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Inicio The Brazilian Journal of Infectious Diseases - Educação Médica Continuada Envelhecimento e HIV/AIDS: devemos individualizar a terapia inicial?
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Envelhecimento e HIV/AIDS: devemos individualizar a terapia inicial?
Sandra Wagner Cardosoa
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entre janeiro de 2009 e outubro de 2015&#44; e um decl&#237;nio cont&#237;nuo&#44; ao longo de todo o per&#237;odo&#44; do diagn&#243;stico tardio na faixa dos 25 a 39 anos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Infelizmente&#44; por&#233;m&#44; nos estratos de idade mais avan&#231;ada&#44; o atraso no diagn&#243;stico persiste &#8211; as maiores propor&#231;&#245;es de diagn&#243;stico tardio foram observadas entre aqueles com 60 anos e mais&#46; Essa propor&#231;&#227;o entre idosos chega a ser tr&#234;s vezes maior do que a observada entre os jovens de 18 a 24 anos&#44; em outubro de 2015&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nos &#250;ltimos 10 anos&#44; houve aumento na taxa de detec&#231;&#227;o de casos de AIDS na faixa dos 60 anos ou mais de idade&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Isso significa que precisamos definir medidas espec&#237;ficas de preven&#231;&#227;o e enfrentar as particularidades da terapia antirretroviral &#40;TARV&#41; para essa popula&#231;&#227;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Contextualizando o envelhecimento</p><p class="elsevierStylePara"> O mundo est&#225; envelhecendo porque as pessoas est&#227;o vivendo mais tempo e morrendo menos&#46; A popula&#231;&#227;o mundial est&#225; envelhecendo devido ao aumento da expectativa de vida e &#224; diminui&#231;&#227;o da taxa de mortalidade&#46; Precisamos nos preparar para as diferentes exig&#234;ncias desse processo&#46; &#201; fundamental sabermos se o envelhecimento se d&#225; em boas condi&#231;&#245;es de sa&#250;de&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se os anos adicionais s&#227;o vividos em boa sa&#250;de&#44; a popula&#231;&#227;o que est&#225; envelhecendo estar&#225; associada ao crescimento humano como fonte de contribui&#231;&#227;o para a sociedade &#8211; por exemplo&#44; como for&#231;a de trabalho at&#233; os 70 anos de idade &#40;considerados hoje os &#8220;antigos 60&#8221;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Contrariamente&#44; se as pessoas estiverem envelhecendo com limita&#231;&#245;es em sua capacidade laboral&#44; isso poder&#225; significar que estar&#227;o contribuindo menos&#44; socialmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> At&#233; o ano de 2025&#44; teremos aproximadamente 2 bilh&#245;es de idosos no planeta&#44; a maioria &#40;80&#37;&#41; vivendo nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> No Brasil&#44; estima-se que em 2030 o n&#250;mero de pessoas com 60 anos de idade ou mais ultrapasse os 40 milh&#245;es&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esse &#233; um contexto que deve interessar a cada um de n&#243;s como pessoas envelhecendo e como profissionais de sa&#250;de&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O acesso &#224; TARV &#233; o mais importante fator associado &#224; sobrevida entre pacientes diagnosticados com infec&#231;&#227;o pelo HIV ap&#243;s os 50 anos de idade&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O envelhecimento na infec&#231;&#227;o pelo HIV</p><p class="elsevierStylePara"> A partir da disponibiliza&#231;&#227;o da TARV combinada&#44; em meados dos anos 1990&#44; a expectativa de vida das PVHA cresceu significativamente&#46; O Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; considera &#8220;idoso&#8221; a PVHA com 50 anos de idade ou mais&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> O aumento da preval&#234;ncia do HIV em grupos et&#225;rios mais velhos n&#227;o foi acompanhado da cria&#231;&#227;o de guias terap&#234;uticos ou recomenda&#231;&#245;es adequadas a essa popula&#231;&#227;o&#44; e apenas recentemente esse t&#243;pico foi inserido nas pautas de discuss&#227;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O acesso &#224; TARV &#233; o mais importante fator associado &#224; sobrevida entre pacientes diagnosticados com infec&#231;&#227;o pelo HIV ap&#243;s os 50 anos de idade&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> A expectativa de vida atual para aqueles iniciando a TARV precocemente pode ser pr&#243;xima &#224; da popula&#231;&#227;o geral&#46;6 Para pessoas n&#227;o tratadas&#44; o risco de eventos associados ou n&#227;o ao HIV e o risco de morte s&#227;o maiores quando comparadas &#224;quelas em uso de ARV apresentando supress&#227;o viral&#46;<span class="elsevierStyleSup">7-9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al&#233;m do benef&#237;cio cl&#237;nico&#44; a TARV est&#225; tamb&#233;m associada &#224; redu&#231;&#227;o do risco de transmiss&#227;o do HIV&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Assim&#44; o benef&#237;cio do tratamento suplanta&#44; sem d&#250;vida&#44; seus malef&#237;cios&#59; desse modo&#44; hoje est&#225; indicado o in&#237;cio da TARV para todas as pessoas diagnosticadas com infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; no momento de sua identifica&#231;&#227;o&#44; independentemente de idade e sem restri&#231;&#245;es de contagem de CD4&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara"> No contexto da TARV e do envelhecimento&#44; a presen&#231;a de morbidades associadas e&#44; consequentemente&#44; a necessidade de m&#250;ltiplos tratamentos concomitantes constituem os principais desafios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fisiopatologia do envelhecimento na infec&#231;&#227;o pelo HIV</p><p class="elsevierStylePara"> A velocidade do envelhecimento e a suscetibilidade para morrer jovem dependem de fatores gen&#233;ticos e s&#227;o definidas pelo DNA&#46; Fatores ambientais&#44; biol&#243;gicos e o estilo de vida tamb&#233;m influenciam na idade biol&#243;gica ou fenot&#237;pica&#46; A idade cronol&#243;gica &#233; aquela que mensuramos por anos de vida a partir do nascimento&#46; A senesc&#234;ncia &#233; o aumento da idade cronol&#243;gica de uma popula&#231;&#227;o de c&#233;lulas&#44; uma defini&#231;&#227;o essencialmente biol&#243;gica que corresponde &#224; evolu&#231;&#227;o natural&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos os cromossomos das c&#233;lulas eucariontes apresentam uma estrutura denominada tel&#244;mero&#44; um marcador de divis&#227;o celular cuja fun&#231;&#227;o &#233; manter a estabilidade estrutural do cromossomo&#46; Em condi&#231;&#245;es normais de envelhecimento&#44; toda vez que uma c&#233;lula se replica&#44; os tel&#244;meros encurtam at&#233; que a c&#233;lula perca completa ou parcialmente a sua capacidade de divis&#227;o&#44; culminando com a doen&#231;a e a morte&#46; A s&#237;ntese de tel&#244;meros depende da enzima telomerase&#44; uma transcriptase reversa &#40;TR&#41;&#46; Essa s&#237;ntese ocorre ao final da replica&#231;&#227;o do DNA&#46; Teorias que ajudam a explicar o envelhecimento biol&#243;gico incluem o estresse oxidativo &#40;les&#227;o oxidativa mitocondrial excede a capacidade de defesa antioxidante&#41; e o encurtamento dos tel&#244;meros&#44; com consequente senesc&#234;ncia celular&#44; al&#233;m do ac&#250;mulo de pr&#233;-lamina A &#8211; mol&#233;cula que participa do processo de matura&#231;&#227;o&#44; que tem a fun&#231;&#227;o de proporcionar um arcabou&#231;o para o n&#250;cleo celular e cuja anormalidade est&#225; associada &#224; s&#237;ndrome de progeria&#44; caracterizada pela ocorr&#234;ncia de envelhecimento acelerado&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Esses fatores podem ser potencializados ou causados pelo HIV <span class="elsevierStyleItalic">per si</span>&#44; pela TARV ou pela associa&#231;&#227;o de ambos&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Os inibidores da transcriptase reversa do HIV-1 an&#225;logos de nucleos&#237;dios &#40;ITRN&#41; causam disfun&#231;&#227;o mitocondrial&#44; estresse oxidativo e defeitos no DNA mitocondrial&#44; que ocorrem tanto nos eventos n&#227;o definidores de AIDS quanto no envelhecimento natural&#46; Evid&#234;ncias apontam para o encurtamento dos tel&#244;meros associado aos ITRN por meio da inibi&#231;&#227;o da TR da telomerase &#40;TRT&#41;&#44; sugerindo que isso contribua para o envelhecimento prematuro no HIV&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Inibidores de protease &#40;IP&#41; tamb&#233;m podem ter um papel no envelhecimento prematuro&#44; pois est&#227;o associados ao ac&#250;mulo de pr&#233;-lamina A&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> A figura 1 mostra o complexo de intera&#231;&#245;es envolvendo mecanismos para o envelhecimento na infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Complexo de intera&#231;&#245;es envolvendo mecanismos para o envelhecimento na infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46; Adaptado de&#58; Torres RA&#44; Lewis W&#46; Aging and HIV&#47;AIDS&#58; pathogenetic role of therapeutic side effects&#46; Lab Invest&#46; 2014&#59;94&#58;120-8&#46;" src="269v02n02-90452512fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Complexo de intera&#231;&#245;es envolvendo mecanismos para o envelhecimento na infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46; Adaptado de&#58; Torres RA&#44; Lewis W&#46; Aging and HIV&#47;AIDS&#58; pathogenetic role of therapeutic side effects&#46; Lab Invest&#46; 2014&#59;94&#58;120-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A semelhan&#231;a estrutural entre an&#225;logos de nucleos&#237;dios nativos permite que os ITRN interfiram com a TR do HIV e inibam sua replica&#231;&#227;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inibidores da transcriptase reversa do HIV-1 an&#225;logos de nucleos&#237;dios</p><p class="elsevierStylePara"> A semelhan&#231;a estrutural entre an&#225;logos de nucleos&#237;dios nativos permite que os ITRN interfiram com a TR do HIV e inibam sua replica&#231;&#227;o&#46; Apesar de a toxicidade mitocondrial dos ITRN ser reconhecida&#44; seus efeitos de longo prazo&#44; como aqueles vistos em pacientes envelhecendo e tratados por d&#233;cadas &#40;infarto agudo do mioc&#225;rdio&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva&#44; insufici&#234;ncia renal ou hep&#225;tica&#44; neuropatia&#44; acidose l&#225;tica e miopatia&#41;&#44; ainda s&#227;o pouco compreendidos e fazem parte do espectro de doen&#231;a visto em pacientes envelhecendo&#44; independentemente do HIV&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Algumas evid&#234;ncias recentes associam a inibi&#231;&#227;o da TRT pelos ITRN trifosfatos&#44; e outras evid&#234;ncias sugerem o encurtamento do tel&#244;mero como resultado da administra&#231;&#227;o de zidovudina &#40;AZT&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16-19</span></p><p class="elsevierStylePara"> Inibidores da protease</p><p class="elsevierStylePara"> A l&#226;mina A madura &#233; gerada ap&#243;s v&#225;rios passos da matura&#231;&#227;o celular e depois &#233; removida por clivagem proteol&#237;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Defeitos na l&#226;mina podem resultar de efeito colateral de IP no processo de inibi&#231;&#227;o da protease do HIV&#46; O indinavir e nelfinavir impedem a matura&#231;&#227;o da pr&#233;-lamina A <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> em adip&#243;citos&#46; Eles causam ac&#250;mulo de pr&#233;-lamina A&#44; como visto no envelhecimento precoce&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> N&#227;o sabemos se podemos extrapolar esses efeitos aos outros IP&#46; Combina&#231;&#245;es com IP provavelmente contribuem para o envelhecimento por meio de um mecanismo que soma ac&#250;mulo de pr&#233;lamina A com estresse oxidativo&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> Essas observa&#231;&#245;es defendem uma rela&#231;&#227;o at&#233; ent&#227;o n&#227;o previamente reconhecida entre os IP e o desenvolvimento de doen&#231;as com a identifica&#231;&#227;o de caracter&#237;sticas de senesc&#234;ncia nos tecidos afetados entre pacientes com HIV&#47;AIDS&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> Inibidores da integrasse</p><p class="elsevierStylePara"> Apesar da sua crescente utiliza&#231;&#227;o&#44; efeitos colaterais dos INI n&#227;o parecem diretamente envolvidos nos mecanismos de envelhecimento descritos anteriormente<span class="elsevierStyleSup">23</span> &#8211; talvez porque apenas recentemente passaram a fazer parte do arsenal terap&#234;utico&#46; Existe evid&#234;ncia para dislipidemia&#44; geralmente aceit&#225;vel para uso cl&#237;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara"> Uma vez que existe benef&#237;cio em tratar e todos dever&#227;o ser tratados&#44; a TARV n&#227;o pode ser desvinculada do processo cr&#244;nico da infec&#231;&#227;o pelo HIV e&#44; consequentemente&#44; do envelhecimento dessa popula&#231;&#227;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudos que explorem eventos celulares na interse&#231;&#227;o de doen&#231;as ou condi&#231;&#245;es biol&#243;gicas complexas como o envelhecimento s&#227;o necess&#225;rios para se obter dados da natureza de cada condi&#231;&#227;o cl&#237;nica que relaciona o HIV&#47;AIDS ao envelhecimento&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Essas abordagens poder&#227;o facilitar a busca por interven&#231;&#245;es que minimizem ou anulem esses efeitos e promovam melhor qualidade de vida e sa&#250;de&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudos que explorem eventos celulares na interse&#231;&#227;o de doen&#231;as ou condi&#231;&#245;es biol&#243;gicas complexas&#44; s&#227;o necess&#225;rios para se obter dados da natureza de cada condi&#231;&#227;o cl&#237;nica que relaciona o HIV&#47;AIDS ao envelhecimento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#250;ltiplas morbidades</p><p class="elsevierStylePara"> A infec&#231;&#227;o pelo HIV parece aumentar o risco de m&#250;ltiplas morbidades&#46; Dados sugerem que PVHA&#44; mesmo as adequadamente tratadas e controladas&#44; t&#234;m risco cinco vezes maior do que outras doen&#231;as cr&#244;nicas associadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> Quanto</p><p class="elsevierStylePara"> maior o n&#250;mero de morbidades cr&#244;nicas associadas&#44; maior o risco de decl&#237;nio na capacidade funcional&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> O impacto de m&#250;ltiplas morbidades nas pessoas mais velhas tamb&#233;m depende do tipo particular de doen&#231;as envolvidas&#46;<span class="elsevierStyleSup">26-28</span></p><p class="elsevierStylePara"> Considerando a import&#226;ncia desse cen&#225;rio&#44; a individualiza&#231;&#227;o da TARV deve ser pensada para os pacientes mais idosos apresentando m&#250;ltiplas morbidades&#44; al&#233;m de uma abordagem multidisciplinar&#46; Essa abordagem deve&#44; minimamente&#44; incluir avalia&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; press&#227;o arterial&#44; fun&#231;&#227;o renal&#44; triagem para depress&#227;o e avalia&#231;&#227;o regular da doen&#231;a hep&#225;tica em indiv&#237;duos coinfectados por hepatite viral com ultrassom e estadiamento de fibrose&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Al&#233;m disso&#44; talvez sejam necess&#225;rias avalia&#231;&#245;es mais amplas ou mais frequentes no processo de acompanhamento de pacientes com infec&#231;&#227;o pelo HIV e com 50 anos de idade ou mais&#44; ainda que inicialmente n&#227;o apresentem morbidades associadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span></p><p class="elsevierStylePara"> Escolha da TARV</p><p class="elsevierStylePara"> Se a tend&#234;ncia atual das recomenda&#231;&#245;es &#233; simplificar a TARV&#44; essa estrat&#233;gia deve ser considerada ainda mais importante para os pacientes mais idosos com m&#250;ltiplas morbidades&#44; nos quais se somam medicamentos concomitantes e se sobrep&#245;em toxicidades e maior risco de intera&#231;&#245;es entre drogas&#46; A OMS sugeriu a simplifica&#231;&#227;o&#44; recomendando um n&#250;mero limitado de op&#231;&#245;es preferenciais e dando prioridade aos ARV com efic&#225;cia e tolerabilidade superiores&#44; considerando conveni&#234;ncia&#44; disponibilidade de dose fixa e compatibilidade com tratamento de morbidades comumente associadas&#44; al&#233;m de potencial para serem utilizados em todas as popula&#231;&#245;es &#40;tabela 1&#41;&#46;11 O guia da sociedade europeia &#40;EACS&#41; reduziu suas op&#231;&#245;es iniciais de 13 para seis&#44; incluindo quatro inibidores de integrase &#40;INI&#41;&#44; um ITRNN e um IP refor&#231;ado com ritonavir &#40;IP&#47;r&#41;&#59; essas altera&#231;&#245;es foram recomendadas com base nos resultados dos estudos com INI&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> O protocolo cl&#237;nico e as diretrizes terap&#234;uticas do Minist&#233;rio da Sa&#250;de do Brasil<span class="elsevierStyleSup">12</span> atualmente recomenda o esquema 3 em 1 como preferencial&#44; e n&#227;o considera o uso dos INI em primeira linha como alternativos&#44; como o faz o guia da OMS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabela 1 Terapia antirretroviral de primeira linha em adultos – esquemas de prefer&#234;ncia e alternativos&#46;" src="269v02n02-90452512fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A experi&#234;ncia em escolher e iniciar a TARV para os pacientes se apresentando para o diagn&#243;stico nas faixas et&#225;rias acima dos 50-60 anos &#233; provavelmente algo novo para a maioria dos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Individualizando a TARV entre pacientes mais velhos</p><p class="elsevierStylePara"> A escolha da TARV deve levar em conta o estilo de vida e a idade do paciente&#44; entre outros fatores&#46; O uso de AZT&#44; muitas vezes considerado op&#231;&#227;o ao tenofovir &#40;TDF&#41;&#44; &#233; sabidamente associado a um maior risco de toxicidade&#46; Pacientes mais idosos podem&#44; por sua vez&#44; apresentar fun&#231;&#227;o renal reduzida e menor massa &#243;ssea j&#225; no in&#237;cio do tratamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A experi&#234;ncia em escolher e iniciar a TARV para os pacientes se apresentando para o diagn&#243;stico nas faixas et&#225;rias acima dos 50-60 anos &#233; provavelmente algo novo para a maioria dos cl&#237;nicos&#46; Esses pacientes tamb&#233;m tendem a apresentar mais depress&#227;o e dist&#250;rbios cognitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para o tratamento inicial&#44; consensos terap&#234;uticos de pa&#237;ses desenvolvidos prop&#245;em esquemas de primeira linha baseados em INI&#46; A OMS&#44; embora ainda considere como primeira op&#231;&#227;o a combina&#231;&#227;o de TDF&#47;lamivudina &#40;3TC&#41; ou emtricitabina &#40;FTC&#41; e efavirenz &#40;EFV&#41; coformulados&#44; sugere o dolutegravir &#40;DTG&#41; como alternativa&#46; No Brasil&#44; os esquemas iniciais s&#227;o baseados em EFV&#44; prioritariamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Qual seria&#44; realmente&#44; o melhor esquema para os indiv&#237;duos mais idosos&#63; A terapia de base proposta atualmente &#233; composta de TDF&#47;3TC ou FTC&#44; drogas com melhor perfil para toxicidade mitocondrial&#46; Entretanto&#44; TDF pode ter pior perfil de toxicidade renal e &#243;ssea&#46; Resultados recentes de 96 semanas de TARV dos estudos GS 104 e 111 e uma an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> com a utiliza&#231;&#227;o de tenofovir alafenamida &#40;TAF&#41;&#44; em compara&#231;&#227;o com TDF em pacientes virgens de tratamento&#44; mostraram melhores desfechos com TAF &#8211; i&#46;e&#46;&#44; menor incid&#234;ncia de doen&#231;a renal cr&#244;nica &#40;DRC&#41; e mudan&#231;as favor&#225;veis na protein&#250;ria&#46; As taxas de supress&#227;o viral foram elevadas em ambos os bra&#231;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span> Em pacientes com alto risco para DRC&#44; a incid&#234;ncia geral da doen&#231;a na semana 96 foi de 0&#44;1&#37; com TAF <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 1&#44;6&#37; com TDF&#59; nenhum dos pacientes interrompeu o tratamento devido &#224; piora da fun&#231;&#227;o renal no bra&#231;o TAF&#44; enquanto 3&#37; interromperam no bra&#231;o contendo TDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A maioria dos estudos avaliando perda &#243;ssea com ARV identifica uma estabiliza&#231;&#227;o ap&#243;s um per&#237;odo de 2-3 anos&#59; recentemente&#44; o estudo START confirmou esse dado&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> A recomenda&#231;&#227;o do Department for Health and Human Services &#40;DHHS&#44; Departamento de Sa&#250;de e Servi&#231;os Humanos dos Estados Unidos&#41; &#233; de que o TDF seja evitado em pacientes com diagn&#243;stico estabelecido de osteoporose&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> N&#227;o existem dados avaliando as op&#231;&#245;es sem nucleos&#237;dios em indiv&#237;duos mais velhos&#46; Em estudos prospectivos de pacientes&#44; tanto em terapia inicial como <span class="elsevierStyleItalic">switch</span>&#44; redu&#231;&#245;es de densidade mineral &#243;ssea &#40;DMO&#41; foram menores em pacientes que receberam TAF&#59; na verdade&#44; semelhante ao esquemas sem nucleos&#237;dios&#44; e h&#225; uma melhora na DMO em pessoas que mudaram de esquemas baseados em TDF para os baseados em TAF&#46;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> Com os resultados desses estudos&#44; pode-se esperar que em breve as formula&#231;&#245;es com TAF substituam as com TDF&#46; Um tempo mais longo de observa&#231;&#227;o pode ser necess&#225;rio para se estabelecer a seguran&#231;a do TAF entre pacientes mais velhos e com uso de longo prazo&#46; Na an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span>&#44; feita de acordo com a distribui&#231;&#227;o de risco para DRC&#44; a maioria dos pacientes tinha idade &#8804; 35 anos&#44; e somente 2&#37; em cada bra&#231;o tinha 60 anos ou mais&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Na 15&#170; Confer&#234;ncia da European AIDS Clinical Society foram apresentados os resultados de 24 semanas do estudo PADDLE&#44;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> estudo piloto&#44; aberto&#44; fase IV de bra&#231;o &#250;nico avaliando uso da dupla DTG&#47;3TC como terapia inicial em 20 pacientes virgens de tratamento&#46; Todos atingiram carga viral &#60; 50 c&#243;pias&#47;mL na semana 24 do tratamento&#46; Essa ainda n&#227;o &#233; uma estrat&#233;gia recomendada&#46; Do mesmo modo que a maioria dos estudos cl&#237;nicos avaliando estrat&#233;gias de TARV&#44; esse estudo tamb&#233;m n&#227;o incluiu um n&#250;mero significativo de pacientes mais velhos&#46; A m&#233;dia de idade foi de 34 anos&#44; e dados de longo prazo ainda est&#227;o sendo aguardados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Indiv&#237;duos mais velhos vivendo com HIV utilizam mais medicamentos para doen&#231;as cardiovasculares&#44; agentes gastrointestinais e hormonais do que os mais jovens&#44; perfil semelhante ao observado para a popula&#231;&#227;o em geral&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Importantes intera&#231;&#245;es envolvem ARV e drogas rotineiramente utilizadas&#44; muitas vezes como automedica&#231;&#227;o&#44; tais como anti&#225;cidos e inibidores de bomba&#44; como omeprazol&#46; Intera&#231;&#245;es importantes ocorrem com corticosteroides fluorados&#44; estatinas e outros agentes hipolipemiantes&#44; anticoagulantes&#44; anti-hipertensivos&#44; alfa-antagonistas usados para dist&#250;rbios urin&#225;rios&#44; antidepressivos e anticonvulsivantes e quimioter&#225;picos&#44; arsenal n&#227;o incomum entre pacientes idosos&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> Especial aten&#231;&#227;o precisa ser tomada no tratamento de coinfec&#231;&#245;es&#44; como a tuberculose e a hepatite C&#44; nas quais a combina&#231;&#227;o com certos ARV pode resultar tanto em maior toxicidade quanto em redu&#231;&#227;o da efic&#225;cia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A incid&#234;ncia de desordens cognitivas tamb&#233;m aumenta com a idade do paciente&#44; e nesse cen&#225;rio talvez seja interessante evitar o EFV&#46; Apesar disso&#44; quando n&#227;o dispon&#237;veis outras op&#231;&#245;es em uma &#250;nica p&#237;lula di&#225;ria&#44; a coformula&#231;&#227;o 3 em 1 pode facilitar a vida de pacientes&#44; inclusive os que desenvolvem dem&#234;ncia&#44; cen&#225;rio poss&#237;vel quando estamos tratando de pacientes com HIV e idade avan&#231;ada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No cen&#225;rio das m&#250;ltiplas morbidades&#44; pode ser mais prudente a escolha de esquemas baseados em INI&#46; Cabe lembrar que&#44; ainda assim&#44; algumas intera&#231;&#245;es precisam ser consideradas&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> Entre os INI&#44; o DTG tem a vantagem de n&#227;o precisar do adjuvante farmacol&#243;gico&#44; ter menor n&#250;mero de intera&#231;&#245;es&#44; ser bem-tolerado e poder ser usado em dose &#250;nica di&#225;ria&#46; Os INI&#44; de um modo geral&#44; s&#227;o vantajosos para mulheres mais velhas em terapia de reposi&#231;&#227;o hormonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O uso do abacavir &#40;ABC&#41; permanece discut&#237;vel&#44; uma vez que parece estar envolvido nos mecanismos moduladores de fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#44; e ainda n&#227;o est&#225; claro seu papel no risco cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> O protocolo cl&#237;nico e as diretrizes terap&#234;uticas brasileiros<span class="elsevierStyleSup">12</span> atualmente recomendam o esquema 3 em 1 como preferencial&#46; Esse esquema &#233; adequado &#224; maioria de nossos pacientes iniciando a TARV&#46; O protocolo menciona a import&#226;ncia da avalia&#231;&#227;o de m&#250;ltiplas morbidades entre pacientes com 50 anos de idade ou mais e chama a aten&#231;&#227;o para o risco de toxicidades e intera&#231;&#245;es medicamentosas&#46; Entretanto&#44; nenhuma recomenda&#231;&#227;o especial para TARV em pacientes idosos &#233; sugerida&#46; Certamente&#44; quest&#245;es individuais no &#226;mbito do envelhecimento e das m&#250;ltiplas morbidades precisam ainda ser discutidas nesse contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Em resumo&#44; n&#227;o h&#225; um esquema que seja igualmente perfeito para todos os pacientes envelhecendo com HIV ou iniciando TARV em idade mais avan&#231;ada&#46; Qualquer que seja a escolha final&#44; &#233; fundamental considerar a facilidade de uso &#40;menos comprimidos&#41;&#44; o perfil de tolerabilidade e a avalia&#231;&#227;o muito cuidadosa das intera&#231;&#245;es medicamentosas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 21775117
Idioma original: Portugués
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 26 6 32
2024 Octubre 212 63 275
2024 Septiembre 231 43 274
2024 Agosto 222 58 280
2024 Julio 164 31 195
2024 Junio 153 29 182
2024 Mayo 146 30 176
2024 Abril 183 68 251
2024 Marzo 174 42 216
2024 Febrero 244 33 277
2024 Enero 309 28 337
2023 Diciembre 284 35 319
2023 Noviembre 281 50 331
2023 Octubre 256 73 329
2023 Septiembre 212 60 272
2023 Agosto 177 30 207
2023 Julio 147 36 183
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2023 Mayo 244 57 301
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2023 Febrero 115 49 164
2023 Enero 135 32 167
2022 Diciembre 153 57 210
2022 Noviembre 158 50 208
2022 Octubre 140 44 184
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2022 Agosto 160 52 212
2022 Julio 82 58 140
2022 Junio 104 69 173
2022 Mayo 142 45 187
2022 Abril 122 49 171
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2022 Febrero 141 55 196
2022 Enero 178 62 240
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2021 Agosto 118 46 164
2021 Julio 88 34 122
2021 Junio 116 56 172
2021 Mayo 140 89 229
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2021 Marzo 183 54 237
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2021 Enero 82 38 120
2020 Diciembre 73 35 108
2020 Noviembre 93 29 122
2020 Octubre 83 27 110
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2017 Enero 14 13 27
2016 Diciembre 53 12 65
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2016 Septiembre 65 11 76
2016 Agosto 8 8 16
2016 Julio 3 10 13
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