Sr. Director: En relación con el editorial aparecido en su revista sobre el portfolio como instrumento de valoración del residente1 me gustaría realizar algunos comentarios que espero puedan ser de utilidad antes de su implantación definitiva.
La formación de residentes ha sido y es de mi máximo interés. He tenido la suerte de ser responsable de la formación y tutor de residentes del centro de salud donde trabajo desde hace 18 años. Por otro lado, he tenido la oportunidad de participar en la fase de priorización de competencias para evaluación en el portfolio al ser nombrado representante de la SMMFyC para dicha tarea, trabajo que realicé con agrado.
No cabe duda de la magnífica intención que se propone con este instrumento evaluativo/formativo en cuanto a conseguir profesionales altamente cualificados y capaces de desarrollar las competencias que su especialidad ha considerado las idóneas para el desarrollo de su futura labor profesional. Tampoco hay dudas sobre que se ha debatido ampliamente en el ámbito internacional sobre los teóricos beneficios que puede aportar este instrumento2,3, así como sobre sus dificultades de evaluación4,5. Sin embargo, creo que hay algunas dudas razonables y a la vez inquietantes y que creo deberían resolverse antes de incorporar este sistema en la evaluación/formación de residentes, lo que parece inminente aunque se haya planteado una especie de moratoria (al principio con participación voluntaria de tutores y residentes) en su aplicación.
¿En cuántas investigaciones se ha demostrado que la aplicación de este sistema mejora la calidad de los profesionales formados? ¿En cuántas se demuestra que la atención que reciben los pacientes es mejor tras la incorporación de este sistema? ¿En cuántos estudios en nuestro país, no sólo con residentes y tutores voluntarios, se ha probado si la aplicación ha dado mejores resultados que su no aplicación, tanto en la mejor obtención de competencias como en la mejor atención prestada?
Por otro lado, las actuales condiciones de tutorización, entre las que incluyo evidentemente la gran sobrecarga asistencial, no son las más adecuadas para llevar este modelo a la práctica. Incluso es posible que los tutores no estemos plenamente capacitados para realizar de manera exhaustiva la tarea de supervisión y evaluación según se plantea. Voy más lejos. Hasta ahora se ha exigido prácticamente nada, salvo la buena voluntad, para ser tutor, y es posible que no se tengan ni mucho menos todas las competencias que se pretenden evaluar al residente.
¿Quién tendrá mejor portfolio al finalizar su residencia, el residente que se preocupa de su cumplimentación o quien ha tenido un tutor que se ha ocupado de que su residente registre exhaustivamente la autorreflexión, tareas, etc., que el portfolio le exige para cada competencia? ¿A quién evalúa entonces el portfolio, al tutor o al residente?
Quizá habría que preguntarse y autorreflexionar (es decir, hacer nuestro propio portfolio) sobre la necesidad de aplicar los criterios de la medicina basada en la evidencia también a los sistemas formativos y de evaluación; sobre la importancia de aplicar criterios de programación en la elaboración de lo que no deja de ser parte de un programa formativo y que por lo tanto hay que contar antes de su implantación con aspectos clave como pertinencia, factibilidad económica y especialmente de tiempo, aceptabilidad, recursos (tutores preparados) y legalidad; o sobre la posibilidad de conseguir los mismos resultados que se pretenden con sistemas alternativos, en definitiva los que venimos utilizando (sin tanta necesidad de registro) con supervisión directa, crítica constructiva tras análisis de la realidad asistencial, docente e investigadora del residente, la demostración y continuo perfeccionamiento de las competencias que incluye el programa de nuestra especialidad, etc. Analizar detenidamente aspectos como los referidos sin duda evitaría que el portfolio se pueda convertir en un documento que ocasione el rechazo de quienes llevan años participando abnegada y voluntariamente (y por supuesto con satisfacción) en la formación de residentes y se quede en una intensa declaración de intenciones.
¡Y el caso es que está muy bien! Porque aparentemente es casi perfecto. Pero sabemos que lo ideal muchas veces es enemigo de lo bueno.
Mi propuesta es que se pruebe y se realicen estudios bien diseñados que comparen este modelo con su no aplicación o con otros. Tengo la impresión (tampoco demostrada) de que el resultado va a depender mucho más de la calidad y capacidad individual de cada tutor y residente. ¿O de dónde han salido los que están tan bien formados antes de incluir el portfolio? Es una buena herramienta, sin duda, pero su aplicación al conjunto de competencias, en el momento actual, me parece muy difícil que se pueda llevar a cabo.
En cualquier caso, se puede favorecer y proponer la reflexión y la autocrítica de esta forma dentro del conjunto de las herramientas formativas y para muchos casos podrá ser de inusitada utilidad. Pero considero que, al menos mientras se mantengan las condiciones asistenciales en las que desarrolla nuestra labor docente, deberían ser el tutor y el residente quienes decidieran la necesidad de su aplicación y valoraran conjuntamente el coste/beneficio en el caso concreto de cada competencia.
