Introducción
"La salud es un recurso para la vida y no su objetivo. La salud se vive por las personas en la vida diaria, allá donde se aprende, se trabaja, se juega y se ama. Se construye a través de la atención a uno mismo y a los otros, cuando es posible tomar decisiones y tener un cierto control de las circunstancias vitales y cuando la sociedad va creando las condiciones para alcanzar la salud para todos." (Ottawa Charter1.)
En sintonía con esta línea propuesta por la Conferencia de Ottawa para la promoción de la salud, proponemos una breve reflexión sobre el aún poco conocido y poco trabajado tema del autocuidado, como conducta de toma de decisiones y de autocontrol y, por lo tanto, como elemento para alcanzar la salud.
La pérdida de salud, sea por una enfermedad, dolencia, déficit o cambio físico o psíquico, constituye un complejo proceso vivido de forma muy diversa por cada persona, y que incluye una amplia gama de respuestas o conductas; es lo que Mechanic denomina «cultura de enfermar» y que contrapone a la «cultura médica», como la interpretación profesional de este proceso2. La conducta ante la enfermedad es un proceso dinámico a través del cual las personas definen sus problemas de salud, luchan con ellos e intentan su adaptación. Este proceso es parcialmente aprendido y condicionado por la situación social y las influencias ambientales. La evaluación por parte del paciente es mucho más que un diagnóstico físico; es la construcción de la totalidad de acontecimientos determinantes de la conducta, que reflejan los patrones culturales, la autoidentificación, las dificultades vitales o las actitudes hacia el valor de la atención a la salud3.
El autocuidado engloba todas aquellas actividades de evaluación y de toma de decisiones relacionadas con la salud en el contexto social normal de la vida cotidiana (tabla 1). Este conjunto de actividades son un medio por el cual las personas asumen una mayor responsabilidad en su propia salud, basada en la comprensión global de su significado, en su fomento y en las medidas que hay que adoptar cuando se pierde. Parte del proceso de autocuidado es saber reconocer sus límites y cuándo es necesario recurrir a los servicios profesionales apropiados4.
En una excelente revisión en las páginas de esta misma revista, hace ya unos años5, se presentaban los aspectos conceptuales básicos del autocuidado y se proponía la búsqueda de los lazos poco explorados entre las conductas de autoatención y la atención profesional. En este trabajo intentaremos acercarnos a este objetivo, así como, sin profundizar en el marco teórico y conceptual, relacionar los distintos aspectos de los autocuidados con nuestra práctica diaria.
Autocuidados y atención sanitaria: límites y relaciones
La identificación directa de atención a la salud con atención médica es falsa. La atención sanitaria debería enfocarse como un continuum desde las diversas modalidades de autocuidado hasta la atención estrictamente profesional. El lugar del autocuidado en este abanico es el de la primera toma de decisiones que incluye la autoobservación, la percepción y la identificación de síntomas, la valoración de su severidad y la elección de la opción de tratamiento (tabla 1). Así, los contactos con los servicios sanitarios, cuando existen, son precedidos de una evaluación de los síntomas y de una serie de prácticas de autocuidado por parte de las personas. De este modo, el autocuidado significa el nivel básico o primario de atención, presente en todas las sociedades, a pesar de que sea una realidad oculta detrás de una atención sanitaria profesional más visible6.
La tendencia actual, en una sociedad altamente medicalizada, es una excesiva dependencia de las atenciones profesionales, aunque existen también sectores con tendencia contraria, mostrando a menudo actitudes combativas o alternativas. El autocuidado podría representar un punto de equilibrio, con una actitud activa y responsable frente a la salud7. Esta relación de las actividades de autocuidado con la práctica profesional es y ha sido fuente de controversia y análisis. En los años ochenta diversos estudiosos plantearon el autocuidado como una alternativa o un sustituto del uso de los servicios profesionales; otros como un estímulo para la correcta atención a la salud, y otros más las contemplaron como actividades complementarias8,9. Otras cuestiones ampliamente debatidas han sido la eficacia de los autocuidados, sus riesgos y su diferente implantación entre los diversos sectores de la población10.
Algunos autores11 clasifican la multiplicidad de conductas individuales que tienden a mantener y restablecer la salud en diferentes modalidades de autocuidados: rutinarios, preventivos, reactivos y de recuperación (tabla 2). Las tres primeras conductas nacen de la iniciativa del individuo, en cuanto percibe o es consciente de la posibilidad de enfermar. Los autocuidados de recuperación, sin embargo, significan la posibilidad de llevar a cabo la indicación de un profesional una vez se solicita su asesoramiento. De cualquier modo, esta capacidad sigue dependiendo de la aceptación, la motivación previa y los recursos del propio individuo, hecho que debe ser tenido en cuenta por el profesional sanitario, si desea que su atención pueda ser eficaz.
Autocuidado reactivo a los síntomas
Si bien continúa siendo un tema poco conocido, en los últimos años su interés se ha ido despertando. Esta misma revista es buen ejemplo de ello: diferentes trabajos han analizado los problemas menores de salud y su respuesta a ellos. Todos los autores destacan la gran extensión de las conductas de autocuidado12-14, hecho destacado desde siempre por todos los estudios. Destaca la elevada frecuencia de la automedicación y de la consulta médica, respuestas que se pueden relacionar con el tipo de síntoma, la edad y el sexo15. Estos hallazgos hacen pensar en la necesidad de orientar estas prácticas, potenciando sus aspectos positivos y corrigiendo sus posibles riesgos, para poderlas utilizar como un instrumento más en el cuidado de la salud. Asimismo se plantea la conveniencia o necesidad de realizar programas de autocuidados en determinadas patologías menores muy frecuentes, como sería el caso del resfriado común.
Las intervenciones en este sentido son controvertidas, mostrando una ligera mejoría en el nivel de conocimientos, no siempre paralela a un cambio real de conducta; una cierta disminución de las visitas inadecuadas; una actitud positiva de los usuarios en la participación activa, y una disminución del gasto sanitario16.
El autocuidado en las patologías crónicas
La alta prevalencia de las patologías crónicas ha puesto de manifiesto que la asociación enfermedad-tratamiento médico es totalmente parcial y simplista. La definición de enfermedad crónica es muy discutida, pero sí podemos estar de acuerdo en que la persona que la sufre tendrá unas limitaciones más o menos graves, y le supondrá una dificultad de aceptación y de integración en su vida, proyectos y valores; estos conflictos se pueden resolver de una manera u otra en función de los recursos personales o psicológicos, el entorno social y familiar. Pero el profesional solo, con su diagnóstico y tratamiento, es totalmente insuficiente17.
Las actividades de autocontrol de las enfermedades crónicas y el autocuidado en cuanto a la elección y modificación de los estilos de vida que condicionan la presencia de los factores de riesgo ante la salud y la enfermedad, son importantes áreas a potenciar. Los grupos potencialmente afectados por la presencia de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, y los grupos que ya las presentan y sufren sus limitaciones, molestias y diversos cuadros de invalidez, constituyen colectivos sensibles a la intervención.
A modo de ejemplo, citaremos algunos de los estudios más recientes en relación al autocuidado en 4 patologías crónicas muy frecuentes en nuestra práctica, que pueden resultar sugerentes a la hora de planificar nuestras actividades de educación sanitaria.
Obesidad
Es bien conocida la ineficacia de la mayoría de experiencias de pérdida de peso en obesos. Estudios recientes apuntan la capacidad de autocontrol y autorresponsabilización como la única actitud posible para mantener la pérdida de peso, en programas específicos de reforzamiento de habilidades personales de autocontrol18.
Diabetes
En un estudio reciente se define el «locus de control» como un factor explicativo en los buenos resultados del control de la enfermedad, y sobre todo en el grado de autonomía; pero, también muy interesante, detecta el sentimiento de culpa y de falta de aceptación de responsabilidad en la enfermedad como fuertemente relacionado con los resultados negativos en el control19. Otro estudio demuestra cómo una educación sanitaria dirigida a reforzar el autocuidado de los pies disminuye de forma significativa el riesgo de amputaciones20. La inclusión de medidas de autocuidado en un programa de atención a los diabéticos en atención primaria demuestra mejoría en los resultados clinicobiológicos21.
Hipertensión arterial
Es bien conocido el alto grado de incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas en el control de la HTA. Un proyecto evaluado de Barath y Glavacic22 demostró que una implicación activa y continuada de hipertensos en grupos de ayuda mutua durante 2 años era el único factor que explicaba una diferencia significativa en la consecución de un buen control de la tensión arterial. Por otra parte, un estudio realizado en Andalucía en 199423 sugiere que la HTA desde la atención primaria puede controlarse mediante una educación sanitaria que potencie las conductas de autocuidado.
Asma
El asma es tal vez un terreno más novedoso, pero la importancia de la actitud del paciente en su control llevó a Clark a realizar un estudio de valoración de diferentes experiencias de intervención en su manejo. Evaluó los factores internos (conocimientos, actitudes, creencias) y externos (modelos de conducta, situación económica, servicios sanitarios) que pueden influir en el control, viéndose muchos de ellos tan decisivos como la medicación24. En otro estudio reciente, la adquisición de habilidades de automanejo del asma se mostró como el factor más decisivo para reducir los incidentes provocados por ella e incrementar la calidad de vida del paciente asmático25.
Estos ejemplos ilustran perfectamente cómo las conductas de autocuidado y su potenciación pueden ser un factor importante en el control de estas patologías. Además, es importante encontrar intervenciones educativas para trabajar de forma eficiente con los pacientes que creen que los resultados en salud son fruto del azar, porque esta actitud supone un alto riesgo en el control de las enfermedades crónicas. Aunque conceptualmente la educación sanitaria pertenece más al terreno profesional y el autocuidado al terreno del paciente, la potenciación del segundo puede suponer una valiosa herramienta para la primera.
Promoción del autocuidado desde la atención primaria (APS)
En un taller realizado en Lovaina en 1987, la OMS propuso facilitar medidas de alcance total y estatal en la APS para promocionar la autoayuda y la ayuda mutua, así como proporcionar el material y el ímpetu para celebrar debates públicos sobre el potencial y las perspectivas del autocuidado en el ámbito de la APS26. En este sentido, el autocuidado, como recurso esencial para la salud, no es ajeno a la APS. La Carta de Ottawa para la promoción de la salud hace una clara llamada a la potenciación de los recursos humanos existentes en la comunidad, como la autoayuda, el apoyo social y los grupos comunitarios, que capacitan a las personas para ejercer mayor control sobre su propia salud y para la toma de decisiones más adecuadas en las diferentes etapas de la vida, sobre todo en caso de enfermedades crónicas y lesiones27.
Es importante profundizar en la comprensión de las conductas de autocuidado para entender bien el fenómeno y para poder utilizarlas como un recurso para la salud. En esta línea, en un estudio reciente se identifica la capacidad de autoevaluación del estado de salud como el factor relacionado de forma más importante con el life control28; otros factores detectados han sido la situación económica y educativa y el estrés. Esto plantea la posiblidad de trabajar a través de la educación sanitaria las habilidades de evaluación de la salud. Al mismo tiempo otros estudios tratan de definir el riesgo potencial de la autoevaluación de los síntomas, aunque los resultados son aún discutidos29.
Los servicios sanitarios no son la única fuente de atención a las necesidades de los pacientes, y este hecho debe ser reconocido y aprovechado por los profesionales de la salud. Es posible, y por supuesto sólo en algunos casos, que los pacientes aprendan del profesional algunos conocimientos y ciertas habilidades prácticas; pero la aceptación, la comprensión y la interiorización de sus procesos las pueden aprender de otras personas que están o han pasado por su misma situación. Algunos profesionales sanitarios sienten dificultad o incomodidad con la noción de autocuidado, porque la asocian a la imagen de un paciente totalmente independiente de sus consejos y a una serie de iniciativas no profesionales de dudosa eficacia. Al mismo tiempo, la mayoría de profesionales sanitarios reconocen los efectos positivos de conductas específicas de autocuidado6.
Es necesario un cambio de actitud de los profesionales hacia el reconocimiento y aceptación del protagonismo de los propios ciudadanos en la atención y cuidado de su salud, así como hacia el reconocimiento de las posibilidades y limitaciones de la atención profesional. Esto significa el reconocimiento de la situación clave de los profesionales de la APS en la educación de técnicas de autoatención y en actitudes de autorresponsabilización de la salud individual y colectiva30.
Los profesionales sanitarios pueden ayudar a guiar el proceso con la sugerencia de alternativas constructivas y evitando la asunción de un rol de paciente-dependiente del profesional.
