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La determinación de la invasión de este órgano tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas, ya que cambia el estadiaje del tumor. Fundamentalmente en pacientes con linfoma<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> se han publicado varios trabajos valorando el uso de la PET, en la determinación de la afectación de la médula ósea y el bazo.</p><p class="elsevierStylePara">La médula ósea constituye un tejido de gran metabolismo con una replicación celular de las más rápidas del organismo. Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> han demostrado el efecto que los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas, tales como el factor estimulador de las colonias granulocitarias G-CSF y el factor estimulante de las colonias granulocitarias y de macrófagos GM-CSF, tienen incrementando el consumo de glucosa por parte de las células polimorfonucleares y de los macrófagos<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. También se ha observado un incremento en el flujo sanguíneo de la médula ósea, tras el uso de estos factores estimulantes de colonias hematopoyéticas<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Ya desde hace algunos años se han publicado algunos trabajos demostrando cuantitativamente y visualmente con la PET, el incremento de la captación de FDG en médula ósea y bazo tanto en ratones como en seres humanos<span class="elsevierStyleSup">10-16</span>, tras el uso de estos factores estimulantes de colonias hematopoyéticas. Sin embargo, no solo estos factores estimulantes hematológicos afectan a la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara">El particular estado hematológico del paciente, tal como la anemia o la leucocitosis, constituye un estimulo fisiológico sobre la médula ósea y el bazo, que podría alterar la captación de FDG en estos dos órganos, y potencialmente complicar la interpretación de la PET en esta situación de estrés hematológico.</p><p class="elsevierStylePara">El propósito de nuestro trabajo, fue el determinar cual era la correlación existente entre varios parámetros hematológicos, y la captación de FDG en médula ósea y bazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, se incluyeron un total de 29 pacientes (14 hombres y 15 mujeres) que fueron remitidos a nuestro servicio para la realización de una PET inicial de estadiaje del linfoma de Hodgkin. Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 12 y 36 años, con un promedio de 20 años. Todas las pruebas se realizaron antes de iniciar el tratamiento. Además, todos los pacientes tuvieron biopsias negativas de médula ósea. Junto al análisis de la captación de FDG en médula ósea, también se valoró la captación de FDG en el bazo en 18 pacientes sin afectación esplénica (en los que en base a la PET, tomografía axial computarizada, y en un paciente la laparotomía exploradora se descarto la afectación de este órgano).</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios PET se realizaron en una gammacámara<span class="elsevierStyleSup">17</span> de doble cabezal en detección de coincidencia (Solus MCD de ADAC), tras la administración intravenosa de 185 MBq de FDG. Esta gammacamara esta equipada con un cristal de yoduro sódico de 5/8 pulgadas. En la adquisición de los estudios, que se realizó desde la base del craneo hasta la pelvis, cada cabezal rotó 180°, con total de 32 paradas de 40 segundos cada una. Tanto el estudio de emisión como el de transmisión se realizó en 3D, con una correción de la desintegración durante la adquisición. La corrección de la atenuación se realizó por medio de un estudio de transmisión usando fuentes puntuales de 137-Cs. Los fotopicos se fijaron en 511 KeV (ventana del 30 %) para la detección del FDG, 310 KeV (ventana del 30 %) para los eventos Comptons en el cristal de la gammacamara, y 662 KeV (ventana del 30 %) para el 137-Cs. Las imágenes se reconstruyeron por medio de un programa de reconstrucción iteractiva proporcionada por la casa comercial. Los pacientes ayunaron un mínimo de 6 h previas a la inyección de FDG.</p><p class="elsevierStylePara">La captación de FDG en médula ósea y bazo se valoró de acuerdo a una escala visual de tres puntos, en donde 0 reflejaba una intensidad menor que el hígado, 1 similar al hígado, y 2 mayor que la captación en hígado. Los parámetros hematológicos provenían de análisis realizados no más de cuatro semanas antes o de dos después de la realización de la PET, con una mediana de 2 días y una desviación estándar de más o de menos 10 días. El análisis semi-cuantitativo se realizó a través de unas regiones de interés (ROI) marcadas sobre columna dorsal baja (aproximadamente T9 o T10), columna lumbar (aproximadamente L2 o L3), y bazo en las imágenes corregidas por atenuación. Regiones de interés también se marcaron en el pulmón derecho e hígado (órganos en los que en base a la historia clínica, análisis de sangre y estudios radiológicos no existía evidencia de afectación patológica). Índices de captación de FDG se calcularon en base a las cuentas medias obtenidas en cada ROI tanto para la médula ósea de la columna dorsal como para la lumbar y el bazo, en comparación con la captación de FDG en el pulmón y el hígado.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se utilizó la hoja de cálculo MedCalc (de MedCalc Software, versión 7.3.01, Bélgica). Por medio del test de Kolmogorov-Smirnov se verificó una distribución normalizada de los datos en todas las variables continuas tales como las cifras de los parámetros hematológicos o los diferentes índices semi-cuantitativos de la captación de FDG tanto en médula ósea como en bazo. Todos los valores se han informado como media ± la desviación estándar. Los índices semicuantitativos de médula ósea y bazo, se compararon con los valores de hemoglobina, leucocitos y plaquetas de cada uno de los pacientes, por medio del análisis lineal regresivo de Pearson, obteniéndose los coeficientes de correlación para cada uno de estos parámetros. Los índices de la escala visual de captación de FDG en médula ósea y bazo se compararon con los tres parámetros hematológicos por medio de la correlación de rangos de Spearman. Se consideraron estadísticamente significativos los valores con una p inferior a 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1, se pueden ver el valor máximo, mínimo y mediana de las cifras de hemoglobina, leucocitos y plaquetas de los 29 pacientes incluidos en el estudio, que variaron considerablemente de un paciente a otro. En 27 de los 29 pacientes (93 %) la captación en médula ósea y en 18/18 (100 %) pacientes la captación de FDG en bazo era homogénea. Las mejores correlaciones obtenidas fueron entre los índices de captación de FDG en médula ósea y las cifras de leucocitos, con el mejor coeficiente de correlación de 0,63 para el índice de columna lumbar/hígado (fig. 1 y tabla 2). Esta correlación era directa, con un incremento en la captación de FDG en médula ósea conforme se elevan las cifras de leucocitos. Por el contrario, las correlaciones obtenidas entre las cifras de hemoglobina y los índices de captación de FDG en médula ósea fueron inversas; esto es, cuanto más bajas eran las cifras de hemoglobina mayor era el índice de captación de FDG en médula ósea. El mejor coeficiente de correlación para las cifras de hemoglobina fue con el índice de captación de FDG en médula ósea de columna lumbar/hígado con un valor de ­0,53 (fig. 2 y tabla 2). Los peores coeficientes de correlación fueron para las plaquetas, que no tuvieron significación estadística, exceptuando el valor obtenido con la escala visual de captación de FDG en médula ósea, que fue de 0,56 (fig. 3 y tabla 3). Además, exceptuando también este mismo caso, los coeficientes de correlación obtenidos entre los valores hematológicos y la captación de FDG en médula ósea o bazo, fueron en general mejores cuando se usaron los índices de captación en vez de los valores de la escala visual (tablas 2 y 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Correlación del índice de captación de FDG en médula ósea de columna lumbar/hígado con las cifras de leucocitos en sangre. Ésta fue la mejor correlación obtenida, con un valor de 0,63.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Correlación inversa del índice de captación de FDG en médula ósea de columna lumbar/hígado con las cifras de hemoglobina en sangre. Cuanto más baja es la cifra de hemoglobina, mayor es la captación de FDG en médula ósea. El coeficiente de correlación obtenido fue de ­0,53.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Correlación de la escala visual de captación de FDG en médula ósea con las cifras de plaquetas en sangre. El coeficiente de correlación Spearman fue de 0,56, estadísticamente significativa p = 0,003.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las correlaciones obtenidas entre los parámetros hematológicos y la captación de FDG en médula ósea, en general fueron mejores que las obtenidas con la captación de FDG en el bazo. El mejor valor obtenido para el bazo fue de 0,32, que corresponde al coeficiente de correlación entre las cifras de hemoglobina y el índice de captación bazo/pulmón (tabla 2). En los dos pacientes en los que se demostró una captación heterogénea de FDG en médula ósea, uno de ellos tenía una captación focal y el otro un patrón mixto con un incremento difuso junto con focos de FDG. En ambos pacientes se daba la particularidad de que tenían afectación tumoral del bazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La médula ósea constituye un órgano metabolicamente muy activo, que con relativa frecuencia se encuentra afectado en las neoplasias malignas, especialmente si son de mama, pulmón, o próstata. Aproximadamente un 90 % de las metástasis se observan en corcondancia con la distribución de la médula ósea<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. La PET con FDG ha demostrado su capacidad de detectar la afectación de la médula ósea en diversos tipos de tumores, incluyendo los linfomas<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Varios trabajos han descrito el efecto que los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas tienen incrementando la captación de FDG en médula ósea y bazo, y de 201-Talio en médula ósea<span class="elsevierStyleSup">10-16,20</span>. Este incremento de la captación de FDG tiene una distribución homogénea en médula ósea y bazo, y se produce con rapidez tras el comienzo del tratamiento persistiendo por varios dias incluso semanas tras interrumpirlo<span class="elsevierStyleSup">10</span>. También se ha publicado el caso<span class="elsevierStyleSup">21</span> de un paciente con anemia aguda en el que tras el tratamiento con eritropoyetina se produjo un incremento de la captación de FDG en médula ósea. Sin embargo, en nuestro trabajo nos proponíamos valorar el efecto que valores hematológicos tales como las cifras de leucocitos, hematíes y plaquetas, tienen sobre la captación de FDG en médula ósea y bazo en pacientes sin afectación de estos órganos. Una elevación de la cifra de leucocitos, disminución de hematíes o incluso disminución del numero de plaquetas, está reflejando una situación de estrés hematológico, que se traduce en un efecto fisiológico de compensación por parte de la médula ósea y en menor medida del bazo, con el consiguiente incremento de la actividad metabólica y consumo de glucosa en estos dos órganos.</p><p class="elsevierStylePara">Lo que se demuestra en este trabajo es que el incremento de la cifra de leucocitos y plaquetas o la disminución de la de hematíes, se asocia con un incremento en la captación de FDG en médula ósea; siendo mejor esta correlación con las cifras de leucocitos que con los otros parámetros hematológicos. Este incremento de la captación de FDG en médula ósea puede llegar a ser considerablemente diferente de un paciente a otro (fig. 4 y tabla 4). Como se puede ver en la figura 1, en los pacientes con mayor cifra de leucocitos el índice de captación en médula ósea lumbar era del doble en comparación con otros con una cifra mas baja de leucocitos (en un paciente se quintuplicó). Aunque esta elevación de la captación de FDG no llega a ser tan elevada como la observada tras la administración de los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas<span class="elsevierStyleSup">10</span>, en los que se puede objetivar un incremento del triple sobre la captación inicial de FDG, constituyen unas alteraciones que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar los estudios FDG PET<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Imágenes coronales de la FDG-PET de dos pacientes con diferentes valores de leucocitos. El paciente de la figura A, tenía una cifra de leucocitos de 9.400/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, con un índice de captación de FDG en columna lumbar/hígado de 0,7. Se puede ver la captación normal de FDG en columna lumbar (flecha). El paciente de la figura B, en cambio tenía una cifra más elevada de leucocitos de 16.500/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, con un índice de captación de FDG en columna lumbar/hígado de 1,4. Se puede ver la captación incrementada de FDG en columna lumbar (flecha). La captación de FDG en el mediastino, corresponde al linfoma (flechas entrecortadas).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v24n02-13071686tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La correlación con la captación de FDG en el bazo, fue mas pobre que la observada a nivel de médula ósea. Mientras la mejor correlación de médula ósea fue de 0,63 con la cifra de leucocitos, la mejor obtenida en el bazo fue de 0,32 en relación con la cifra de hemoglobina (tabla 2). Por lo tanto este órgano también se encuentra afectado (aunque en menor mediada que la médula ósea), en las situaciones de estrés hematológico con el consiguiente incremento de la captación de FDG.</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante observar como el índice de correlación de la hemoglobina en relación con la captación de FDG en médula ósea es inversa (debido al estimulo fisiológico que la anemia induce incrementando la producción de hematíes); mientras que en el bazo es directa; pudiendo esto ser debido al progresivo incremento en el secuestro de hematíes conforme se eleva la cifra de hemoglobina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La PET con FDG ha demostrado ser una técnica de imagen muy precisa en el diagnóstico de afectación tumoral de la médula ósea y bazo. Por otro lado, ya esta claramente reconocido el efecto que los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas tienen incrementando la captación de FDG en médula ósea y bazo. Sin embargo, con el desarrollo y la diseminación de la técnica PET, y su progresiva utilización en un grupo mas diverso de patologías, cobra mas importancia el conocimineto de otras causas como es la alteración en las cifras hematológicas, en un posible incremento de la captación de FDG a nivel de médula ósea y bazo. Esta información debería utilizarse rutinariamente en la interpretación de los estudios PET con FDG sobre todo cuando existan procesos infecciosos, en donde con frecuencia los parámetros hematológicos se encuentran alterados.</p>" "pdfFichero" => "125v24n02a13071686pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec234057" "palabras" => array:3 [ 0 => "FDG-PET" 1 => "Médula ósea y bazo" 2 => "Parámetros hematológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec234058" "palabras" => array:3 [ 0 => "FDG-PET" 1 => "Bone marrow and spleen" 2 => "Hematologic parameters" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Valorar la correlación existente entre los parámetros hematológicos y la captación de FDG en médula ósea (MO) y bazo en la PET. Material y métodos: 29 pacientes (pts) con linfoma de Hodgkin remitidos para un estudio inicial con FDG PET antes de comenzar el tratamiento y sin evidencia de afectación en MO, fueron incluidos en el estudio. En 18 pts sin afectación esplénica también se valoro la captación de FDG en el bazo. La captación en MO y bazo se clasificó de acuerdo a una escala visual de tres puntos, y se determinó si era homogénea o difusa. También se realizó un análisis semi-cuantitativo por medio de unos índices de captación obtenidos a través de unas regiones de interés, en médula ósea y bazo, en relación con otras en pulmón derecho e hígado. Se calcularon unos coeficientes de correlación entre la escala visual y los índices semi-cuantitativos en médula ósea y bazo, con las cifras de hemoglobina (Hb), leucocitos y plaquetas en sangre. Resultados: En 27/29 pts la captación de FDG en MO y en 18/18 pts la captación en bazo fue homogénea. Se objetivó una correlación directa entre las cifras de leucocitos y la captación de FDG en MO y bazo. La correlación era menor y además inversa con las cifras de Hb (esto es, cuanto más baja la Hb mas alta la captación en MO). Las correlaciones mas bajas se obtuvieron con la cifras de plaquetas. Conclusión: Los diferentes parámetros hematológicos pueden llegar a afectar la captación de FDG en MO y bazo. El conocimiento de esta correlación puede ayudar a la mejor interpretación de los estudios FDG PET." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: To assess the relationship between various hematologic parameters and bone marrow (BM) and splenic uptake of FDG in PET imaging. Material and methods: 29 patients with Hodgkin's disease (HD) referred for baseline FDG PET imaging before treatment and without evidence of bone marrow (BM) involvement were included in the study. Splenic uptake also was analyzed in 18 patients without splenic involvement. BM and splenic activity were visually graded on a 3 point scale. Activity pattern was classified as homogeneous or heterogeneous. Semi-quantitative analysis was also performed by drawing regions of interest (ROI) over the spine and spleen. ROIs also were drawn over right lung and liver. FDG uptake ratios for the spine and spleen in comparison with the lung and liver were generated. Visual scoring of marrow and splenic uptake, and the various ratios were correlated with hemoglobin (Hb), white blood cell (WBC), and platelet counts, and correlation coefficients were calculated. Results: In 27/29 patients (93 %) BM and in 18/18 patients (100 %) spleen uptake was diffuse. There was a direct correlation between BM and spleen uptake of FDG with increasing WBC, which was stronger than the inverse correlation seen with Hb (the lower the Hb the greater the uptake). Correlation with platelet counts was weaker. 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