Relato de Caso
Avulsão da artéria radial ‐ uma rara complicação do acesso radial
Radial artery avulsion ‐ a rare complication of radial access
Gilberto Guilherme Ajjar Marchiori
, George César Ximenes Meireles, Sérgio Kreimer, Micheli Zanoti Galon, Carlos Vinicius Abreu do Espírito Santo
Autor para correspondencia
ggam3111@gmail.com
Autor para correspondência: Avenida Rebouças, 1.278, apto. 1.705, CEP: 054502‐000, Cerqueira César, SP, Brasil.
Autor para correspondência: Avenida Rebouças, 1.278, apto. 1.705, CEP: 054502‐000, Cerqueira César, SP, Brasil.
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
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Na ocasião da internação, foi realizada coronariografia, que evidenciou oclusão da artéria coronária direita (ACD) e lesões obstrutivas na artéria descendente anterior (ADA) e no ramo marginal, com circulação colateral grau 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da ADA para ACD. Foi feita tentativa de angioplastia da ACD, sem sucesso, por impossibilidade de cruzamento da lesão com o fio‐guia. A paciente foi avaliada pela equipe de cardiologia, que indicou revascularização cirúrgica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ela recebeu alta hospitalar com recomendação de retorno após 60 dias para reavaliação e agendamento da cirurgia, mas ela não retornou para dar continuidade ao tratamento. Em novembro de 2014, devido à dor precordial aos médios esforços, retornou no ambulatório de cirurgia cardíaca, sendo solicitada nova coronariografia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento foi realizado pela técnica radial, após teste de Allen normal, utilizando introdutor 6 F Glidesheath e fio‐guia 0,021”/45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ponta reta, que acompanha o introdutor (Terumo Medical<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Tóquio, Japão). Foi administrada heparina na dose de 5.000UI pelo introdutor. Na passagem do conjunto cateter Judkins JL 3,5 5 F e fio‐guia hidrofílico 0,038” Stiff (Terumo Medical<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Tóquio, Japão) pela artéria radial direita, a paciente referiu dor no braço, e foi percebida dificuldade na progressão do cateter na altura da artéria braquial direita, mas, mesmo assim, ele atingiu a raiz da aorta. Após a retirada do fio‐guia, não se observou refluxo do sangue pelo cateter, sendo então o cateter retirado e realizada sua lavagem com soro fisiológico 0,9%, com a eliminação de tecido de forma tubular e esbranquiçado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). O mesmo cateter foi reintroduzido e foi realizada injeção de contraste na artéria radial, a qual mostrava‐se de fino calibre, com origem na artéria axilar direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Neste momento, foram administrados 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de papaverina diluída em 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de soro fisiológico 0,9% intra‐arterial, lentamente, durante 2 minutos. Com o auxílio da guia hidrofílica, o cateter atingiu a raiz da aorta novamente, e foi realizada coronariografia esquerda em projeção anteroposterior, que mostrou oclusão da ADA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Nesse momento, a paciente passou a referir forte dor precordial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ela foi medicada com heparina endovenosa (EV), complementada para atingir 100 UI/kg e 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de clopidogrel via oral, e o cateter diagnóstico foi trocado por cateter‐guia EBU 3,5 6 F (Medtronic, Mineapolis, EUA) pela artéria radial direita. Foi posicionada a guia Whisper Extra Support 0,014” (Abbott Vascular, Santa Clara, EUA) no leito distal da ADA e, em seguida, realizada aspiração manual com o cateter Thrombuster II (Kaneca Medix Corporation, Tóquio, Japão), sendo retirado pequeno fragmento com aspecto semelhante ao retirado do cateter diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>B). A coronariografia de controle pós‐aspiração mostrou ADA com fluxo <span class="elsevierStyleItalic">Thrombolysis In Myocardial Infarction</span> (TIMI) III e lesão segmentar de 80% no terço proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C), similar ao cateterismo realizado em 2012. Foi realizada pré‐dilatação com balão Pantera 2,5 x 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Biotronik Corporation, Berlim, Alemanha) a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atm, seguido de implante de stent Promus Element 3,0 × 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Boston Scientific Inc. Natick, EUA) a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atm. A coronariografia de controle pós‐implante mostrou stent bem expandido, sem dissecções e com fluxo TIMI III (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). A arteriografia radial direita após o procedimento mostrou artéria radial pérvia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a internação, a paciente evoluiu assintomática, sem alterações eletrocardiográficas, com pico de troponina de 0,87 ng/mL e isoenzima MB da creatina quinase (CKMB) massa de 3 ng/mL, recebendo alta hospitalar em uso de antiagregação plaquetária dupla. Na reavaliação clínica 2 meses após a alta, a paciente permanecia assintomática, e o pulso radial direito estava presente, apenas discretamente diminuído em relação ao pulso radial esquerdo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso se diferencia dos relatos de avulsão endotelial da artéria radial descritos na literatura médica pela ocorrência concomitante de embolização de fragmento endotelial para a artéria coronária, ocasionando sua oclusão, a qual foi resolvida empregando‐se o cateter de aspiração.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As complicações do acesso radial para coronariografia e angioplastia coronária mais comuns são espasmo arterial e oclusão trombótica da artéria radial. Outras complicações mais raras são sangramento no local de acesso, hematomas no antebraço, perfuração da artéria radial ou braquial, pseudoaneurisma, síndrome compartimental e abscesso do local de acesso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avulsão da artéria radial é uma complicação muito rara, e a maioria dos relatos de casos está relacionada ao momento da retirada do introdutor radial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9</span></a> e, menos comumente, ao espasmo com aprisionamento do cateter‐guia. No presente caso, a artéria radial, de fino calibre, apresentava uma variação anatômica, com origem na artéria axilar direita, fato que propiciou a ocorrência do espasmo, culminando com a avulsão de fragmento de tecido pela ponta do cateter.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as variações anatômicas da artéria radial, três delas – bifurcação alta da artéria radial (axilar), curvaturas e tortuosidades – estão associadas ao insucesso da técnica radial. A bifurcação alta é frequente e pode ser dividida em quatro tipos, de acordo com variações do diâmetro da artéria radial e anastomoses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> No terceiro tipo, similar ao observado no presente relato, a artéria radial remanescente ou artéria radial hipoplásica é de fino calibre, com diâmetro muito pequeno até mesmo para o uso de cateteres 4 F. A abordagem por via de acesso alternativa é preferível neste caso extremo, devido à progressão dolorosa do cateter associada ao espasmo e ao aumento do risco de perfuração. Acesso radial contralateral é sempre uma possibilidade a ser considerada neste contexto, pois a vasculatura dos antebraços tende a ser assimétrica. Alternativamente, o acesso femoral pode ser utilizado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A embolia coronariana pode ser decorrente de quadros clínicos, como a endocardite infecciosa, a fibrilação atrial, a fragmentação de trombo mural em átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo e o mixoma atrial ou trombo originado em próteses cardíacas valvares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> A embolia, neste relato de caso, provavelmente ocorreu por nova avulsão de tecido pela ponta do cateter, após lavagem e reintrodução, ou, alternativamente, durante a primeira tentativa de cateterização da coronária esquerda, devido à migração de fragmento de tecido presente dentro do cateter. A tromboaspiração manual, usualmente empregada para aspiração de trombos no IAMCST,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> funcionou adequadamente na aspiração do êmbolo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avulsão da artéria radial provavelmente ocorreu pelo trauma ocasionado pela ponta do cateter em vaso de fino calibre, com espasmo adicional subjacente. Os preditores de espasmo da artéria radial são idade avançada, baixa estatura, artéria radial de fino calibre, sexo feminino, diabetes, falha na primeira tentativa de acesso arterial e dor.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Medidas que previnam e/ou tratem o vasoespasmo são úteis para reduzirem as chances dessa complicação, como a anestesia local apropriada, o uso de introdutores e cateteres hidrofílicos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> a manipulação delicada dos cateteres, o uso de sedação para diminuir a ansiedade e o uso profilático sistemático de drogas espasmolíticas. O <span class="elsevierStyleItalic">cocktail</span> com nitroglicerina e verapamil pode reduzir a incidência de espasmo na artéria radial para < 5%, com cateteres 6 F, e para < 1%, com cateteres 5 F.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O uso de introdutores com dilatadores de pontas extremamente afiladas também colabora para diminuir o trauma na parede do vaso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma limitação do presente relato foi a não realização de estudo anatomopatológico dos fragmentos extraídos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fonte de financiamento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não há.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflitos de interesse</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres844853" "titulo" => "RESUMO" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839787" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres844854" "titulo" => "ABSTRACT" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839786" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fonte de financiamento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-26" "fechaAceptado" => "2015-08-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec839787" "palabras" => array:3 [ 0 => "Angiografia coronária" 1 => "Doença iatrogênica" 2 => "Artéria radial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec839786" "palabras" => array:3 [ 0 => "Optical coherence tomography" 1 => "Coronary angiography" 2 => "Coronary artery disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "RESUMO" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A via radial é amplamente utilizada para a realização de cateterismo cardíaco e angioplastia, com vantagens como a diminuição do risco de sangramento e de complicações vasculares. O presente caso relata uma complicação rara durante o cateterismo cardíaco por via radial: a avulsão de tecido endotelial da artéria radial pelo cateter e sua embolização para a artéria descendente anterior, a qual foi resolvida pela aspiração manual do fragmento embolizado. Tal complicação pode ter relação com as características anatômicas específicas da artéria radial do paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "ABSTRACT" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The radial access is widely used for cardiac catheterization and angioplasty, with advantages such as decreased risk of bleeding and vascular complications. This case reports on a rare complication during cardiac catheterization by radial access: radial artery endothelial tissue avulsion through the catheter and its embolization to the left anterior descending artery, which was resolved by manual aspiration of the embolized fragment. This complication may be related to the specific anatomical characteristics of the patient's radial artery.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">A revisão por pares é de responsabilidade da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 507 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 102871 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">(A)</span> Fragmentos de tecido retirados durante a lavagem do cateter angiográfico. <span class="elsevierStyleBold">(B)</span> Arteriografia radial direita mostrando origem axilar da artéria radial direita.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 927 "Tamanyo" => 115711 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">(A)</span> Coronariografia esquerda mostrando oclusão da artéria descendente anterior no terço médio. <span class="elsevierStyleBold">(B)</span> Fragmento de tecido retirado da artéria descendente anterior pela aspiração manual. <span class="elsevierStyleBold">(C)</span> Coronariografia esquerda mostrando reperfusão da artéria descendente anterior após aspiração. <span class="elsevierStyleBold">(D)</span> Coronariografia esquerda de controle pós‐implante de stent.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 765 "Ancho" => 777 "Tamanyo" => 58224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arteriografia radial direita após término do procedimento, mostrando artéria radial direita pérvia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "1241‐51" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care** and Thrombosis of the European Society of Cardiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology; Working Group on Thrombosis on the European Society of Cardiology" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| 2018 Septiembre | 48 | 4 | 52 |
| 2018 Agosto | 169 | 19 | 188 |
| 2018 Julio | 120 | 12 | 132 |
| 2018 Junio | 162 | 20 | 182 |
| 2018 Mayo | 155 | 13 | 168 |
| 2018 Abril | 215 | 13 | 228 |
| 2018 Marzo | 199 | 15 | 214 |
| 2018 Febrero | 117 | 15 | 132 |
| 2018 Enero | 79 | 9 | 88 |
| 2017 Diciembre | 85 | 16 | 101 |
| 2017 Noviembre | 118 | 29 | 147 |
| 2017 Octubre | 121 | 34 | 155 |
| 2017 Septiembre | 115 | 27 | 142 |
| 2017 Agosto | 113 | 18 | 131 |
| 2017 Julio | 101 | 31 | 132 |
| 2017 Junio | 120 | 59 | 179 |
| 2017 Mayo | 91 | 49 | 140 |
| 2017 Abril | 67 | 48 | 115 |
| 2017 Marzo | 47 | 47 | 94 |
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