Objetivos. Valorar el empleo de la fórmula «¿quería algo más?» en relación con la existencia de demandas adicionales en dos consultas de medicina general y la posible asociación con otras variables.
Diseño. Cuasi experimental.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Sujetos. Pacientes de dos cupos que consultaron durante 2 meses, excluyendo los programados y no citados.
Mediciones e intervenciones. Durante uno de los meses se preguntó «¿quería algo más?» (grupo de intervención) y en el otro mes no (grupo control). En cada visita se registraron las variables: cupo, profesional (tutor/residente), edad, sexo, motivo de consulta (patología/burocrática), existencia de acompañante, tiempo de espera y demandas adicionales (problemas nuevos planteados al final de la visita). Se realizó análisis bivariante de cada una de las variables con la variable intervención y, previa transformación de la variable demandas adicionales en dicotómica, se ajustó a un modelo de regresión logística múltiple para controlar la confusión.
Resultados. Se analizaron 2.657 visitas. Las variables que resultaron significativas para predecir la existencia de demandas adicionales fueron: intervención, cupo, edad, sexo y motivo de consulta.
Conclusiones. La intervención del profesional puede generar demandas adicionales, aunque quedaría por evaluar si con ello se organiza mejor la consulta.
Objectives. To assess in two General Medicine clinics the use of the formula "Was there anything else?" in connection with patients' additional requests and the question's possible association with other variables.
Design. Quasi-experimental.
Setting. Urban Health Centre.
Patients. Patients from two lists attending over a two-month period, with the exclusion of scheduled patients without appointments.
Measurements and interventions. For one of the months patients were asked: "Was there anything else?" (intervention group) and for the other month, they were not (control group). On each visit variables were recorded: list, doctor (tutor/intern), age, gender, reason for consultation (pathology/burocratic), whether accompanied, waiting time and additional requests (new problems raised at the end of the visit). A bivariant analysis of each of the variables with the variable 'intervention' was made and, after a prior transformation of the variable 'additional requests' into two, was adjusted to a multiple logistic regression model in order to control the confusion.
Results. 2,657 attendances were analysed. The variables which were significant for the prediction of additional requests were: intervention, list, age, gender and reason for consultation.
Conclusions. The intervention of the doctor may generate additional requests, although whether this means that the consultation is better organised remains to be assessed.
Introducción
Es conocido que en las consultas de atención primaria existe un importante número de pacientes que realizan demandas adicionales o aditivas («ya que», by the way), las cuales pudieran alterar nuestra sistemática de trabajo y desorganizar el escaso tiempo de consulta del que disponemos.
Una demanda adicional o aditiva (DA) es el motivo de consulta que se añade al primero una vez finalizado éste1. Fue Byrne el primer autor que utilizó el término anglosajón by the way2,3, que puede traducirse por «a propósito» o «de paso» para referirse a este tipo de demandas. Preferimos la forma «ya que», más coloquial, basándonos en lo que el paciente dice cuando va a realizar una DA («ya que estoy aquí, ¿podría...?»).
Los trabajos realizados hasta ahora sobre el tema son escasos y tratan más bien sobre la repercusión del by the way en la dinámica de la consulta sin relacionarlo con factores sociodemográficos o de otro tipo que pudieran influir2,3. Algunos autores1 han sugerido como medida de prevención de las DA realizar la pregunta «¿se le ofrece algo más?» cuando el paciente acaba de comentar su primer motivo de consulta.
Por ello en este estudio nos proponemos cuantificar la existencia de DA en dos consultas de un centro de salud y las variables asociadas, así como evaluar la eficacia de la fórmula «¿quería algo más?» como medida de prevención de las DA.
Material y métodos
Se diseñó un estudio cuasi experimental en el que la población diana estaba constituida por los pacientes que acudieron a dos consultas de medicina general del Centro de Salud de Natahoyo durante un período de 2 meses.
El CS de Natahoyo atiende a una población de 16.614 habitantes (excluido el consultorio periférico de Tremañes). Se trata de un barrio obrero situado en la zona oeste de la ciudad de Gijón. En el CS existen 6 cupos de medicina general, de los cuales se realiza el estudio en dos de ellos (A y B). El cupo A atiende a 2.222 pacientes (1.111 varones y 1.111 mujeres) y el grupo B a un total de 2.256 (1.038 varones y 1.218 mujeres). Los profesionales que trabajan en estas dos consultas son personal fijo y llevan en el centro casi desde sus inicios (uno desde el comienzo, hace 8 años y el otro dos menos). Desde enero de 1994 hay dos residentes en estos cupos, que dividen la consulta con los tutores por tramos horarios.
El estudio se realizó con los pacientes que acudieron a estas dos consultas durante un período de 2 meses (mayo y junio de 1994). Se incluyó a los pacientes citados mediante el sistema de cita previa que aparecía en la hoja de registro y se excluyó a los programados y a los que acudían sin número. Los pacientes programados fueron excluidos por tratarse de un tipo de consulta especial que responde a la iniciativa del profesional y los que acudían sin número por no poder registrarse el tiempo de espera. El número diario de pacientes se dividía a partes iguales entre tutor y residente. La pregunta «¿Quería algo más?» se realizaba cuando el paciente había expresado el motivo fundamental de consulta.
En la consulta A se realizó la intervención durante el mes de mayo y no se planteó nada en el mes de junio. En la consulta B no se preguntó nada en mayo y se realizó la intervención durante el mes de junio.
Durante los 2 meses de recogida de datos, se estableció un rotatorio cada 2 semanas, mdiante el cual se pasó de forma alternativa la primera parte de la consulta por el tutor y el residente. La razón de esto fue evitar el sesgo que supone que el profesional que pasaba la segunda parte, solía iniciarla con cierto retraso sobre el horario previsto.
No se consideraron «ya que» (DA): a) cuando el paciente acudía diciendo desde el principio que venía a la consulta por varios motivos; b) cuando el paciente consultaba por algún familiar que no estaba presente en el momento de la entrevista; por reglas de ordenamiento interno del centro, éstos se consideraron como pacientes no citados y se les anotó como tal; c) cuando la demanda adicional fue la misma que el motivo principal. Por ejemplo, un paciente que demandaba recetas y, una vez que se le hacían, solicitaba más. En este caso se consideró un solo motivo de consulta.
Las variables registradas en cada visita fueron: demandas adicionales (DA), nuevos motivos de consulta que se añaden al primero una vez finalizado éste; intervención, según se preguntara o no «¿quería algo más?; tipo de profesional, según la consulta fuese atendida por el tutor o residente; tiempo de espera, minutos transcurridos desde la cita del paciente hasta su atención en consulta; sexo y edad del paciente; motivo principal de consulta, primer problema planteado por el paciente al inicio de la entrevista codificado como patología o burocracia; acompañante, según el paciente acudiera o no con otra persona; cupo.
Las variables referidas a cada visita fueron registradas en la hoja de consulta, la cual se modificó para recoger aquellas variables de estudio que no figuran habitualmente en la misma. Se efectuó búsqueda bibliográfica a través de MEDLINE (años 1990-1994), utilizando como descriptores los términos MESH, «Comunication», «Physician-Patient Relations» y «Patient Satisfaction», encontrándose 45 referencias; sin embargo, sólo una de ellas3 corresponde al asunto de este trabajo.
Se realizó en primer lugar análisis de frecuencias de cada una de las variables que sirvió, además, como método de depuración de los datos. Se transformó la variable «demandas adicionales» en dicotómica (0: no; 1: sí) y se efectuó análisis bivariante de cada una de las variables respecto a la variable «demandas adicionales», utilizando el test *2 para variables cualitativas y la t de Student para las cuantitativas, con un nivel de significación p<0,05.
Posteriormente, se ajustó un modelo de regresión logística múltiple utilizando como variable dependiente la existencia o ausencia de demandas adicionales e incluyendo el resto de las variables como predictoras4.
Los datos fueron almacenados en una base de datos DBase III Plus y se analizaron en el paquete estadístico SPSSWIN 5.0.
Resultados
De las 2.657 visitas registradas durante los 2 meses de estudio, 1.288 (48,5%) se produjeron en la consulta A y 1.369 (51,5%) en la consulta B.
En relación al sexo 1.147 (43,2%) visitas correspondieron a varones y 1.510 (56,8%) a mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas consultas. Respecto a la edad se objetivó una población más joven en el cupo A, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos cupos (p=0,0007).
Hubo intervención por parte del profesional en 1.358 (51,1%) visitas y no se realizó la pregunta «¿quería algo más?» en 1.299 (48,9%).
Se realizaron demandas adicionales en 785 (29,5%) de las entrevistas, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre grupo control (27,3%) y grupo intervención (31,7%), a favor de este último (p=0,01366) (tabla 1).
El número de DA por visita fue desde 1 hasta 5, con una media de 1,27 sin apreciarse diferencias estadísticamente significativas entre grupo control e intervención (p=0,452). No se objetivó asociación entre existencia de DA y tipo de profesional que atendía la consulta (p=0,1607).
La variable tiempo de espera no se asoció con la existencia de DA, siendo la media de tiempo de espera de 14,5 min (DE=13,2) cuando no hubo DA frente a 15,6 min (DE=13,7) cuando existieron «ya que» (p=0,30893).
Se evidenció asociación entre sexo y existencia de DA. Sólo 268 (23,4%) varones realizaron demandas adicionales y 879 (76,6%) no las hicieron. Sin embargo, entre las mujeres, objetivamos que 517 (34,2%) de ellas sí tuvieron algún «ya que», frente a 993 (65,8%) que no realizaron ninguna demanda adicional (p= 0,00000) (fig. 1).
Se encontró relación entre la existencia de DA y la edad, siendo en el grupo de mayores de 65 años en el que se constató un mayor porcentaje de «ya que» (66,7%) (tabla 2).
En relación al motivo principal de consulta, los pacientes que acudieron por patología realizaron en mayor proporción DA (35,4%) frente a los que acudieron por motivo burocrático que sólo hicieron «ya que» en un 20,3% (p=0,00000) (fig. 2).
Se encontró asociación entre la existencia de demandas adicionales y el cupo, existiendo mayor porcentaje de éstas en el cupo B (p=0,00188) (tabla 3).
En el análisis bivariante, la variable acompañante resultó estadísticamente significativa (p=0,2321), pero como veremos más adelante, es la única variable que no mantiene su significación al realizar la regresión logística.
Una vez realizado el análisis bivariante de cada una de las variables estudiadas, respecto de la variable dependiente, existencia de demandas adicionales, se ajustó un modelo de regresión logística para evitar el efecto confusión, en el que se introdujeron todas las variables del estudio. Así se estableció las variables que eran predictoras de la existencia de demandas adicionales (tabla 4): sexo del paciente, cupo, intervención, edad y motivo principal de consulta. El resto de las variables, tiempo de espera, tipo de profesional y acompañante no resultaron significativas en este modelo.
Discusión
Tal como preveíamos, hemos encontrado un alto porcentaje de demandas adicionales en las consultas y período estudiados. De forma global, prácticamente un tercio de las visitas conllevan alguna demanda adicional. Este dato es más elevado que el encontrado por otros autores3.
Dada la madurez de los cupos (más de 6 años con el mismo profesional) y que consideramos que no debe existir variación estacional en este fenómeno, podemos considerar este dato como inicialmente extrapolable.
Existe variación significativa en el porcentaje de visitas en las que se producen demandas adicionales, según se realice intervención o no. Sin embargo, aun cuando aumenta el porcentaje de visitas que presentan DA si se interviene, esta intervención no modifica la media de DA por visita.
Un posible factor de confusión del estudio ha sido la no diferenciación entre pacientes y visitas, ya que durante el período de 2 meses algunos pacientes habrán repetido consultas, realizándose éstas en unas ocasiones bajo la intervención y en otras no.
Además de la relación encontrada con el objetivo fundamental del estudio (realización de la intervención) también han mostrado relación significativa con la existencia de demandas adicionales otras variables estudiadas como pertenecer a determinado cupo, tener mayor edad, ser del sexo femenino y acudir por patología.
Respecto al cupo, que en el modelo de regresión logística adquiere un OR=1,426 puede ser explicado por el estilo de entrevista del profesional y la madurez del cupo. Este estilo de entrevista parece ser aprendido por el residente, ya que no se objetivaron diferencias significativas entre el tutor y el residente. Por ello sería interesante abordar nuevos estudios cualitativos que tuviesen en cuenta factores psicosociales y de la interrelación médico-paciente para comprender mejor este fenómeno (técnicas de vídeo, grabación de entrevistas, etc.)3.
Por otro lado, las variables tiempo de espera y tipo de profesional no han mostrado relación significativa con las demandas adicionales.
Debemos considerar, de todas formas, que nuestro estudio sólo cuantifica las demandas adicionales, sin analizar si éstas son importantes o no. Sería interesante un análisis de los motivos de consulta que aparecen en las demandas adicionales, ya que entre ellos pueden estar problemas de salud no conocidos, incluso más interesantes que los explícitos.
En este sentido, hay autores que definen de forma distinta las demandas adicionales y las demandas exploratorias1. Estas últimas se refieren a aquellos problemas que el paciente no manifiesta al principio de la entrevista, sino que trata de «explorar» las reacciones del profesional antes de confiar en él y expresarle el verdadero problema que le trae a la consulta.
Por otro lado, algunos autores1 manifiestan que previenen las demandas adicionales formulando la pregunta: «¿Se le ofrece algo más?» Nosotros, por el contrario, y como ya hemos mencionado anteriormente, con los resultados obtenidos podemos afirmar que no sólo no se previene, sino que en un mayor porcentaje de visitas se generan demandas adicionales sí intervenimos. Sin embargo, no podríamos dar ninguna explicación objetiva a ese fenómeno, ni saber a qué se debe esta discrepancia.
Los mismos autores consideran que al intervenir realizando la pregunta, una vez que el paciente ha planteado su primer problema de consulta, se puede organizar mejor nuestro tiempo; al respecto podemos dar nuestro asentimiento, pero sólo de forma subjetiva, ya que esto no fue un tema tratado en nuestro trabajo.
