Objective. To validate a questionnaire applied in the Primary Care (PC) clinic which enables urinary incontinence (UI) and its different types to be diagnosed.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. A Urodynamics hospital out-patients clinic.
Participants. Patients referred from PC to be tested for UI by Urodynamics.
Intervention. A self-filled questionnaire prior to the Urodynamics test to give a rough idea of the type of UI. Analysis of patients' characteristics and the internal validity of the questionnaire by comparing it with the Urodynamics test.
Measurements and main results. The sample was 59 men and 432 women. For the rough diagnosis of UI caused by straining in women, a five-question survey had a positive predictive value (PPV) of 77.2% for four affirmative replies, which went up to 83% if maximum exterior flow was included. For the UI group arising from anticholinergic treatment, a four-question survey had low PPV (57.6%), but this figure went up to 85.7% with a flowmeter.
Conclusions. A questionnaire to study the type of UI, along with further tests, approached the aetiological diagnosis of incontinence in women. A Urodynamics study, however, always needs to be performed on men.
Introducción
La incontinencia urinaria (IU) es la emisión involuntaria de orina por la uretra debida a una disfunción vesical y/o esfinteriana1-5 que se puede demostrar objetivamente6,7.
La IU es un problema común en la población aparentemente sana, aunque las cifras de prevalencia en la comunidad son muy variables8,9 situándose en un 0,6-49%. En un estudio realizado en el Área Básica de Salud (ABS) Gòtic en 1993, sobre una muestra de 292 pacientes mayores de 65 años, se halló una prevalencia del 47,6%10.
Esta patología es poco conocida por el médico de familia y, a pesar de no ser grave, deteriora la calidad de vida de quien la presenta, limita su autonomía y tiene repercusiones psicológicas y sociales7,11.
La IU afecta sobre todo al sexo femenino3,7,9 y su incidencia aumenta con la edad, menopausia y número de hijos. En los varones suele tener relación con la patología prostática, y en ambos sexos puede verse influenciada por la presencia de diabetes mellitus, patología neurológica, intervenciones en la zona pélvica o abdominal y utilización de algún tipo de fármaco6,7,12.
Existen múltiples clasificaciones de la IU en función del mecanismo de producción o según el nivel de afectación4,5,11. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la causa más común en la mujer, seguida en orden de frecuencia por la inestabilidad del detrusor y la IU mixta15,16. En el varón la inestabilidad del detrusor es la causa más frecuente5,6,17.
Es una patología mal estudiada, y aunque se conoce bien su fisiopatología7,8,15,17 no hay acuerdo sobre la necesidad de cuándo es preciso realizar estudio urodinámico para establecer un correcto diagnóstico etiológico18-24. Tradicionalmente la historia clínica y la exploración física han sido los pilares de su diagnóstico3,25-27.
En muchas ocasiones la incontinencia puede solucionarse o mejorar con medidas fisioterapéuticas y/o tratamiento farmacológico, sin necesidad de recurrir a la cirugía, por lo que es importante el diagnóstico precoz desde la atención primaria. Por tanto, si se dispusiera de un cuestionario de preguntas sencillas que, junto a una historia clínica y una exploración física, nos acercara al diagnóstico del tipo de IU, se avanzaría en el estudio de esta patología.
El objetivo del presente estudio fue validar un cuestionario aplicable desde la consulta del médico de familia que permita el abordaje diagnóstico de la IU y sus tipos y valorar si al asociarle 2 mediciones fáciles de realizar en atención primaria (volumen residual y flujo exterior máximo) mejoran los resultados.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado en una muestra consecutiva de pacientes de ambos sexos remitidos desde atención primaria (médicos de familia, urólogos, ginecólogos) a las consultas externas de urodinámica del Servicio de Urología del Hospital Príncipes de España (Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge), para estudio de su incontinencia detectada clínicamente. El período de estudio fue del 15 de mayo de 1994 al 15 de noviembre de 1995.
Con la colaboración del Servicio de Urología del Hospital de Bellvitge, se diseñaron dos modelos de cuestionario autocumplimentable (uno para mujeres y otro para varones) de preguntas cerradas, estructurados en dos partes: la primera constaba de 28 preguntas para las mujeres y 24 para los varones distribuidas aleatoriamente en las que se recogía el tiempo de evolución de la IU, la utilización de compresas y preguntas específicas que orientaran sobre los distintos tipos de incontinencia. La segunda parte constaba de 13 preguntas para las mujeres y 9 para los varones sobre datos personales y antecedentes patológicos (edad, número de hijos, menopausia, clínica de prostatismo, antecedentes de prolapso uterino o cistocele, intervenciones ginecológicas o urológicas, intervenciones sobre columna vertebral o recto, diabetes mellitus y enfermedades neurológicas). Se interrogó sobre tratamiento farmacológico, distinguiendo 4 grupos (I=diuréticos; II=psicotropos; III=antihipertensivos no diuréticos, y IV=otros).
Se realizó una prueba piloto en la que se comprobó que las preguntas formuladas podían entenderse correctamente.
Para estimar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de la diferencia de 2 proporciones. Se consideró que la urodinámica tenía una sensibilidad del 90% (p1) y se decidió considerar eficaz el cuestionario si su sensibilidad alcanzaba el 80% (p2). Se utilizó para el cálculo un riesgo alfa unilateral de 0,025 y un riesgo beta de 0,01. El número de casos necesarios fue de 463. Se incrementó el tamaño de la muestra en un 10% en previsión del posible porcentaje de pérdidas.
El cuestionario, entregado siempre por la misma persona, lo cumplimentaron los pacientes en la sala de espera antes de realizarse el estudio urodinámico. La prueba de urodinámica se practicó con un aparato Lectromed 5000 de 5 canales (PANLAB) y los informes fueron realizados por el mismo urólogo sin que éste conociera las respuestas del cuestionario. El informe de la prueba incluyó las presiones vesicales máximas al llenado y el comportamiento del detrusor (al llenado y vaciado), la distensibilidad, los volúmenes vesicales, el flujo máximo, la presencia o no de volumen residual y la orientación etiológica de la incontinencia.
A partir de los resultados de urodinámica y en función de la actitud terapéutica, se clasificó la incontinencia femenina en 4 tipos: a) incontinencia urinaria de esfuerzo pura de causa esfinteriana (IUE); b) IU por inestabilidad del detrusor, IU mixta (inestabilidad del detrusor asociada a IUE) y vejiga hiperrefléxica; c) vejiga acontráctil o incontinencia por rebosamiento, y d) pacientes en los que la prueba urodinámica no reproducía los síntomas de IU. Por otro lado en los varones la clasificación quedó establecida de la siguiente forma: a) incontinencia de esfuerzo pura (IUE), generalmente tras cirugía prostática; b) incontinencia mixta (IUE más inestabilidad del detrusor) e inestabilidad del detrusor idiopática; c) inestabilidad del detrusor secundaria a obstrucción (IU prostática), y d) incontinencia neurológica.
Con el fin de conocer la reproductibilidad de las respuestas, 15 días después de haber cumplimentado el cuestionario y antes de que el paciente conociera el resultado de la prueba se envió un segundo ejemplar a los 30 primeros pacientes para que lo rellenaran en su domicilio. El análisis de la concordancia se realizó aplicando el índice de kappa, considerando que una concordancia >75% era excelente, entre el 40 y 75% aceptable y <40% no valorable. La escala de concordancia se adaptó de manera simplificada de la clasificación de Fermanian28. Se recogieron los resultados del cuestionario y de la urodinámica en una base de datos específica en el programa DBASEIII PLUS. Para la descripción de la muestra se analizó la relación entre las variables cualitativas mediante el test de ji-cuadrado con la corrección de Yates, o con el test exacto de Fisher cuando era necesario, y entre variables cualitativas de más de dos categorías y variables cuantitativas mediante el análisis de la variancia o la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis cuando la variable no seguía una distribución normal en la población. El análisis estadístico se efectuó con el programa estadístico SPSS/PC. Se analizó la validez interna del cuestionario, considerando la urodinámica como el patrón de referencia, calculando la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), para preguntas aisladas, para agrupaciones de ellas, y asociando a los resultados las mediciones de volumen residual y de la flujometría. Para este análisis se diseñó un programa informático específico que aplicaba la fórmula de cálculo de S, E, VPP y VPN a los datos introducidos en la base de datos.
Resultados
El tamaño de la muestra final fue de 491 sujetos, 59 (12%) varones y 432 (88%) mujeres. La edad media de los primeros fue de 62 (DE ± 12,6) y de las mujeres de 52 (DE ± 11,3). La duración media de la incontinencia era de 3 años (DE ± 2,8) en los varones y de 6 ( DE ± 6,5) en las mujeres. La distribución del tipo de IU por sexos se muestra en la figura 1.
Se respondieron 23 de las encuestas remitidas al domicilio de los pacientes para el análisis de la reproductibilidad. Se encontró una concordancia excelente en un 50% de las preguntas y aceptable en el 39%. En las mujeres se comprobó asociación entre los distintos tipos de IU y las siguientes variables: edad, paridad, existencia de menopausia y presencia de volumen residual (tabla 1); entre los varones se observó que mayor edad y antecedentes de cirugía prostática se asociaban de forma estadísticamente significativa (p<0,05) a IUE y presentar enfermedades neurológicas a IU neurógena. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las demás variables estudiadas en ambos sexos.
En relación a la validez interna del cuestionario, en las mujeres afectadas de IUE, la respuesta afirmativa a 4 de las 5 preguntas recogidas en la tabla 2 permitía obtener un VPP del 77,2%, una S del 62,6% y una E del 63,7%. Al asociar al cuestionario una exploración complementaria de fácil aplicación en atención primaria, como la medición de la no existencia de volumen residual postmiccional, se incrementó el VPP a un 79%, la E a un 68,5% mientras que la S no varió. Si en lugar del volumen residual se incorporaban los resultados de la flujometría, para un valor de flujo máximo inferior a 15 ml/seg, el VPP aumentaba al 83,3% y la E al 76%.
En el grupo de IU mixta, IU por inestabilidad del detrusor y vejiga hiperrefléxica, la respuesta afirmativa en 3 de las 4 preguntas (tabla 3) permitía un VPP del 57,6%, una S del 82,6 y una E del 77,9%. Asociando a éstas la medición del volumen residual, los resultados no mejoraron, pero valorando la flujometría, para un valor del flujo máximo < 15 ml/seg, el VPP aumentó a un 85,7%, la E al 98,1% pero la S disminuyó al 31,3%.
En los varones, una agrupación de 5 preguntas orientativas de IU por inestabilidad del detrusor idiopática (tabla 4) obtuvo un VPP del 30,4%, que no mejoró al incorporar al cuestionario la medición del volumen residual y/o la flujometría. Finalmente, para el diagnóstico de IU secundaria a obstrucción prostática, una agrupación de 3 preguntas (tabla 5) obtuvo un VPP del 66,7%. Estos resultados tampoco se modificaron al incorporar al cuestionario la medición del volumen residual o la flujometría.
Discusión
La IU es una patología relativamente frecuente en la clínica diaria7-9. La prueba de urodinámica se considera el patrón de referencia18,22,29,30 para su estudio, pero su realización no está al alcance de la atención primaria, precisándose remitir al paciente al hospital y, puesto que es una patología que con frecuencia predomina en individuos de edad avanzada, presenta ciertas dificultades para su realización, ya sea por problemas de traslado al centro o por falta de colaboración por parte de los pacientes. Además, los pocos servicios de urodinámica existentes están frecuentemente sobrecargados, por lo que se retrasa en numerosas ocasiones su diagnóstico y tratamiento precoz. En cambio, un cuestionario corto asociado a pruebas fáciles de realizar en el ámbito de la atención primaria, como son el cálculo del volumen residual por sondaje o por ecografía y la flujometría, sin olvidar la exploración física, facilitan la orientación diagnóstica y el inicio temprano del tratamiento efectivo.
La distribución por sexos de la población estudiada, y la distribución del tipo de IU diagnosticados por urodinámica, concuerdan con los datos de la bibliografía6,7,9,15. Sin embargo, la edad media de los pacientes de nuestro estudio fue inferior a la de otros trabajos realizados en población general7-9,20, pudiéndose deber a que los sujetos procedían de las consultas de urodinámica de un hospital, siendo más jóvenes que la población general con IU. Se seleccionó así la muestra por la dificultad que habría supuesto alcanzar un tamaño suficiente desde la atención primaria. Aunque el cuestionario esté validado para un grupo de edad determinado, consideramos que es útil, ya que iniciar un tratamiento precoz en personas jóvenes mejora el pronóstico de cualquier tipo de incontinencia; en pacientes de edad avanzada, aunque se llegue a un diagnóstico correcto, el tratamiento no consigue tan buenos resultados, la mayoría de las veces porque se trata de una patologia descubierta tras años de evolución.
La baja sensibilidad encontrada en el grupo de IU por inestabilidad del detrusor, IU mixta y otras al asociar al cuestionario la flujometría se debe a que en este grupo están incluidas 59 pacientes que tienen IU mixta y, dependiendo de si predomina la clínica de IU de esfuerzo o por inestabilidad del detrusor, el flujo exterior máximo será diferente.
Los resultados del presente estudio son superponibles a los obtenidos por De Muylder19, Wall20 y a los del metaanálisis de Jensen21, tal como se recoge en la tabla 6.
A partir de estos resultados, concluimos que: en las mujeres, para la orientación diagnóstica de IUE un test de 5 preguntas sencillas tiene un valor predictivo elevado, que mejora con la flujometría. En la IU que se trata con anticolinérgicos (IU mixta, inestabilidad del detrusor y vejiga hiperrefléxica), el test diagnóstico obtiene un VPP bajo, que mejora sustancialmente si se asocia flujometría.
En los varones, ya que la mayoría presentan sintomatología prostática, tengan o no IU secundaria a ella, el empleo de un cuestionario no sería recomendable para la orientación diagnóstica de la incontinencia urinaria. Aconsejaríamos en estos casos la práctica de un estudio urodinámico.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a Isabel Sevilla (auxiliar de clínica del Servicio de Urodinámica) por su colaboración en la entrega y control de los cuestionarios; a nuestras compañeras las Dras. Jeanine Hernández Millán, Magda Padrosa Aranda, Anna Cuenca Olivas y Carmina Peiret Gassa por su ayuda en algunos puntos de la realización del trabajo y al Dr. Josep Casajuana Brunet por el diseño del programa informático.
