P<.05). The total score had correlation with six of eight parameter (r between 0.18 and 0.10; P¾.05). The group three subjects had lower levels of BMI, WHI, HbA1C, FG, TC and TGL than group one subjects ( P<.05). Conclusions. IMEVID has construct validity to measure the lifestyle in subjects with DM2. Its total score discriminates outstanding clinical characteristics in these patients.
Introducción
El estilo de vida es un constructo complejo que desempeña un papel central en el estado salud-enfermedad1. Algunos de sus componentes (tipo de alimentación, actividad física, consumo de tabaco, ingesta de alcohol y estrés crónico, entre otros) se han asociado a la aparición, el curso clínico y control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus complicaciones2-10. La modificación de estos factores puede cambiar la historia natural de esta enfermedad e inclusive retrasar o evitar su aparición11-16.
EL IMEVID (Instrumento para Medir el Estilo de Vida en Diabéticos)17 es un cuestionario específico, estandarizado, global y autoadministrado que ha sido creado para ayudar al médico de primer contacto a conocer y medir el estilo de vida en los pacientes con DM2 de una manera rápida y fácil.
El instrumento está constituido por 25 preguntas cerradas agrupadas en 7 dimensiones: nutrición, actividad física, consumo de tabaco, consumo de alcohol, información sobre diabetes, manejo de emociones y cumplimiento del tratamiento. Cada ítem presenta tres opciones de respuesta con calificaciones de 0, 2 y 4, donde 4 corresponde al valor máximo deseable en cada respuesta, para una puntuación total de 0 a 100, sin valores nones en la escala.
Este instrumento tiene validez lógica y de contenido, así como un buen nivel de consistencia interna y de fiabilidad test-retest17. Debido a que no existe otro instrumento específico para la DM2 que pueda ser utilizado como estándar para probar su validez de criterio, se decidió probar su validez de constructo18.
Streiner 19 sugiere que una forma empírica de probar la validez de constructo de un instrumento, cuando no existe un estándar para medir el fenómeno en cuestión, consiste en asociar el atributo que medimos con algún otro atributo que se espera esté relacionado con él, mediante un constructo hipotético que nos permita hacer inferencias acerca de las personas. Estas inferencias pueden ser de la forma siguiente: «basado en el constructo X, las personas que califiquen alto en el instrumento que mide X, serán diferentes de las que califiquen bajo, en términos de los atributos A, B, C... Z, los cuales pueden ser conductas, enfermedades, calificaciones de otros instrumentos, etc.».
El objetivo de este trabajo fue evaluar la validez de constructo del IMEVID mediante los siguientes constructos hipotéticos:
Las mayores calificaciones del IMEVID (mejor estilo de vida) se correlacionan con los valores menores en los parámetros somatométricos y de control metabólico.
Los sujetos con calificaciones superiores al cuartil 75 tendrán diferencias significativas en los valores de los parámetros somatométricos y de control metabólico comparados con los que califiquen por debajo del cuartil 25.
Existe un cierto grado de correlación entre las dimensiones del estilo de vida incluidas en el IMEVID.
Material y métodos
Diseño
Observacional, transversal, comparativo.
Emplazamiento
Entre marzo de 2001 y abril de 2002 se realizó el estudio en las Unidades de Medicina Familiar 62, 64, 91, 184, 185 y 186 de la Delegación Estado de México Oriente del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicadas en el área metropolitana de la Ciudad de México. El protocolo fue aprobado por un comité de investigación.
Sujetos
Participaron 412 pacientes con diagnóstico de DM2 registrado en su expediente médico, adultos, de ambos sexos, que supiesen leer y escribir, conformando una muestra no probabilística seleccionada de entre quienes acuden a sus citas de control médico en las clínicas participantes. No se incluyó a pacientes diabéticos tipo 1 ni diabéticas embarazadas. El tamaño de la muestra permitía identificar diferencias del 0,5% en los valores promedio de la HbA1C entre los sujetos con peor calificación (< cuartil 25) y mejor calificación (> cuartil 75) del IMEVID, con unos valores alfa de 0,05 y beta de 0,10. Se utilizó una hoja de captura para anotar las características sociodemográficas de la muestra.
Mediciones
Todos los sujetos contestaron el IMEVID en forma autoadministrada en aulas de las unidades médicas participantes, utilizando la versión inicial que incluía también las dimensiones «familia-amigos» y «satisfacción laboral» y se les tomaron muestras en ayuno de sangre venosa para medir la HbA1C por inmunoanálisis enzimático de micropartículas (equipo IMX System, laboratorio ABBOTT), el CT y los TG, por técnica colorimétrica mediante procedimientos manuales. Se pesó y midió a los pacientes sin calzado y con ropa ligera, en una báscula calibrada con estadímetro. El perímetro de la cintura se midió con el paciente en bipedestación, con una cinta métrica flexible, por arriba de las crestas ilíacas a la altura de la cicatriz umbilical y el perímetro de la cadera a la altura del punto máximo de la circunferencia de los glúteos, sobre el pubis. Se calculó el IMC según la fórmula de Quetelet (peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros) y se obtuvo el ICC al dividir el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera. Del expediente clínico se tomó el último registro de la presión arterial (PA) medida con esfigmomanómetro mercurial y estetoscopio, así como el valor de las glucemias de ayuno de los últimos 3 meses, realizadas por técnica glucosa-oxidasa, calculando su valor promedio.
Análisis estadístico
Los datos se describen por medio de proporciones para las variables categóricas, medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, anotadas como medias y desviación estándar si los datos tienen distribución normal o como medianas y cuartiles si se muestran libres de distribución.
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para determinar la asociación entre las dimensiones del instrumento y las variables clínicas. Se utilizó un ANOVA paramétrico unilateral para identificar las diferencias intergrupales mediante el programa estadístico SPSS 9 para Windows.
Resultados
Finalizaron el estudio 389 (94,4%) pacientes; se descartó a 23 por contestar de forma incompleta el cuestionario. Un 69,2% eran mujeres (n = 269), con una edad de 54,8 ± 10,8 años (rango, 19-80 años). La edad de los varones era de 56,0 ± 11,8 años (rango, 19-78 años). Seis pacientes eran menores de 30 años (2 varones y 4 mujeres), dos de ellos eran menores de 20 años (un varón y una mujer), todos tenían diagnóstico de DM2 en su expediente médico, eran obesos y recibían tratamiento con antidiabéticos orales. El tiempo promedio desde el diagnóstico de la DM2 para toda la muestra fue de 7,2 ± 6,9 años (rango, un mes a 33 años). Las características generales de la muestra se presentan en la tabla 1.
En 181 (46,4%) sujetos se tenía establecido el diagnóstico de hipertensión arterial y recibían tratamiento farmacológico específico. La mayoría de los sujetos tenían sobrepeso u obesidad y descontrol glucémico (tabla 2), pero el espectro incluyó desde pacientes con un buen control hasta pacientes con un descontrol extremo (tabla 3).
La mediana de la calificación total del IMEVID fue de 68 puntos; el cuartil 25 se encontraba en 60 puntos y el cuartil 75 en 78 puntos, por lo que se dividió a los sujetos en tres grupos: en el grupo 1 se ubicó a los que obtuvieron una calificación menor de 60 puntos; en el grupo 2, a los que tuvieron entre 60 y 78 puntos, y en el grupo 3, a los pacientes con una calificación >= 80 puntos.
Las dimensiones «familia-amigos» y «satisfacción laboral» no presentaron correlaciones significativas con los parámetros somatométricos y metabólicos; las 7 dimensiones restantes tuvieron correlaciones débiles pero significativas con al menos dos de ellos (tabla 4). Las dimensiones mostraron correlaciones débiles-moderadas entre sí (tabla 5). Se observaron diferencias, con significación clínica y estadística, en los valores de los parámetros medidos entre los grupos formados según la calificación total (tabla 6).
Discusión
El objetivo de este trabajo fue evaluar la validez de constructo al IMEVID al asociar sus calificaciones con variables clínicas en los sujetos con DM2 y buscar correlaciones entre sus dimensiones. Una limitación del diseño utilizado es que no permite establecer relaciones causales entre las variables.
Correlaciones entre las calificaciones y los parámetros clínicos
No esperábamos encontrar correlaciones altas entre las calificaciones del IMEVID y los parámetros de control metabólico, ya que el instrumento no fue diseñado para predecir o explicar los valores de éstos, ni para sustituir los exámenes de laboratorio u otras mediciones clínicas. Además, el control metabólico no está en función sólo del estilo de vida sino de múltiples variables, entre las que destacan el tiempo de evolución, el tipo y la dosis del tratamiento farmacológico prescrito, así como las enfermedades concomitantes.
Debe considerarse también que se trata de un cuestionario autoadministrado, por lo que los datos obtenidos son, en el mejor de los casos, mediciones aproximadas de las conductas exploradas.
Para este trabajo no se tuvo en cuenta si el tratamiento antidiabético prescrito era el adecuado según las características clínicas de cada paciente. Cabe señalar que el tratamiento de los pacientes no está actualizado, pues son muy pocos los tratados con metformina a pesar de ser obesos. En la muestra estudiada la mayoría de los sujetos recibía tratamiento en monoterapia (82%), y pocos se trataban con insulina sola (9,0%) o combinada con otros fármacos (2,6%), a pesar de que el tiempo promedio desde el diagnóstico fue > 7 años, que el 47,3% tenía > 5 años desde el diagnóstico, y un 26% > 10 años, por lo que estos pacientes podrían requerir terapia combinada con antidiabéticos orales o insulina para lograr un mejor control20.
La falta de correlaciones significativas de las dimensiones «familia-amigos» y «satisfacción laboral» con los parámetros estudiados, tanto en el presente trabajo como en el realizado con el instrumento FANTASTIC21, sugiere que no tienen relevancia para el control metabólico de los pacientes con DM2, o que la forma de explorarlos no fue la adecuada. En cualquier caso, con estos resultados se decidió que ambas dimensiones fueran excluidas del IMEVID de manera definitiva.
Cada una de las siete dimensiones restantes logró correlaciones débiles pero significativas (r, entre 0,22 y 0,16) con al menos dos de los parámetros estudiados; se encontraron 17 correlaciones de 56 posibles (30,35%) para los dominios, y 6 de 8 posibles (75%) para la calificación total. Las correlaciones significativas encontradas con el IMEVID superan en número a las obtenidas previamente con el instrumento genérico FANTASTIC en sujetos diabéticos, con 5 de 72 posibles (6,94%) para sus dimensiones y una de 8 posibles (12,5%) para su calificación total, la cual no mostró correlaciones con la glucemia en ayuno o con la HbA1C21.
Otro factor que puede haber influido en la debilidad de las correlaciones observadas es la posibilidad de presentarse un efecto de «techo» ocasionado por el elevado porcentaje de sujetos con obesidad, descontrol glucémico y dislipidemia. La mayoría de los sujetos tenían sobrepeso u obesidad (83,3%), ICC elevado (88,4%), descontrol glucémico con HbA1c > 7% (91,2 %) y una GA de 191,5 ± 67,1 mg/dl. Cabe señalar que estos datos son consistentes con los resultados, aun no publicados, de 44.458 sujetos diabéticos censados en la Delegación Estado de México Oriente del Instituto Mexicano del Seguro Social en el año 2000, lo cual refleja la representatividad de la muestra estudiada.
A pesar de lo mencionado anteriomente, la mayoría de las correlaciones encontradas tienen una lógica biológica y el signo apropiado: mayor calificación en la dimensión «nutrición» con menores ICC y TG; mayor calificación en «actividad física» y menor GA, HbA1C y CT; mayor «cumplimiento terapéutico» con menores cifras de GA, HbA1C y CT, y mayor calificación total (mejor estilo de vida) con menores cifras de ICC, GA, HbA1C, CT y TGL. La correlación positiva entre mayor calificación en «consumo de tabaco» (menor consumo) y PA sistólica (PAS) más elevada, es plausible porque los pacientes con más edad (mayor grado de aterosclerosis) podrían fumar menos como consecuencia de estar expuestos a un consejo médico reiterativo o por presentar una comorbilidad que contraindica el consumo de tabaco.
Correlaciones entre las dimensiones del IMEVID
Las correlaciones encontradas entre las dimensiones reflejan una homogeneidad en el instrumento, a pesar de la diversidad de los componentes incluidos. Unas correlaciones más elevadas podrían sugerir una redundancia en la información o la fragmentación arbitraria de dimensiones únicas.
Las correlaciones entre «información sobre la diabetes» con las dimensiones «nutrición», «actividad física» y «cumplimiento terapéutico» (r > 0,25; p = 0,01) muestran que los sujetos con mayor información sobre la diabetes tienden a mejorar su cumplimiento del tratamiento farmacológico, del plan alimentario y la actividad física, conformando el perfil de un estilo de vida que puede ser «favorable» para el control metabólico. De manera similar, los sujetos con mayor calificación en «cumplimiento terapéutico» puntúan mejor en las dimensiones «nutrición» y «actividad física», aspectos considerados como parte integral del tratamiento.
Como era de esperarse, el consumo de tabaco y alcohol tiene una correlación moderada entre sí, pero su débil correlación con la dimensión «información sobre la diabetes» podría indicar que se le da poca importancia al consejo médico relacionado con estas adicciones o que su modificación requiere la aplicación de estrategias complejas por parte de los profesionales de la salud.
Las correlaciones observadas entre las dimensiones del IMEVID permiten ampliar el constructo hipotético de que el instrumento contempla diversos componentes de un mismo fenómeno, el estilo de vida.
Diferencias intergrupo en los parámetros bioquímicos y somatométricos
Los valores decrecientes en las variables bioquímicas y somatométricas desde el grupo 1 (< 60 puntos) al grupo 3 (>= 80 puntos), excepto en las cifras de PA, muestran diferencias con significancia estadística y clínica, y entre ellas destacan los valores menores en la glucemia promedio y en la HbA1C (1,09%) en los sujetos del grupo 3, sobre todo si se considera que por cada 1% de reducción en el valor de este último marcador se disminuye en un 21% el riesgo de presentar cualquier complicación de la diabetes, un 21% de morir por cualquier causa relacionada con la diabetes, un 14% de presentar infarto del miocardio, un 37% para cualquier complicación microvascular y un 43% en el riesgo de amputación o muerte por enfermedad vascular periférica22.
Los promedios de CT y TG en el grupo 3 (valores normales) indican un menor riesgo de aterosclerosis y complicaciones macrovasculares para este grupo, en comparación con los otros dos, cuyos valores se encuentran elevados, sobre todo en los sujetos del grupo 1. Los promedios más bajos en el IMC y el ICC del grupo 3 indican un menor grado de obesidad, lo cual podría estar asociado con una menor resistencia a la insulina. Las pocas diferencias encontradas en la PA, en este caso una menor PAS para el grupo 1, podría deberse a que los sujetos con más edad (generalmente con mayor grado de aterosclerosis y PAS) suelen obtener una mejor puntuación total en su estilo de vida17,21,23, o bien a que sólo se tomó una medida (la última, sin límite de tiempo) registrada en el expediente médico. Para dar más consistencia a esta variable, y dada la gran variabilidad existente en la PA, deberían haberse registrado más tomas, pues una sola medida probablemente no refleje la situación real del paciente.
En contraste con las diferencias encontradas en los tres grupos formados según la calificación total del IMEVID, los cuatro grupos formados para la calificación total del FANTASTIC, con puntos de corte establecidos por sus creadores, no mostraron diferencias significativas en los valores de estos parámetros21.
En resumen, según su calificación total, puede considerarse que los sujetos con puntuaciones menores de 60 tienen un estilo de vida desfavorable, el de los sujetos entre 60 y 80 puntos es poco favorable y el de los sujetos que obtienen más de 80 puntos es favorable para el control metabólico.
Los resultados del presente trabajo permiten afirmar que el IMEVID es un cuestionario específico con validez de constructo para medir el estilo de vida en los sujetos con DM2, y que su calificación total permite discriminar características clínicamente relevantes en estos pacientes. El mejor rendimiento del IMEVID puede atribuirse a que las dimensiones del estilo de vida y los ítems que lo integran tienen mayor relevancia para el control metabólico en los sujetos con DM2 que los incluidos en el instrumento genérico FANTASTIC. No obstante, hay que destacar que la población estudiada presentaba un grado de control de la diabetes muy deficiente, lo que podría condicionar los resultados.
El proceso de validación de un instrumento es continuo por lo que el IMEVID deberá ser sometido a nuevas pruebas, aplicarse a distintas poblaciones de sujetos con DM2 y evaluar su sensibilidad al cambio en estudios de intervención sobre el estilo de vida, con el fin de ampliar la información sobre su utilidad como instrumento clínico o de investigación.
Agradecimientos
Agradecemos a las trabajadoras sociales de las UMF 62, 64, 91, 184, 185 y 186, así como al personal de laboratorio de las UMF 62, 91 y 186 de la Delegación Estado de México Oriente, por su valiosa ayuda para la realización del trabajo de campo y las mediciones de laboratorio
