Caso clínico
Estomatite sifilítica, relato de um caso
Syphilitic stomatitis, a case report
João Mendes Abreua,
, Joana Espirito Santob, Maria J. Juliãoc, Jorge Ermidaa,d, Francisco Marquesa,d, José Malva Correiaa,d
Autor para correspondencia
a Serviço de Estomatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
c Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
d Departamento de Periodontologia, Medicina Oral e Cirurgia Oral, Área de Medicina Dentária, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Descrita em registos que remontam pelo menos à Idade Média, esta é principalmente enquadrada como uma doença sexualmente transmissível (DST), podendo também apresentar‐se como congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com apenas um único agente responsável, a sífilis resulta da infeção pelo <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum (T. pallidum)</span>, um microrganismo de formato espiralado, cujo tamanho inframicrométrico e movimentos rotacionais/de flexão contribuem tanto para a difícil visualização microscópica direta, como para a sua identificação diagnóstica através de técnicas diferenciadas (p. ex. microscopia de fundo escuro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Já ao nível da epidemiologia e apesar da erradicação ter chegado a ser idealizada, hoje, perante uma prevalência estimada de 36 milhões de casos, este objetivo parece cada vez mais distante, tendo‐se inclusivamente observado, durante a década passada, um aumento em certas populações. Analisando os números do ponto de vista geográfico, verificou‐se que também as nações em desenvolvimento se mantêm como as mais afetadas, responsáveis por 90% dos 11 milhões de novos casos registados por ano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presente década tem, no entanto, trazido algumas novidades animadoras, nomeadamente ao nível do sexo feminino, o qual, nos últimos anos, tem sido o principal responsável pela quebra pontual dos números absolutos de casos relatados, dados estes em sintonia com os relatos no restante mundo ocidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal, apesar da sífilis ser uma doença de declaração obrigatória, acredita‐se que o número real de casos não seja totalmente conhecido, existindo uma grande subestimação, face a um hipotético subdiagnóstico dos estádios latentes e autolimitados. No entanto, baseando‐nos nos dados publicados, referentes ao período de 2001‐2012, pode‐se, contudo, afirmar que foram notificados 1.640 casos, 169 dos quais congénitos. Quanto ao género, 72% observaram‐se no sexo masculino, existindo uma tendência de crescimento que culminou em 2012 com um total pontual de 82%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos fatores de risco, sendo o contágio da variante sexualmente transmissível resultado da invasão tecidular local pelas espiroquetas, o contacto direto com a lesão primária ou secundária é elemento singular mais importante associado à infeção sifilítica primária. Interligadas a este temos ainda diversas condições como são o caso das relações homossexuais desprotegidas, toxicodependência, prostituição, positividade VIH e relações heterossexuais pontuais entre desconhecidos, afetando cada vez mais as faixas etárias mais jovens e mostrando um predomínio pelo sexo masculino e ambientes desfavorecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente à infeção em si, após transporte nos fluídos corporais, as espiroquetas aproveitam descontinuidades epiteliais, induzidas a grande maioria das vezes na sequência das abrasões e microtraumatismos inerentes ao ato sexual, para, oportunamente, invadirem os tecidos mais profundos, revelando uma infetividade na ordem dos 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após o contágio, e depois de um período de incubação médio de 3 semanas (variável de 9‐90 dias), o <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> leva ao desenvolvimento de sífilis primária, caracterizada pelo aparecimento de uma lesão autolimitada no local da inoculação, denominada de «cancro duro». Trata‐se de uma pápula, habitualmente genital, com 1‐2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de maior diâmetro, indolor, a qual, com o tempo, dá origem a uma úlcera, tradicionalmente não exsudativa e com as margens endurecidas. Mais raramente esta lesão poderá afetar o ânus, embora qualquer estrutura do corpo possa ser envolvida, nomeadamente a cavidade oral e suas estruturas, habitualmente na sequência da prática de atos sexuais oro‐genitais. A presença de múltiplas lesões em simultâneo poderá ocorrer em doentes imunodeprimidos. Concomitantemente podem registar‐se adenopatias uni ou bilaterais, geralmente indolores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 30% dos casos não tratados, este microrganismo procurará refúgio ao nível dos gânglios linfáticos, evadindo‐se das defesas do hospedeiro, onde permanecerá durante 4 semanas a 6 meses, até que o mesmo reative desencadeando o aparecimento da infeção sifilítica secundária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Excecionalmente podem ser registadas manifestações inaugurais ou recorrências deste estádio num período que poderá ir até aos 5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este é caracterizado pelo aparecimento de um exantema difuso simétrico maculo/papular, não pruriginoso, com uma predominância pelo tronco e extremidades, associado a linfadenopatia. Com menor prevalência outros dos sinais e sintomas associados são síndrome tipo gripal, alterações gastrointestinais funcionais e morfológicas (diarreia, úlceras), osteoarticulares (sinovite, osteíte e periosteíte), reno‐vasculares (albuminúria, síndrome nefrótica, nefrite e insuficiência renal aguda), neurológicas (neurosífilis) e oftálmicas (uveíte, necrose da retina e nevrite ótica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Caso se esteja perante indivíduos imunocomprometidos pode‐se, ainda, observar o aparecimento de lesões nodulares ulcerativas, também designadas de lues maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com uma janela temporal cujo intervalo poderá estender‐se até 40 anos após a infeção primária, a evolução para o estádio terciário marcará presença em até 40% dos indivíduos não submetidos a qualquer terapêutica. Este caracteriza‐se essencialmente pela afetação neurológica, com uma apresentação variável, capaz de mimetizar demência ou de originar paresias e/ou <span class="elsevierStyleItalic">tabes dorsalis;</span> cardíaca, maioritariamente caracterizada por uma inflamação dos vasos e, em certos casos, disfunção valvular cardíaca e aneurismas; pela aparição de formações granulomatosas, nodulares, também denominadas de sífilis gomatosa, que podem afetar qualquer órgão, apesar de demonstrarem uma predileção pela pele e tecido ósseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focando‐nos apenas na cavidade oral, esta poderá estar envolvida em qualquer uma das etapas da doença, seja sobre a forma de úlcera solitária no estádio primário ou de máculas e úlceras sifilíticas no estádio secundário, ambas suscetíveis de ocorrerem na língua, lábios, mucosa oral, palato e faringe. Já no estádio terciário o aparecimento de sífilis gomatosa surge sobretudo ao nível do palato, podendo a mesma originar comunicações oro‐nasais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante os períodos assintomáticos descritos, a doença assume a sua forma latente, a qual, por motivos de prognóstico e tratamento, deverá ser classificada como precoce, tardia ou de duração desconhecida, consoante o período decorrido.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Passando à terapêutica, de acordo com as normas internacionais estabelecidas para o tratamento da sífilis em adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,13,14</span></a>, está preconizada a utilização de um derivado da penicilina, preferencialmente benzatínica. Esta deverá ser administrada numa única dosagem de 2,4 milhões de unidades injetáveis (m.u.i), consoante se encontre perante uma situação com enquadramento primário, secundário ou precoce, ou através de 3 tomas, intercaladas semanalmente, deste mesmo fármaco, se a situação se reportar a uma ocorrência de duração desconhecida, terciária ou tardia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso seja reportada uma alergia à penicilina, deve‐se optar pela utilização de alternativas como a doxiciclina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id, 2 semanas), tetraciclina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id, 2 semanas) ou azitromicina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, dose única).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A administração deste fármaco deverá ser feita por via intramuscular, uma vez que a sua utilização endovenosa tem uma maior associação a complicações e riscos para o doente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos parceiros sexuais, devem ser tratados todos aqueles que apresentem pelo menos um contacto de risco nos 90 dias precedentes ao diagnóstico do vetor, assim como aqueles cujo seguimento se revele incerto.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao seguimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,13,14</span></a>, os pacientes devem ser reavaliados física e serologicamente aos 6 e 12 meses após o término do respetivo tratamento, sendo uma diminuição da titulação de ordem 4 indicativa de uma resposta apropriada. Existem, no entanto, 15% dos indivíduos tratados que não conseguem esta mesma redução, estando preconizado nestas situações a administração de um novo ciclo de 3 semanas de penicilina e o rastreio do VIH.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho reporta um caso de sífilis secundária num jovem adulto do sexo masculino, que recorreu ao serviço de urgência por «múltiplas lesões aftosas».</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o interrogatório médico, o doente descreveu a sua condição como «indolor, mas incómoda», com 4 semanas de evolução.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes e fatores de risco, o doente negou quaisquer ocorrências relevantes, nomeadamente a existência passada de contactos sexuais de risco, assim como história de lesão oro‐genital.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame objetivo completo confirmou o motivo da vinda à urgência, permitindo também a classificação das lesões como um misto de máculas e ulcerações superficiais, não exsudativas, dispersas pelo palato, língua e vestíbulo, a maior das quais com cerca de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–4</a>). O mesmo revelou, ainda, a presença de nódulos inguinais pequenos, superficiais, mobilizáveis, moles e indolores.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consequentemente, existiu a necessidade de elaborar um diagnóstico diferencial extenso, com base na inclusão de patologias capazes de induzir a formação oral de lesões vermelhas e/ou ulcerativas, assim como adenopatias concomitantes. Foram, assim, consideradas como possíveis causas: lesões reacionais; infeções bacterianas (p. ex. sífilis, gonorreia, tuberculose); infeções fúngicas (p. ex. histoplasmose); infeções virusais (p. ex. herpes); doenças autoimunes ou de componente imunológico (p. ex. Crohn, eritema multiforme, granulomatoses, medicamentos); e neoplasias (p. ex. carcinoma de células escamosas).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como exames complementares de primeira linha foram pedidos hemograma, bioquímica, serologias, autoanticorpos e marcadores tumorais. Posteriormente, optou‐se também pela realização de uma ecografia dos tecidos moles e de biópsia representativa das diferentes localizações das lesões.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após obtenção dos resultados verificou‐se um <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Plasma Reagin</span> (RPR) reativo (1:64) e <span class="elsevierStyleItalic">Fluorescent Treponemal Antibody – Absorption</span> (FTA‐ABS) positivo, com uma linfocitose ligeira de 3,3 (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L), assim como a confirmação imagiológica das adenopatias inguinais.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente à avaliação histológica, esta demonstrou um denso infiltrado inflamatório, de predomínio mononuclear, com uma grande quantidade de plasmócitos, que focalmente infiltram o endotélio de vasos sanguíneos, compatível com infeção sifilítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocado o diagnóstico, cujo enquadramento temporal desconhecido levou a definição do caso como sífilis secundária de duração indeterminada, e de acordo com as normas de orientação clínica em vigor num paciente adulto e sem alergias relatadas à penicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,13,14</span></a>, foi instituído o tratamento com uma administração semanal de penicilina benzatínica (Lentocilin® – Laboratórios Atral, Castanheira do Ribatejo, Portugal), na dose de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m.u.i., durante 3 semanas, resultando na resolução completa das lesões ao final de 8 dias.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O seguimento aos 6 e 12 meses revelou diminuição da titulação de ordem 4, indicativa de uma resposta apropriada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão e conclusões</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar dos exames complementares de diagnóstico não suscitarem dúvidas, facilmente se conclui que existiram falhas na condução deste caso, nomeadamente ao nível da autenticidade da informação inicialmente prestada pelo doente. Esta foi deliberadamente errônea, omitindo a existência de relações sexuais oro‐genitais e vaginais, sem o uso de preservativo e com múltiplas parceiras, assim como o seguinte aparecimento de lesão peniana 2 meses antes, a qual resolveu espontaneamente pouco tempo depois.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naturalmente, perante a ocultação destes elementos, houve a necessidade de elaborar um diagnóstico diferencial de uma complexidade desnecessária, levando ao consumo dispensável de recursos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto à terapêutica, perante um diagnóstico de sífilis secundária de duração indeterminada, corroborado pelo exame objetivo e meios complementares de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,15</span></a>, a mesma não levantou dúvidas optando‐se pela implementação dos protocolos internacionais em vigor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,13,14</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, pode‐se assim afirmar que taxas de mortalidade passadas, cuja variabilidade oscilava de 8 a 40%, hoje não são mais aceitáveis. No entanto, tal como o caso relatado vem confirmar, muito ainda poderá ser feito ao nível da prevenção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espera‐se, também, que este artigo sirva de alerta para a grande variabilidade de apresentações levadas a cabo pela sífilis, assim como para a importância do estabelecimento de uma relação médico‐doente clara e transparente. Só deste modo poder‐se‐á chegar a um diagnóstico correto, evitando gastos desnecessários.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres378920" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357759" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres378919" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec357758" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão e conclusões" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-10" "fechaAceptado" => "2014-07-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec357759" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sífilis" 1 => "Sífilis secundária" 2 => "Estomatite" 3 => "Úlcera oral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec357758" "palabras" => array:4 [ 0 => "Syphilis" 1 => "Secondary syphilis" 2 => "Stomatitis" 3 => "Oral ulcer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A sífilis é uma doença de etiologia infeciosa, usualmente transmitida por via sexual, causada pelo <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. Classificada em diferentes estágios de acordo com o tempo decorrido e a sintomatologia apresentada, a sífilis pode ser referida como primária, secundária, terciária ou latente. Este trabalho relata um caso de sífilis secundária num adulto jovem do sexo masculino, observado no serviço de urgência e cujo exame oral revelou um quadro de estomatite difusa, dispersa no palato, língua e vestíbulo. As lesões foram caracterizadas como superficiais, indolores não exsudativas e o diagnóstico foi colocado após avaliação clínica e, posteriormente, confirmado pela positividade serológica e compatibilidade histológica. 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This work reports a clinical case of secondary syphilis in a young male adult, seen in the er and whose oral examination revealed diffused stomatitis, scattered on the palate, tongue and oral mucosa. the lesions were superficial, painless and non‐exudative and the diagnosis was placed after clinical evaluation, and subsequently confirmed by positive serological and histological compatibility. the chosen treatment was Penicillin G Benzatinic, according to the international guidelines, resulting in the complete resolution of the manifestations and analytical regression.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 105554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas sifilíticas e ulcerações superficiais (língua.).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 145368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas sifilíticas e ulcerações superficiais (palato e língua).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 92213 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas sifilíticas e ulcerações superficiais (palato e língua).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 106286 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas sifilíticas e ulcerações superficiais (mucosa oral direita).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 224684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>nfiltrado inflamatório com elevada densidade de plasmócitos (setas), (hematoxilina & eosina, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brief history of syphilis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 169 | 7 | 176 |
| 2024 Septiembre | 278 | 8 | 286 |
| 2024 Agosto | 198 | 3 | 201 |
| 2024 Julio | 144 | 7 | 151 |
| 2024 Junio | 120 | 16 | 136 |
| 2024 Mayo | 134 | 6 | 140 |
| 2024 Abril | 102 | 7 | 109 |
| 2024 Marzo | 112 | 7 | 119 |
| 2024 Febrero | 157 | 6 | 163 |
| 2024 Enero | 213 | 12 | 225 |
| 2023 Diciembre | 198 | 16 | 214 |
| 2023 Noviembre | 259 | 21 | 280 |
| 2023 Octubre | 245 | 15 | 260 |
| 2023 Septiembre | 147 | 2 | 149 |
| 2023 Agosto | 150 | 10 | 160 |
| 2023 Julio | 102 | 4 | 106 |
| 2023 Junio | 184 | 5 | 189 |
| 2023 Mayo | 231 | 11 | 242 |
| 2023 Abril | 234 | 11 | 245 |
| 2023 Marzo | 197 | 8 | 205 |
| 2023 Febrero | 172 | 7 | 179 |
| 2023 Enero | 181 | 6 | 187 |
| 2022 Diciembre | 142 | 10 | 152 |
| 2022 Noviembre | 153 | 10 | 163 |
| 2022 Octubre | 174 | 9 | 183 |
| 2022 Septiembre | 161 | 25 | 186 |
| 2022 Agosto | 158 | 13 | 171 |
| 2022 Julio | 207 | 9 | 216 |
| 2022 Junio | 145 | 8 | 153 |
| 2022 Mayo | 132 | 9 | 141 |
| 2022 Abril | 163 | 10 | 173 |
| 2022 Marzo | 168 | 12 | 180 |
| 2022 Febrero | 148 | 4 | 152 |
| 2022 Enero | 215 | 7 | 222 |
| 2021 Diciembre | 190 | 3 | 193 |
| 2021 Noviembre | 178 | 7 | 185 |
| 2021 Octubre | 217 | 11 | 228 |
| 2021 Septiembre | 187 | 8 | 195 |
| 2021 Agosto | 154 | 6 | 160 |
| 2021 Julio | 138 | 8 | 146 |
| 2021 Junio | 119 | 6 | 125 |
| 2021 Mayo | 171 | 6 | 177 |
| 2021 Abril | 398 | 17 | 415 |
| 2021 Marzo | 170 | 17 | 187 |
| 2021 Febrero | 122 | 37 | 159 |
| 2021 Enero | 118 | 25 | 143 |
| 2020 Diciembre | 149 | 22 | 171 |
| 2020 Noviembre | 195 | 44 | 239 |
| 2020 Octubre | 112 | 30 | 142 |
| 2020 Septiembre | 130 | 26 | 156 |
| 2020 Agosto | 137 | 7 | 144 |
| 2020 Julio | 118 | 6 | 124 |
| 2020 Junio | 90 | 9 | 99 |
| 2020 Mayo | 100 | 4 | 104 |
| 2020 Abril | 82 | 3 | 85 |
| 2020 Marzo | 67 | 4 | 71 |
| 2020 Febrero | 100 | 6 | 106 |
| 2020 Enero | 85 | 4 | 89 |
| 2019 Diciembre | 49 | 8 | 57 |
| 2019 Noviembre | 54 | 1 | 55 |
| 2019 Octubre | 51 | 0 | 51 |
| 2019 Septiembre | 63 | 5 | 68 |
| 2019 Agosto | 78 | 2 | 80 |
| 2019 Julio | 93 | 5 | 98 |
| 2019 Junio | 88 | 12 | 100 |
| 2019 Mayo | 168 | 5 | 173 |
| 2019 Abril | 253 | 8 | 261 |
| 2019 Marzo | 277 | 7 | 284 |
| 2019 Febrero | 241 | 4 | 245 |
| 2019 Enero | 221 | 2 | 223 |
| 2018 Diciembre | 240 | 4 | 244 |
| 2018 Noviembre | 211 | 3 | 214 |
| 2018 Octubre | 183 | 9 | 192 |
| 2018 Septiembre | 182 | 3 | 185 |
| 2018 Agosto | 449 | 7 | 456 |
| 2018 Julio | 399 | 8 | 407 |
| 2018 Junio | 252 | 6 | 258 |
| 2018 Mayo | 329 | 15 | 344 |
| 2018 Abril | 265 | 9 | 274 |
| 2018 Marzo | 223 | 10 | 233 |
| 2018 Febrero | 206 | 5 | 211 |
| 2018 Enero | 178 | 10 | 188 |
| 2017 Diciembre | 221 | 4 | 225 |
| 2017 Noviembre | 239 | 7 | 246 |
| 2017 Octubre | 223 | 14 | 237 |
| 2017 Septiembre | 335 | 7 | 342 |
| 2017 Agosto | 342 | 12 | 354 |
| 2017 Julio | 218 | 16 | 234 |
| 2017 Junio | 243 | 14 | 257 |
| 2017 Mayo | 232 | 11 | 243 |
| 2017 Abril | 142 | 8 | 150 |
| 2017 Marzo | 253 | 8 | 261 |
| 2017 Febrero | 212 | 4 | 216 |
| 2017 Enero | 162 | 6 | 168 |
| 2016 Diciembre | 116 | 7 | 123 |
| 2016 Noviembre | 181 | 4 | 185 |
| 2016 Octubre | 212 | 7 | 219 |
| 2016 Septiembre | 255 | 16 | 271 |
| 2016 Agosto | 112 | 3 | 115 |
| 2016 Julio | 27 | 9 | 36 |
| 2016 Abril | 122 | 3 | 125 |
| 2016 Marzo | 169 | 21 | 190 |
| 2016 Febrero | 167 | 31 | 198 |
| 2016 Enero | 129 | 17 | 146 |
| 2015 Diciembre | 174 | 16 | 190 |
| 2015 Noviembre | 142 | 17 | 159 |
| 2015 Octubre | 147 | 21 | 168 |
| 2015 Septiembre | 131 | 18 | 149 |
| 2015 Agosto | 135 | 21 | 156 |
| 2015 Julio | 176 | 10 | 186 |
| 2015 Junio | 123 | 5 | 128 |
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| 2015 Abril | 103 | 18 | 121 |
| 2015 Marzo | 92 | 24 | 116 |
| 2015 Febrero | 92 | 20 | 112 |
| 2015 Enero | 69 | 23 | 92 |
| 2014 Diciembre | 98 | 17 | 115 |
| 2014 Noviembre | 86 | 48 | 134 |
| 2014 Octubre | 3 | 2 | 5 |
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