Introducción
Evaluar la funcionalidad de la familia se ha convertido en una necesidad sentida y real de la práctica integral de la medicina de familia. Tanto en México como en España, se ha usado con mayor frecuencia el Apgar familiar. Sin embargo, su utilización en la práctica clínica del médico de familia en México no es generalizada, argumentándose que es un instrumento breve y que la información que se obtiene para evaluar la funcionalidad familiar es escasa, por lo que es necesario utilizar, además del Apgar, otros instrumentos.
Existen diversos instrumentos que pretenden evaluar la funcionalidad de la familia. Entre los más importantes se encuentran los siguientes: Family Assessment Device1 (FAD), Self-report Family Inventory2 (SFI), Family Assessment Measure3 (FAM), Family Environment Scale4 (FES), Family Functioning Index5 (FFI), Family Functioning Questionnaire6 (FFQ), Family APGAR7 y Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES)8-15. Aunque existe esta variedad de instrumentos, la entrevista clínica es el patrón de referencia y su calidad y eficacia dependen mucho de las capacidades, las habilidades, las destrezas, la experiencia, la competencia y la ética de los propios médicos familiares, enfermeras, terapeutas de familia, psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas, principalmente. Por estas razones, los instrumentos para evaluar la funcionalidad familiar deben ser fiables y válidos para que realmente sean de utilidad en la práctica de los profesionales mencionados y de otros que trabajan en el marco de la atención primaria.
En estudios previos se ha descrito el proceso de traducción y adaptación transcultural de FACES III en población mexicana16 y su fiabilidad en su versión en el español que se habla en México17. Se obtuvo un coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach de 0,70 y se concluyó como un valor alto y adecuado comparado con la versión anglosajona, desarrollada por Olson et al8,9, que observaron una fiabilidad media en sus trabajos
de 0,80.
Los fundamentos, el desarrollo y la evolución, la fiabilidad y la validez de FACES III en los países de habla inglesa han sido extensamente expuestos, analizados y discutidos8-14. No se encontraron antecedentes publicados de FACES III en el idioma español usado en México ni en otros países latinoamericanos.
El valor de fiabilidad obtenido por nosotros17 en la primera versión en español que se usa en México fue considerado necesario y suficiente para proseguir con la determinación de la validez de constructo de FACES III en población mexicana. Por tanto, la fiabilidad constituye un requisito previo y necesario para establecer la validez18.
Cuando se construyen pruebas de puntuación existen tres tipos de validez: de contenido, de criterio relacionado (validez predictiva y concurrente) y de constructo. Anastasi19, Sheper20 y Stapleton21 sostienen que al obtener validez de constructo se logra también la validez de contenido y la de criterio relacionado.
Con el propósito de determinar la validez de constructo de las pruebas de puntuación (test scores), el método estadístico multivariado de análisis factorial ha sido utilizado por diversos autores21-29; asimismo, en el campo de acción de la atención primaria el análisis factorial ha sido utilizado en diversos trabajos para validar procesos de medición a través de escalas de puntuación27-31.
El objetivo de este trabajo fue determinar la validez de constructo de FACES III en el español que se habla en México. Se hace especial énfasis en las características del modelo de validación ya que son escasos los autores en la atención primaria y la medicina de familia que reportan los supuestos metodológicos y valores de referencia (estimadores de los parámetros) de los elementos que proporcionan evidencias objetivas, para evaluar la validez de constructo de sus procesos de medición.
Material y métodos
Diseño
Se aplicó FACES III en su versión en español en formato autoadministrado a 270 familias de población abierta en la jurisdicción geográfica de un centro de salud (unidad de atención primaria) que tiene 12 equipos de atención primaria (EAP) en el turno matutino y 8 en el vespertino, y cubre 100 km2 en la región sur de la Ciudad de México. La zona señalada está dividida en 75 áreas geoestadísticas básicas (AGEB) distribuidas para su atención médica por los 20 EAP. La zona de influencia del centro de salud incluye a 173.000 personas distribuidas en 17.825 viviendas. Los cuestionarios fueron aplicados por 10 médicos familiares y los autores de este trabajo; se realizaron previamente 3 sesiones de conocimiento, capacitación y simulación de la aplicación del instrumento (FACES III en el idioma español que se habla en México) con duración de 2 h cada una. Este proceso contribuyó a minimizar los errores inter e intraobservadores y estandarizar el procedimiento de aplicación del cuestionario.
Procedimiento de muestreo
La unidad de muestreo fue la vivienda; la muestra se calculó con base en el total de viviendas registradas (n = 17.825) en las 75 AGEB según los datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) de México.
La muestra se calculó con un intervalo de confianza del 95%, un 0,06% de error, un valor de p = 0,5 y q = 0,5 de variabilidad. Se obtuvo una muestra de 270 viviendas. La selección de viviendas fue hecha de manera aleatoria, estratificada y con representación proporcional al número de viviendas por AGEB. En caso de cohabitar dos o más familias en la vivienda elegida, se eligió una familia de manera aleatoria simple.
Criterios de selección
Se incluyó en el estudio a los miembros de la vivienda y familia seleccionada que fueran adultos mayores de 18 años, de ambos sexos, con hijos, que supieran leer y escribir y que aceptaran responder de manera voluntaria el cuestionario de FACES III. Únicamente respondió al cuestionario una persona de la familia seleccionada.
Se excluyó a las personas menores de 18 años y las mayores de 18 años que eran analfabetas, con alguna alteración mental evidente o que se tratara de familias sin hijos. Se eliminaron los cuestionarios de FACES III respondidos en forma incompleta.
Variables y técnica de medición
FACES III en español (México) contiene 20 preguntas planteadas como actitudes con una escala de puntuación tipo Likert (10 para evaluar cohesión familiar y 10 para adaptabilidad familiar), distribuidas en forma alterna en preguntas numeradas como nones y pares, respectivamente; el instrumento se publicó en un trabajo previo17 y se recoge en el anexo 1. Las 20 preguntas tuvieron un valor de puntuación de 1 a 5 (nunca, 1; casi nunca, 2; algunas veces, 3; casi siempre, 4, y siempre, 5) y se contestó en un promedio de 5 min. El cuestionario de FACES III lo contestó un miembro de la familia que reunió los criterios de inclusión y que voluntariamente deseó responder al mismo. Se aplicó de manera autoadministrada dejando a las personas responder libre y abiertamente, sin que influyeran los encuestadores en las respuestas y conservando la neutralidad en caso de dudas o preguntas relacionadas con los ítems.
Análisis estadístico
Para la validez de constructo se determinó utilizar la técnica estadística multivariada de análisis factorial (AF), con fines confirmatorios21. El criterio general para considerar válido el cuestionario FACES III en español (México) fue que los 10 ítems que evaluaron la cohesión familiar debieron «cargar» o «saturar» un factor único en los resultados, siendo la misma condición para la adaptabilidad familiar pero en un factor independiente (ortogonal) al de cohesión. Debido a que se pretendió dotar al estudio de un rigor metodológico y estadístico, fue necesario establecer los estimadores de los parámetros que determinaron los valores mínimos de referencia del modelo; para tal finalidad se desarrollaron los criterios, las características, los supuestos y las condiciones teóricas del modelo de AF utilizado para determinar cuantitativamente si la validez de constructo fue adecuada (tabla 1).
El análisis estadístico se realizó en el Departamento de Cómputo de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con el programa estadístico SPSS v.10.0.
Resultados
Se analizaron 270 cuestionarios. Se obtuvo una tasa de respuesta del 97% y un 1-3% de rechazos causados por el «no deseo de responder» y la «falta de tiempo»; estos rechazos fueron sustituidos por otras viviendas elegidas aleatoriamente. Sólo cinco cuestionarios fueron eliminados por haber sido contestados en forma incompleta.
Los estadísticos descriptivos, tanto para los ítems de FACES III como para las dos dimensiones (cohesión y adaptabilidad de la escala), se reflejan en la tabla 2.
La evaluación global del modelo de validación de constructo, considerando los 12 elementos de referencia señalados, se recogen en la tabla 3. Ocho criterios de validación fueron superados satisfactoriamente según las condiciones de nuestro modelo de validación; sin embargo, se encontraron cuatro criterios que no fueron superados: a) existió interacción lineal entre las variables; b) no se obtuvo un modelo puro en su totalidad ya que sólo se esperaban dos dimensiones (cohesión y adaptabilidad) y se detectaron dos dimensiones más desconocidas en su constructo; c) también se observó que las estimaciones de las diferencias entre las correlaciones observadas y las estimadas en el modelo no fueron adecuadas levemente, debido a la diferencia de 14%, y d) finalmente, 2 ítems en cohesión y 4 en adaptabilidad «cargaron» en dimensiones no conocidas a las esperadas.
La evaluación global de los doce criterios demostró que FACES III es fiable y válido, superando satisfactoriamente 8 criterios y con limitaciones en los 4 criterios señalados que no fueron suficientes para invalidar el modelo de nuestro estudio.
Discusión
Comparación con la bibliografía
En todos los trabajos consultados sobre el origen y el desarrollo del modelo estadístico de FACES III y de otros instrumentos que evalúan la funcionalidad familiar8-14,25,26, no se exponen los supuestos del análisis factorial aplicados en este estudio para evaluar la validez de constructo de sus procesos de medición de la funcionalidad familiar; se sabe que también utilizaron el análisis factorial para desarrollar FACES III (versión anglosajona) a partir de las versiones I y II, en las que había inicialmente más ítems que en las respectivas versiones definitivas. No se han reportado otros trabajos sobre la validación de FACES III en el idioma español que se habla en México ni en otros países latinoamericanos; el único antecedente es el de su evaluación de fiabilidad17. Por otra parte, identificamos dos trabajos que señalan algunos de los supuestos metodológicos considerados en esta estrategia de análisis realizada en este estudio, para establecer cuantitativamente la validez de los procesos de medición de sus instrumentos. Estos autores proporcionan información de 6 de los supuestos considerados aquí en sus trabajos sobre el cuestionario de apoyo social Duke-UNC-II y el de validez y fiabilidad del Apgar familiar27-29.
Aplicabilidad práctica de los resultados
La evaluación de la funcionalidad familiar es una de las características que más distinguen al médico de familia de otras disciplinas generalistas; por esta razón, los instrumentos que se usan para evaluar la funcionalidad de la familia deben ser utilizados con la mayor confianza y ser percibidos como herramientas relativamente «seguras» para que los profesionales de esta disciplina y las afines confíen en sus resultados.
Estas razones conducen a que los instrumentos de este tipo «acrediten un proceso de validación», que debe ser riguroso, ético, fiable, claro y preciso. Éstos fueron los objetivos que se pretendieron lograr en este trabajo, y que se cumplieron reflejándose en la honestidad de nuestros resultados, al reconocer los supuestos superados y aceptar también los que no lo fueron.
En el contexto de la atención primaria, la utilidad que brindan los instrumentos que evalúan la funcionalidad familiar tiene gran importancia, ya que ayudan y apoyan al médico de familia a cumplir con una de sus funciones sustanciales: el estudio de la unidad familiar. Conocer y saber cómo «funciona una familia» en el continuo salud-enfermedad, en las etapas del ciclo vital de la familia, en las crisis normativas y no normativas, etc., es fundamental para otorgar una atención médica realmente integral, que incluya no sólo los aspectos biológicos, sino también los psicológicos, sociales, legales, morales y espirituales. Se debe resaltar, sin embargo, que los instrumentos para evaluar la funcionalidad de la familia son tan sólo herramientas de cribado, y que llegar al diagnóstico de familia funcional o disfuncional requiere otras muchas herramientas que el médico de familia y el equipo de atención médica deben saber utilizar adecuadamente, sobre todo la entrevista clínica familiar.
Limitaciones del diseño utilizado
La evaluación final del modelo indicó que FACES III en español (México) demostró un proceso de medición fiable y válido. Esta afirmación se fundamenta en el hecho de haber obtenido resultados satisfactorios en 8 supuestos de los 12 establecidos; sin embargo, los 4 supuestos no superados y señalados en la tabla 3 son entendidos como limitaciones de este modelo de validación.
Asimismo, aunque la generalización de los resultados se limita a la zona geográfica del estudio debido a la selección aleatoria, en un marco de muestreo representativo y proporcional al tamaño de los AGEB donde se ubican las 17.825 viviendas, admitimos que la participación voluntaria pudo ser una fuente de sesgo de información de los individuos entrevistados.
Conclusiones
FACES III en español es fiable (70%) y válido; 8 de los 12 criterios rebasaron satisfactoriamente los valores mínimos de referencia y 4 criterios no lo hicieron. Estos últimos se consideran limitaciones que no fueron consideradas suficientes para invalidar el modelo. Las cuatro limitaciones señaladas (la existencia de interacción lineal entre los ítems, la obtención de un modelo que no fue totalmente puro, las estimaciones no adecuadas de las diferencias entre las correlaciones observadas y las estimadas y los dos ítems en cohesión y cuatro en adaptabilidad que «cargaron» en dimensiones no conocidas a las esperadas) son características que deben considerarse en futuros estudios. Es importante señalar que los 12 criterios propuestos en nuestro modelo no tienen grado o nivel de importancia que los jerarquice ya que uno de ellos o más, en determinados casos, puede(n) invalidar un proceso de medición a través de este tipo de pruebas de puntuación.
Conscientes de las limitantes de este estudio, consideramos que, a pesar de no haber obtenido un modelo «puro», es necesario seguir aplicando FACES III para evaluar con más precisión la validez que se ha obtenido; es necesario analizar y probar la polaridad y la estructura de las preguntas 2, 5, 16, 18, 19 y 20 y que propiciaron cargas factoriales hacia dimensiones no consideradas; también se debe probar FACES III en español (México) más extensamente y de manera exhaustiva en otro tipo de poblaciones, además de la población abierta (pacientes y familias clínicas, personas y familias con seguridad social pública y privada, etc.). Es necesario seguir probando FACES III en diferentes escenarios para tener más elementos que contribuyan a la evaluación de su validez. Esto constituye una línea de investigación y, a su vez, una directriz de futuras investigaciones.
La actual disponibilidad de los programas estadísticos para ordenadores personales ha facilitado el acceso y el uso de las técnicas estadísticas multivariadas para aplicarlas en los procesos de validación de las pruebas que utilizan escalas de puntuación; sin embargo, se corre el riesgo de usarlas sin conocer sus fundamentos estadísticos, sus principios de aplicación ante determinados problemas de la investigación y, peor aún, su interpretación y aplicabilidad en la medicina de familia. A este posible uso no adecuado de los métodos multivariados se suma quizá el incumplimiento de los supuestos teóricos de manera inadvertida, o por omisión inconsciente o con conocimiento de causa (negligencia en la investigación). Estas razones hacen necesario que, cuando los investigadores utilicen estas técnicas de análisis en sus trabajos, reporten los supuestos y valores de referencia con los cuales se puedan comparar los resultados obtenidos. De esta forma, el rigor metodológico en el proceso de validación puede evaluarse con mayor objetividad que el solo hecho de escribir «es un instrumento válido y fiable». Se deben especificar las características mínimas que sirvan como parámetros de referencia del modelo de validación de los resultados; de esta forma, el lector podrá comparar con elementos de juicio más objetivos con rigor y precisión. De no ser así, es fácil que se llegue a conclusiones sesgadas y posiblemente falsas.
Agradecimientos
A Raúl Ponce Pérez, por su amor y apoyo espiritual.
Correspondencia: E. Raúl Ponce Rosas. Médico de Familia. Coordinación de Investigación. Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Circuito Interior, s/n (detrás del Centro Médico Universitario). Ciudad Universitaria. Distrito Federal. México CP 04510. Correo electrónico: ipr@servidor.unam.mx
Esta investigación se ha realizado con el apoyo financiero del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la UNAM. México.
Manuscrito aceptado para su publicación el 17-VI-2002
