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Como começar a terapia antirretroviral em 2016: revisão das principais diretrizes
Lauro F.S. Pinto Netoa
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No entanto&#44; diversas evid&#234;ncias s&#243;lidas&#44; publicadas desde a &#250;ltima vers&#227;o das diretrizes&#44; em 2013&#44; refor&#231;aram o tratamento imediato&#46; Os ensaios cl&#237;nicos randomizados detalhados nos estudos START&#44; TEMPRANO e HPTN52 comprovando que o tratamento precoce leva a menores taxas de morbidade e mortalidade para os pacientes e menor transmiss&#227;o do v&#237;rus&#44; com potencial impacto no controle mundial da epidemia&#44; constituem o arcabou&#231;o te&#243;rico racional que deu sustenta&#231;&#227;o &#224;s novas diretrizes da OMS&#46; <span class="elsevierStyleSup">1</span><p class="elsevierStylePara"> Em rela&#231;&#227;o a que drogas utilizar&#44; a OMS mant&#233;m como op&#231;&#227;o preferencial a combina&#231;&#227;o de tenofovir &#40;TDF&#41; &#43; lamivudina &#40;3TC&#41; ou emtricitabina &#40;FTC&#41; &#43; efavirenz &#40;EFV&#41; em dose padr&#227;o de 600 mg&#44; com in&#237;cio em adultos e adolescentes virgens de tratamento&#46; Essa op&#231;&#227;o &#233; justificada com base em efic&#225;cia&#44; tolerabilidade&#44; conveni&#234;ncia&#44; disponibilidade em combina&#231;&#245;es fixas&#44; compatibilidade com tratamento de comorbidades &#40;como tuberculose&#41; e potencial de uso em v&#225;rias e diferentes popula&#231;&#245;es<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;tabela 1&#41;&#46; A OMS justifica a limita&#231;&#227;o de apenas uma op&#231;&#227;o preferencial com o objetivo de simplificar o tratamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 1 Diretrizes da Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de 2015&#47;2016&#46; " src="269v02n02-90452511fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Significativa novidade na diretriz da OMS &#233; a inclus&#227;o do dolutegravir e do EFV como op&#231;&#245;es alternativas para in&#237;cio de tratamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Uma significativa novidade na dire-triz da OMS &#233; a inclus&#227;o do dolutegravir &#40;DTG&#41; e do EFV em dose de 400 mg&#44; mais baixa que a usual &#40;600 mg&#41;&#44; como op&#231;&#245;es alternativas para in&#237;cio de tratamento&#46; O DTG &#233; justificado por sua efic&#225;cia virol&#243;gica&#44; com grande barreira gen&#233;tica&#44; poucas intera&#231;&#245;es e baixas taxas de interrup&#231;&#227;o de tratamento&#46; O EFV de 400 mg tem efic&#225;cia comparada &#224; dose maior &#40;600 mg&#41; desta droga&#44; com menor toxicidade e potencial de reduzir custos e mesmo o tamanho da p&#237;lula&#46; A OMS argumenta em seu site que essas duas drogas n&#227;o s&#227;o classificadas&#44; no momento&#44; como op&#231;&#245;es preferenciais em raz&#227;o do uso ainda limitado fora de ensaios cl&#237;nicos&#44; e ainda por d&#250;vidas em efic&#225;cia e seguran&#231;a em pacientes gestantes e naqueles com coinfec&#231;&#227;o HIV-tuberculose&#46; A zidovudina &#40;AZT&#41; e a nevirapina &#40;NVP&#41; s&#227;o mantidas como op&#231;&#245;es alternativas &#40;tabela 1&#41;&#44; com a justificativa de que as novas alternativas j&#225; descritas ainda demandam algum tempo para sua disponibilidade mais ampla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O Department for Health and Human Services &#40;DHHS&#44; Departamento de Sa&#250;de e Servi&#231;os Humanos&#41; dos EUA atualizou suas diretrizes para uso de antirretrovirais em adultos e adolescentes&#44; em janeiro de 2016&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Desde 2012&#44; o DHHS recomendava iniciar tratamento em todos os indiv&#237;duos infectados pelo HIV&#44; independente da contagem de c&#233;lulas CD4&#46; A novidade &#233; a express&#227;o de grau de evid&#234;ncia mais s&#243;lida &#8211; A1 &#8211; para in&#237;cio em todos os extratos de CD4&#46; A marca mais significativa de como come&#231;ar a terapia na nova diretriz americana &#233; o predom&#237;nio dos inibidores de integrase &#40;INI&#41; entre os esquemas escolhidos para in&#237;cio de tratamento em pacientes virgens de terapia&#46; Entre os seis esquemas recomendados para primeira linha&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cinco s&#227;o com INI</span>&#59; apenas um com inibidor de protease refor&#231;ado com ritonavir &#40;IP&#47;r&#41;&#44; e nenhum com inibidor da transcriptase reversa do HIV-1 an&#225;lago de n&#227;o nucleos&#237;dio &#40;ITRNN&#41; &#40;tabela 2&#41;&#46; A prefer&#234;ncia pelos INI&#44; que parece ser uma tend&#234;ncia que vem se firmando nos pa&#237;ses desenvolvidos&#44; deve-se&#44; segundo o painel&#44; &#224; sua elevada efic&#225;cia&#44; aos poucos efeitos colaterais e &#224; redu&#231;&#227;o das intera&#231;&#245;es com drogas associadas ao citocromo CYP 3A4&#46; O DHHS sugere que esquemas com DTG&#44; raltegravir &#40;RAL&#41; ou elvitegravir &#40;EVG&#41; sejam usados na maioria dos pacientes&#44; com exce&#231;&#227;o daqueles com ader&#234;ncia incerta ou quando o tratamento precisa come&#231;ar antes da disponibilidade de resultados de testes de resist&#234;ncia &#8211; situa&#231;&#245;es em que a maior barreira gen&#233;tica dos IP com<span class="elsevierStyleItalic"> booster</span>&#44; representado no consenso pelo darunavir&#47;r &#40;DRV&#47;r&#41;&#44; os tornam a melhor op&#231;&#227;o de escolha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 2 Esquemas recomendados para 1a linha &#40;DHHS-2016&#41;&#46;3" src="269v02n02-90452511fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> O DTG est&#225; em duas op&#231;&#245;es de in&#237;cio&#44; com TDF &#43; FTC ou com abacavir &#40;ABC&#41; &#43; 3TC&#46; O painel sustenta essas op&#231;&#245;es com base em tr&#234;s ensaios cl&#237;nicos principais&#44; nos quais o DTG foi superior ao EFV &#40;SPRING&#41;&#44; superior ao DRV&#47;r &#40;FLAMINGO&#41;&#44; e n&#227;o inferior ao RAL &#40;SPRING 2&#41;&#46; Entre as poucas intera&#231;&#245;es&#44; devem ser lembrados o aumento do n&#237;vel s&#233;rico de metformina &#40;2 &#215; em m&#233;dia&#41;&#44; a necessidade de ajuste de dose com rifampicina &#40;DTG 50 mg 2 &#215; dia&#41; e o cuidado de n&#227;o o usar pr&#243;ximo de anti&#225;cidos contendo c&#225;lcio&#47;magn&#233;sio ou laxantes &#40;recomendado 2 horas antes ou 6 horas depois&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O EVG tamb&#233;m est&#225; dispon&#237;vel em duas op&#231;&#245;es&#46; A primeira &#233; a associa&#231;&#227;o com TDF &#43; FTC e cobicistat &#40;COBI&#41;&#44; em p&#237;lula &#250;nica&#46; O COBI &#233; um potente inibidor do citocromo CYP3A&#44; sem atividade anti-HIV&#44; que funciona como potenciador do INI&#44; permitindo seu uso em dose &#250;nica&#46; Essa associa&#231;&#227;o n&#227;o &#233; recomendada em pacientes com <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina &#60; 70 mL&#47;min&#46; A segunda op&#231;&#227;o&#44; muito recentemente aprovada pela Food and Drug Administration&#44; &#233; a nova combina&#231;&#227;o em p&#237;lula &#250;nica de tenofovir alafenamida &#40;TAF&#41; com FTC e EVG&#47;COBI&#46; O TAF &#233; uma pr&#243;-droga do TDF&#44; dispon&#237;vel em dosagem de 10 mg&#44; nessa combina&#231;&#227;o &#40;com INI&#41;&#46; Enquanto o TDF disoproxil cl&#225;ssico &#233; convertido a TDF no plasma e depois a TDF difosfato nas c&#233;lulas linfoides&#44; o TAF permanece na forma de pr&#243;-droga at&#233; entrar nas c&#233;lulas linfoides&#46; O TAF teria&#44; assim&#44; efic&#225;cia semelhante ao TDF&#44; com menor toxicidade renal e &#243;ssea&#46; Essa nova associa&#231;&#227;o pode ser usada em pacientes com <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina &#8805; 30 mL&#47;min&#46; Existem planos de combina&#231;&#245;es em dose fixa de TAF na dose de 25 mg em associa&#231;&#227;o com IP e ITRNN&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O RAL segue dispon&#237;vel com TDF e FTC&#46; Essa &#233; a &#250;nica op&#231;&#227;o do painel para primeira linha com esse INI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Com rela&#231;&#227;o &#224;s duplas de nucleos&#237;dios&#44; TDF&#47;FTC ainda &#233; o mais indicado&#46; ABC deve ser usado apenas em pacientes com HLAB&#42;5701&#40;-&#41; e pode&#44; quando associado ao DTG&#44; ser usado com seguran&#231;a at&#233; em pacientes com carga viral pr&#233;-tratamento &#62; 100&#46;000 c&#243;pias&#47;mL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nas diretrizes americanas&#44; o EFV passou a ser considerado uma op&#231;&#227;o alternativa&#44; e n&#227;o mais preferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nas diretrizes americanas&#44; o EFV passou a ser considerado uma op&#231;&#227;o alternativa&#44; e n&#227;o mais preferencial&#44; pela primeira vez em muitos anos&#44; em raz&#227;o de preocupa&#231;&#245;es com toler&#226;ncia a longo prazo&#44; com maior descontinua&#231;&#227;o de tratamentos por causa de toxicidade do sistema nervoso central e poss&#237;vel associa&#231;&#227;o com suic&#237;dios&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> O atazanavir&#47;r &#40;ATV&#47;r&#41; tamb&#233;m foi movido de op&#231;&#227;o preferencial para alternativa&#44; em raz&#227;o de maior interrup&#231;&#227;o por toxicidade em grande ensaio cl&#237;nico&#44; quando comparado com DRV&#47;r ou RAL&#46;<span class="elsevierStyleSup">5 </span></p><p class="elsevierStylePara"> Em outubro de 2015&#44; a European AIDS Clinical Society &#40;EACS&#41; atualizou suas diretrizes de tratamento&#44; j&#225; na oitava vers&#227;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> O tratamento tamb&#233;m &#233; indicado para todos os pacientes&#44; com a ressalva de poss&#237;vel exce&#231;&#227;o para os <span class="elsevierStyleItalic">controladores de elite</span> com n&#237;veis altos e est&#225;veis de c&#233;lulas TD4&#46; O teste de resist&#234;ncia genot&#237;pica &#233; sempre recomendado antes do in&#237;cio do tratamento&#44; da mesma maneira que nas diretrizes do DHHS&#46; Caso os testes de resist&#234;ncia n&#227;o estejam dispon&#237;veis antes do tratamento&#44; tamb&#233;m &#233; recomendado incluir um IP refor&#231;ado no esquema a ser usado&#46; H&#225; quatro esquemas de primeira linha recomendados tendo como base o uso de INI &#40;DTG&#44; EVG e RAL&#41;&#44; um tendo ITRNN &#40;rilpivirina &#8211; RPV&#41; e um com IP refor&#231;ado &#40;DRV&#47;r&#41;&#46; Todos usam TDF&#47;FTC como esqueleto base&#44; exceto por uma associa&#231;&#227;o ABC-3TC com DTG &#40;tabela 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 3 Esquemas recomendados para 1a linha &#40;EACS-2015&#41;&#46;6" src="269v02n02-90452511fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A diretriz do IAS-USA<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;painel americano da Sociedade Antiviral Internacional&#41; &#233; de meados de 2014&#44; ainda n&#227;o atualizada recentemente&#46; Esse painel elenca 10 regimes para tratamento inicial &#8211; quatro com INI&#44; tr&#234;s com IP refor&#231;ado e tr&#234;s com ITRNN &#40;tabela 4&#41;&#46; O tratamento j&#225; era indicado para todos os pacientes infectados&#44; independente dos n&#237;veis de CD4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 4 Tratamento inicial – IAS&#47;USA 2014&#46;" src="269v02n02-90452511fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A associa&#231;&#227;o brit&#226;nica de HIV atualizou suas diretrizes de tratamento de adultos em 2015&#46; O esqueleto de tratamento com ITRN ainda &#233; TDF-FTC&#44; com ABC-3TC como alternativa&#46; Como terceiro agente na associa&#231;&#227;o&#44; s&#227;o sugeridos dois IP &#40;ATV&#47;r e DRV&#47;r&#41;&#44; tr&#234;s INI &#40;DTG&#44; EVG e RAL&#41; e um ITRNN &#40;RPV&#41;&#46; O EFV tamb&#233;m deixou de ser uma droga preferencial para os brit&#226;nicos&#44; e foi movido para a categoria de drogas alternativas no tratamento&#46; A diretriz inglesa sustenta como base dessa decis&#227;o&#44; tamb&#233;m&#44; a maior frequ&#234;ncia de interrup&#231;&#227;o de tratamento com EFV e o maior risco de suic&#237;dios com meta-an&#225;lise de estudos Aids Clinical Trials Group &#40;ACTG&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"> O documento de consenso do GeSIDA &#40;Espanha&#41; foi atualizado em janeiro de 2016 e cont&#233;m somente INI como op&#231;&#245;es preferenciais de tratamento de HIV em primeira linha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O documento de consenso do GeSIDA &#40;Espanha&#41; foi atualizado em janeiro de 2016 e cont&#233;m somente INI como op&#231;&#245;es preferenciais de tratamento de HIV em primeira linha &#40;virgens de terapia&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> A diretriz espanhola j&#225; contempla o TAF em uma das op&#231;&#245;es de primeira linha em coformula&#231;&#227;o com FTC&#44; EVG e COBI &#40;tabela 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 5 Consenso GeSIDA – primeira linha&#46;" src="269v02n02-90452511fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> O Protocolo Cl&#237;nico e as Diretrizes Terap&#234;uticas para manejo da infec&#231;&#227;o pelo HIV em adultos do Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil &#233; de 2013&#44; e n&#227;o foi atualizado recentemente&#46; Desde ent&#227;o&#44; a diretriz brasileira j&#225; recomendava tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV e AIDS&#44; independente de contagem de c&#233;lulas CD4&#44; antes mesmo dos resultados dos estudos SMART e TEMPRANO&#44; mas j&#225; com as not&#237;cias de impacto na transmiss&#227;o e no controle da epidemia &#40;HPTN52&#41;&#46; O protocolo recomenda enfaticamente a op&#231;&#227;o por um &#250;nico esquema preferencial&#44; o TDF-3TC-EFV em p&#237;lula &#250;nica&#44; com dose fixa combinada&#46; Em casos de contraindica&#231;&#227;o ao TDF&#44; devem ser usados&#44; em ordem de prefer&#234;ncia&#44; AZT ou ABC ou didanosina&#46; Em caso de contraindica&#231;&#227;o ou intoler&#226;ncia ao EFV&#44; a primeira op&#231;&#227;o indicada &#233; a NVP&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> O consenso comenta o risco maior de toxicidade hep&#225;tica com a NVP em estudos na Tail&#226;ndia&#44; em especial em mulheres com linf&#243;citos TCD4 &#8805; 200 c&#233;lulas&#47;mL e em homens com CD4 &#8805; 400 c&#233;lulas&#47;mL&#46; Considerando o tratamento precoce corretamente defendido pelo pr&#243;prio protocolo&#44; esse risco potencial &#233; um enorme obst&#225;culo ao uso da NVP nessa escala sugerida&#46; Em situa&#231;&#245;es em que esteja impossibilitado o uso de EFV ou NVP&#44; o consenso determina como segunda linha de tratamento de pacientes virgens de terapia o uso de IP&#44; com prefer&#234;ncia pelo lopinavir&#47;r &#40;LPV&#47;r&#41;&#44; &#8220;em raz&#227;o da coformula&#231;&#227;o&#44; experi&#234;ncia de uso&#44; maior n&#250;mero de estudos cl&#237;nicos&#44; pot&#234;ncia e durabilidade&#44; menor custo e facilidades log&#237;sticas&#8221;&#46; As alternativas ao uso de LPV&#47;r s&#227;o&#44; tamb&#233;m pela ordem&#44; ATV&#47;r e fosamprenavir&#47;r &#40;FPV&#47;r&#41; &#40;tabela 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 6 Esquemas de primeira linha – Minist&#233;rio da Sa&#250;de&#44; Brasil&#46;9" src="269v02n02-90452511fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> O Brasil &#233; pioneiro na distribui&#231;&#227;o de drogas antivirais &#224; popula&#231;&#227;o vivendo com HIV-AIDS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O Brasil &#233; pioneiro na distribui&#231;&#227;o de drogas antivirais &#224; popula&#231;&#227;o vivendo com HIV-AIDS&#46; O programa atendia&#44; em janeiro de 2016&#44; a cerca de 455&#46;000 pessoas&#46; &#201; evidente que a sustentabilidade do programa &#233; essencial ao controle da epidemia no pa&#237;s&#44; e quaisquer decis&#245;es que afetem esquemas preferenciais t&#234;m que ser analisadas &#224; luz de custos e f&#225;rmaco-economia&#46; No entanto&#44; &#233; imperioso refletir se os atuais esquemas preferenciais permitem ao pa&#237;s cumprir a meta de 90&#47;90&#47;90 &#40;90&#37; dos pacientes diagnosticados&#59; 90&#37; tratados&#59; e 90&#37;&#44; sob controle virol&#243;gico&#41;&#44; definida pela UNAIDS&#44; em termos de ades&#227;o&#44; interrup&#231;&#227;o de tratamento por efeitos colaterais etc&#46; Tamb&#233;m a op&#231;&#227;o &#250;nica por esquemas de ITRNN com menor barreira gen&#233;tica&#44; sem disponibilidade de testes de resist&#234;ncia antes de iniciar o tratamento&#44; &#233; outro ponto que desperta pol&#234;mica&#44; em raz&#227;o de taxas de resist&#234;ncia prim&#225;ria aos INNTR j&#225; registradas em algumas cidades brasileiras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Em uma situa&#231;&#227;o ideal&#44; na qual fosse poss&#237;vel individualizar a terapia de acordo com as caracter&#237;sticas especiais do paciente a ser tratado&#44; o DHHS e EACS sugerem adaptar o esquema de acordo com a tabela 7&#46; Considerando que nas circunst&#226;ncias atuais ainda n&#227;o se disp&#245;e de cura&#44; at&#233; porque n&#227;o h&#225; como eliminar os reservat&#243;rios do v&#237;rus HIV no organismo&#44; &#233; necess&#225;rio estruturar uma terapia antirretroviral por d&#233;cadas de vida&#44; que seja efetiva e possa interferir menos poss&#237;vel na qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV&#47;AIDS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 7 Situa&#231;&#245;es especiais&#46;&#42;" src="269v02n02-90452511fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Concluindo&#44; a tabela 8 compara a posi&#231;&#227;o de alguns dos principais esquemas como preferencial ou alternativos nas diferentes diretrizes<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 8 Comparando as principais diretrizes&#46;" src="269v02n02-90452511fig8.jpg"></img></p>"
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Información del artículo
ISSN: 21775117
Idioma original: Portugués
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2024 Octubre 495 41 536
2024 Septiembre 443 50 493
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2016 Julio 2 22 24
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