La vacunación antigripal se recomienda en Cataluña a niños mayores de 6meses que presentan condiciones de riesgo para desarrollar complicaciones por la gripe. El objetivo de este estudio es determinar la cobertura vacunal antigripal en niños con condiciones de riesgo y su asociación con factores sociodemográficos y variables médicas.
Material y métodoEstudio descriptivo transversal de los niños con condiciones de riesgo para desarrollar complicaciones por la gripe (edad entre 6meses y 15años) al inicio de la campaña vacunal antigripal 2011-2012 asignados a los Centros de Atención Primaria de Cataluña. La información sobre el estado vacunal y las variables en estudio se recogió a partir de los datos registrados en la historia clínica electrónica de los equipos de atención primaria. Se analizó la asociación de la vacunación antigripal con variables demográficas y médicas mediante un análisis bivariado y un modelo de regresión logística múltiple.
ResultadosLa cobertura vacunal antigripal fue del 23,9%. Las variables predictoras de vacunación antigripal fueron: edad superior a 2años (ORa: 1,6 [1,4-1,7] en niños de 3-5años; 1,8 [1,7-2,0] en niños de 6-10años; 2,1 [2,0-2,4] en niños ≥11años); sexo masculino (ORa: 1,1 [1,0-1,1]); nacionalidad extranjera (ORa: 1,2 [1,2-1,3]); inmunización correcta según calendario de vacunación sistemática (ORa: 3,3 [2,8-3,8]); haber realizado más de una visita al médico de atención primaria (5 o más visitas) (ORa: 4,1 [3,8-4,4]), y tener más de una condición de riesgo (3 o más condiciones) (ORa: 2,5 [1,6-3,9]).
DiscusiónLa cobertura vacunal antigripal en niños con condiciones de riesgo es baja en nuestro medio, en comparación con la descrita en otros países. Es necesario implementar estrategias para aumentar la cobertura.
Influenza vaccination is recommended in Catalonia in children older than 6 months with risk conditions for developing flu-related complications. The aim of this study is to determine influenza vaccine coverage in children with risk conditions and their association with socio-demographic factors and medical variables.
Material and methodDescriptive cross-sectional study of children with risk conditions for developing influenza complications (aged between 6months and 15years old) assigned to Primary Health Care centers in Catalonia at the beginning of the 2011-2012 influenza vaccination campaign. The information on vaccination status and study variables were obtained from data registered on electronic health records by primary care teams. The relationship between influenza vaccination and demographic and medical variables was analyzed using bivariate analysis and a multiple logistic regression model.
ResultsInfluenza vaccination coverage was 23.9%. Variables associated with influenza vaccination were: age 2years or older (aOR: 1.6 [1.4-1.7] in children 3-5years old; 1.8 [1.7-2.0] in those 6-10 years, and 2.2 [2.0 -2.4] in children ≥11years]); male sex (aOR: 1.1 [1.0-1.1]); foreign nationality (aOR: 1.2 [1.2-1.3]); age-appropriate immunization according to the systematic immunization schedule (aOR: 3.3 [2.8-3.8]); more than one visit to the primary care physician (5 or more visits) (aOR: 4.1 [3.8-4.4]), and more than one risk condition (3 or more conditions) (aOR: 2.5 [1.6-3.9]).
DiscussionCompared to other countries, influenza vaccination coverage among children with risk conditions is low in our study. Strategies to improve coverage should be implemented.
La gripe es un problema de salud pública a nivel mundial que origina un exceso de hospitalizaciones, tanto por la propia infección como por sus complicaciones respiratorias y cardiovasculares1-3; asimismo, también se relaciona con un exceso de mortalidad, tanto de forma directa como indirecta4-7. Como estrategias para prevenir y controlar la propagación del virus influenza se recomiendan la higiene de manos, el cumplimiento de la etiqueta respiratoria y en especial la vacunación antigripal8.
Los niños con patología de base son un colectivo de alto riesgo de presentar complicaciones de la gripe9, por lo que está ampliamente recomendada la administración anual de la vacuna antigripal. En España, al igual que en la mayoría de países europeos, la inmunización frente a la gripe se limita a la población con factores de riesgo10-12; no obstante, en algunos países, como Estados Unidos, la vacunación antigripal se administra de forma sistemática a todos los niños mayores de 6meses13,14.
En Cataluña, según las recomendaciones del Departamento de Salud15, la vacuna antigripal se recomienda a todos los niños mayores de 6meses con las siguientes condiciones de riesgo: enfermedades pulmonares o cardiovasculares crónicas, enfermedades crónicas metabólicas, insuficiencia renal y hemodiálisis, hepatopatías crónicas, hemoglobinopatías y anemias, asplenia anatómica o funcional, enfermedades neuromusculares graves, inmunosupresión, enfermedades que condicionen una disfunción cognitiva (p.ej., síndrome de Down), y aquellos en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS).
El objetivo de este estudio es determinar la cobertura de vacunación antigripal en Cataluña en los niños con patología crónica o condiciones de base de riesgo de complicaciones por la gripe y analizar las variables asociadas a la vacunación.
Material y métodoDiseño y ámbito del estudioEstudio descriptivo transversal de ámbito poblacional. Se incluyeron todos los pacientes pediátricos asignados a los equipos de atención primaria (EAP) de Cataluña del Institut Català de la Salut (ICS).
Población y criterios de selecciónSe incluyeron todos los niños que al inicio de la campaña de vacunación antigripal 2011-2012 (1 de octubre de 2011) tuvieran una edad comprendida entre 6meses (edad mínima para la administración de la vacuna antigripal) y 15años, y que presentaran una o más condiciones de riesgo para las que está recomendada la vacunación antigripal15.
Variables estudiadasSe recogió información a partir de la historia clínica electrónica (eCAP) de los EAP sobre las siguientes variables:
- -
Variables demográficas: Género, edad y nacionalidad.
- -
Variables médicas: Tipo y número de condiciones de riesgo (categorizadas a partir de la CIE-10 en varios grupos: asma, otros trastornos respiratorios, cardiopatía, inmunosupresión —tratamiento con corticoides o fármacos inmunosupresores, trastorno inmunológico o neoplasia—, trastorno neuromuscular, diabetes, otros trastornos metabólicos, síndrome de Down, nefropatía, hepatopatía, trastornos hematológicos —hemoglobinopatía, anemia o disfunción esplénica— y tratamiento crónico con AAS); número de visitas al pediatra o al médico de familia en los 6meses anteriores al inicio de la campaña de vacunación antigripal 2011-2012.
- -
Variables relacionadas con la vacunación: Vacunación en la temporada gripal 2011-2012 y número de dosis recibidas (se consideraron como vacunados los niños que habían recibido al menos una dosis de cualquier vacuna antigripal entre el 15 de septiembre de 2011 y el 30 de abril de 2012); vacunación en la temporada gripal anterior 2010-2011 (se consideraron para esta variable solo los niños que tuvieran más de 6meses al inicio de la campaña 2010-2011, y se consideraron vacunados aquellos que hubieran recibido al menos una dosis de vacuna antigripal); inmunización adecuada según el calendario de inmunizaciones sistemáticas de Cataluña.
Los datos se han obtenido a partir del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP)16. Son datos anónimos procedentes de los registros de eCAP. Este registro incluye datos de todos los niños asignados a los EAP de Cataluña del ICS.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio. Las variables cualitativas se definieron para cada categoría con el número absoluto y el porcentaje. Las variables cuantitativas se definieron con la media y la desviación estándar (DE). Se realizó un análisis bivariado para la comparación del estado de vacunación frente a la gripe y su asociación con las variables en estudio. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de la chi-cuadrado de Pearson (para aquellas con más de 2categorías, la chi-cuadrado de tendencia lineal), y para las cuantitativas, la prueba t de Student. Como medida de efecto se calcularon las odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se realizó un análisis de regresión logística múltiple, utilizando como variable dependiente la vacunación antigripal y como variables independientes las que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete de programas estadísticos SPSS versión 18.
ResultadosEl total de niños de 6meses a 15años registrados en la base de datos de los EAP era de 881.087, de los cuales se seleccionaron 62.076, que eran los que cumplían los criterios de inclusión. La prevalencia de niños con condiciones de riesgo fue del 7,1%, siendo la más frecuente el asma (prevalencia del 5,2%), seguido de las cardiopatías (0,7%) y la inmunosupresión (0,4%).
La media de edad de la población de estudio fue de 8,3años (DE: 3,9). El 41% eran niñas y el 79,9% eran de nacionalidad española.
El 95,9% de los sujetos de estudio (n=59.548) padecían solo una de las condiciones de riesgo consideradas en el estudio, siendo el asma la más frecuente (n=45.833; 73,8%), seguida de las cardiopatías (n=5.854; 9,4%) y la inmunosupresión (n=3.124; 5%). El 76,6% de los niños (47.576) fueron visitados por el médico de atención primaria (pediatra o médico de familia) en los 6meses anteriores al inicio de la campaña de vacunación antigripal, con una media de 2,9 (DE: 3,2) visitas por paciente (tabla 1). Estaban correctamente inmunizados para su edad, según el calendario de vacunación sistemática infantil, 53.672 niños (94,7%).
Características de la población en estudio y análisis bivariado de la asociación con la vacunación antigripal
| Total | Vacunados | OR (IC95%) | pa | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | ||||
| Género, n (%) | |||||
| Femenino | 25.455 (41,0) | 5.915 (23,2) | 19.540 (76,8) | ||
| Masculino | 36.621 (59,0) | 8.908 (24,3) | 27.713 (75,8) | 1,1 (1,0-1,1) | 0,002 |
| Edad | |||||
| Media (DE) | 8,3 (3,9) | 8,4 (3,8) | 8,3 (3,9) | <0,001 | |
| Grupos de edad, n (%) | |||||
| 6 meses-2 años | 6.337 (10,2) | 1.321 (20,9) | 5.016 (79,2) | <0,001 | |
| 3-5 años | 12.896 (20,8) | 3.116 (24,2) | 9.780 (75,8) | 1,2 (1,1-1,3) | |
| 6-10 años | 24.616 (39,7) | 5.893 (23,9) | 18.723 (76,1) | 1,2 (1,1-1,3) | |
| ≥11 años | 18.227 (29,4) | 4.493 (24,7) | 13.734 (75,4) | 1,2 (1,2-1,3) | |
| Nacionalidadb, n (%) | |||||
| Española | 30.340 (79,9) | 7.644 (25,2) | 22.696 (74,8) | ||
| Otras | 7.641 (20,1) | 2.050 (26,8) | 5.591 (73,2) | 1,1 (1,0-1,2) | 0,003 |
| Vacunación en campaña anteriorc, n (% columna) | |||||
| Sí | 13.203 (21,9) | 3.216 (22,2) | 9.987 (21,8) | 1,0 (1,0-1,1) | 0,338 |
| No | 47.052 (78,1) | 11.290 (77,8) | 35.762 (78,2) | ||
| Inmunización correcta según calendario sistemáticod, n (%) | |||||
| Sí | 53.672 (94,7) | 13.315 (24,8) | 40.357 (75,2) | 4,3 (3,8-5,0) | <0,001 |
| No | 2.997 (5,3) | 213 (7,2) | 2.784 (92,8) | ||
| Número de visitas a médico de atención primaria | |||||
| Media (DE) | 2,86 (3,2) | 3,8 (3,6) | 2,6 (3,0) | <0,001 | |
| Número de visitas a médico de atención primaria, n (%) | |||||
| 0 | 14.500 (23,4) | 1.833(12,6) | 12.667 (87,4) | <0,001 | |
| 1 | 11.872 (19,1) | 2.400 (20,2) | 9.472 (79,8) | 1,8 (1,6-1,8) | |
| 2 | 9.534 (15,4) | 2.311 (24,2) | 7.223 (75,8) | 2,2 (2,1-2,4) | |
| 3 o 4 | 12.692 (20,5) | 3.474 (27,4) | 9.218 (72,6) | 2,6 (2,5-2,8) | |
| 5 o más | 13.478 (21,7) | 4.805 (35,7) | 8.673 (64,3) | 3,8 (3,6-4,1) | |
| Número de condiciones de riesgo | |||||
| Media (DE) | 1,04 (0,2) | 1,07 (0,3) | 1,03 (0,2) | <0,001 | |
| Número de condiciones de riesgo, n (%) | |||||
| 1 | 59.548 (95,9) | 13.848 (23,3) | 45.700 (76,7) | <0,001 | |
| 2 | 2.394 (3,9) | 910 (38,0) | 1.484 (62,0) | 2,0 (1,9-2,2) | |
| 3 o más | 134 (0,2) | 65 (48,5) | 69 (51,5) | 3,11 (2,2-4,4) | |
| Condiciones de riesgo, n (%) | |||||
| Asma | 45.833 (73,8) | 12.187 (26,6) | 33.646 (73,4) | 1,9 (1,5-2,0) | <0,001 |
| Cardiopatía | 5.854 (9,4) | 1.120 (19,1) | 4.734 (80,9) | 0,7 (0,7-0,8) | <0,001 |
| Inmunosupresión | 3.124 (5,0) | 539 (15,3) | 2.985 (84,7) | 0,6 (0,5-0,6) | <0,001 |
| Trastorno neuromuscular | 2.207 (3,6) | 273 (12,4) | 1.934 (87,6) | 0,4 (0,4-0,5) | <0,001 |
| Enfermedad respiratoria crónica (excepto asma) | 2.019 (3,3) | 411 (20,4) | 1.608 (79,6) | 0,8 (0,7-0,9) | <0,001 |
| Hemoglobinopatía, anemia o asplenia anatómica o funcional | 1.810 (2,9) | 243 (13,4) | 1.567 (86,6) | 0,5 (0,4-0,6) | <0,001 |
| Diabetes | 1.372 (2,2) | 578 (42,1) | 794 (57,9) | 2,4 (2,1-2,7) | <0,001 |
| Metabolopatía | 838 (1,4) | 150 (17,9) | 688 (82,1) | 0,7 (0,6-0,8) | <0,001 |
| Síndrome de Down | 477 (0,8) | 184 (38,6) | 293 (61,4) | 2,01 (1,7-2,4) | <0,001 |
| Nefropatía | 424 (0,7) | 106 (25,0) | 318 (75,0) | 1,1 (0,9-1,3) | 0,587 |
| Hepatopatía | 319 (0,5) | 51 (16,0) | 268 (84,0) | 0,6 (0,5-0,8) | 0,001 |
| Tratamiento crónico AAS | 71 (0,1) | 29 (40,9) | 42 (59,2) | 2,2 (1,4-3,5) | 0,001 |
El valor de p corresponde a la prueba de chi-cuadrado de Pearson en las variables cualitativas (para aquellas con más de 2categorías, la chi-cuadrado de tendencia lineal) y a la prueba t de Student en las variables cuantitativas.
Para la variable «nacionalidad» no se dispone de información en 24.095 niños (48,8% del total de niños incluidos en el estudio).
Durante la campaña 2011-2012, 14.823niños recibieron la vacuna antigripal, lo que representa una cobertura vacunal del 23,9%. Se habían vacunado de gripe en la campaña anterior (2010-2011) 13.203niños (21,9%). Según condiciones de riesgo, los niños con coberturas vacunales más elevadas fueron los que padecían diabetes (42,1% vacunados), los que recibían tratamiento crónico con AAS (40,9%) y los afectados de síndrome de Down (38,6%).
Los resultados del análisis bivariado se muestran en la tabla 1. Las variables género, grupo de edad, nacionalidad, inmunización correcta según calendario sistemático, número de visitas al médico de atención primaria y número de condiciones de riesgo se asociaron de forma estadísticamente significativa con la vacunación.
En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis multivariado. La inmunización correcta según el calendario sistemático fue el mejor predictor de vacunación antigripal, con una odds ratio ajustada (ORa) de 3,3 (IC95%: 2,8-3,8). En relación a la edad, se observó que la probabilidad de estar vacunado aumentaba con la edad: ORa: 1,6 (IC95%: 1,4-1,7) en los niños de 3-5años; ORa: 1,8 (IC95%: 1,7-2,0) en los de 6-10años, y ORa: 2,1 (IC95%: 2,0-2,4) en los de 11 o más años. El mismo efecto se observó con el número de visitas al médico de atención primaria: ORa: 1,7 (IC95%: 1,6-1,9) en los niños que habían realizado una visita; ORa: 2,1 (IC95%: 1,9-2,3) en los de 2visitas; ORa: 2,6 (IC95%: 2,3-2,8) en los de 3-4visitas, y ORa: 4,1 (IC95%: 3,8-4,4) en los de 5 o más visitas. En cuanto al número de condiciones de riesgo, los niños con 2 patologías presentaron una ORa de 1,9 (IC95%: 1,7-2,1) y los de 3 o más, una ORa de 2,5 (IC95%: 1,6-3,9).
Variables asociadas a la vacunación antigripal. Análisis multivariablea
| ORa (IC95) | p | |
|---|---|---|
| Género | ||
| Femenino | Referencia | |
| Masculino | 1,1 (1,0-1,1) | 0,002 |
| Grupos de edad | ||
| 6 meses-2 años | Referencia | |
| 3-5 años | 1,6 (1,4-1,7) | <0,001 |
| 6-10 años | 1,8 (1,7-2,0) | <0,001 |
| ≥11 años | 2,1 (2,0-2,4) | <0,001 |
| Nacionalidadb | ||
| Española | Referencia | |
| Otras | 1,2 (1,2-1,3) | <0,001 |
| Inmunización correcta según calendario sistemáticoc | ||
| No | Referencia | |
| Sí | 3,3 (2,8-3,8) | <0,001 |
| Número de visitas a médico de atención primaria | ||
| 0 | Referencia | |
| 1 | 1,7 (1,6-1,9) | <0,001 |
| 2 | 2,1 (1,9-2,3) | <0,001 |
| 3 o 4 | 2,6 (2,3-2,8) | <0,001 |
| 5 o más | 4,1 (3,8-4,4) | <0,001 |
| Número de condiciones de riesgo | ||
| 1 | Referencia | |
| 2 | 1,9 (1,7-2,1) | <0,001 |
| 3 o más | 2,5 (1,6-3,9) | <0,001 |
Las variables de ajuste introducidas en el modelo fueron: género, grupos de edad, nacionalidad, inmunización correcta según calendario sistemático, número de visitas al médico de atención primaria y número de condiciones de riesgo.
La cobertura vacunal antigripal en niños de 6meses a 15años con patologías de base de riesgo en Cataluña fue del 23,9%. Esta cifra es similar a la obtenida por Sánchez Callejas et al.17 en un estudio realizado en 2006 en Barcelona que incluía niños de 6meses a 18años hospitalizados en un centro de tercer nivel, con porcentajes de cobertura del 23,5%. Otro estudio realizado en España, el de Domínguez Cajal et al. en niños de 0-14años con comorbilidad y atendidos en un centro de atención primaria de Zaragoza, detectó cifras de hasta el 43,1%18. Por otra parte, los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 muestran una cobertura del 19% en niños con patología crónica19,20.
Al comparar estas cifras con las observadas en otros países, los resultados son muy dispares. Así, según datos del CDC de Estados Unidos, la cobertura vacunal en niños (tanto sanos como con condiciones de riesgo) de 6meses a 17años en la campaña 2011-2012 fue del 51,5%21. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la vacuna de la gripe está incluida dentro de las vacunas sistemáticas del calendario pediátrico en Estados Unidos (en 2004 se incluyó la recomendación a los niños de 6-23meses, ampliándose el rango etario hasta los 18años en 200922-24), por lo que esta cifra incluye tanto niños sanos como con comorbilidad.
En el presente estudio se pudo observar que la gran mayoría de los niños con condiciones de riesgo estaban correctamente inmunizados según el calendario sistemático de Cataluña. Entre los que visitaron a su médico de atención primaria al menos una vez, no se aprovechó la oportunidad para la inmunización antigripal en más del 75% de casos. La condición de riesgo más frecuente fue el asma, aunque las patologías que mostraron coberturas vacunales más elevadas fueron la diabetes (42,1%), seguida del tratamiento crónico con AAS (40,8%) y del síndrome de Down (38,6%). Llama la atención que los niños con inmunosupresión, que presentan un riesgo probablemente más alto de complicaciones de gripe que niños con otras enfermedades de base, sean sin embargo uno de los grupos con coberturas de vacunación antigripal más bajas (15,3%), al igual que se observó en el estudio de Sánchez Callejas et al.17, con coberturas del 12%.
Los niños de nacionalidad española tenían una cobertura ligeramente inferior a los de otras nacionalidades, hecho que no concuerda con los resultados de Domínguez Cajal et al.18. El género se ha asociado de forma significativa con la vacunación, aspecto no corroborado por la mayoría de autores, por lo que consideramos que probablemente es un hallazgo debido al elevado tamaño muestral del estudio pero cuya relevancia clínica es espuria.
Según el grupo de edad, se observó una tendencia creciente de la cobertura de vacunación a medida que la edad aumentaba, tendencia no detectada en otros estudios17, a pesar de observarse diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos etarios.
Es un hecho bien descrito en la literatura que el consejo del médico es el principal factor relacionado con el cumplimiento del paciente de las recomendaciones vacunales17,25,26. En nuestro estudio, el número de visitas médicas al centro de atención primaria en los meses previos al inicio de la campaña y la vacunación correcta según el calendario sistemático de Cataluña son predictores asociados de forma significativa a la vacunación antigripal.
Aunque la mayoría de trabajos muestran que una de las variables predictoras de vacunación antigripal es el antecedente de vacunación previa, esta asociación no se ha podido detectar en nuestro estudio. Para analizar con mayor precisión este aspecto se ha realizado un subanálisis de los niños con condiciones de riesgo más crónicas (asma y/o cardiopatía), lo que tampoco ha permitido observar una asociación estadísticamente significativa entre la vacunación en la campaña del estudio y la vacunación en la campaña anterior (p=0,540).
Una de las posibles limitaciones de nuestro trabajo es que solo incluye los niños asignados a los EAP del ICS de Cataluña, por lo que no se dispone de información de los niños atendidos exclusivamente por otros proveedores de salud o los del ámbito privado. Sin embargo, cabe mencionar que el ICS da cobertura al 78% de la población catalana (5,8millones de ciudadanos), y que el 70% se visita por su EAP al menos una vez al año y el 85% al menos una vez en 3años27. Por tanto, creemos que los resultados obtenidos en los niños incluidos en nuestro estudio constituyen una muestra muy amplia, la mayor de los estudios publicados hasta estos momentos en nuestro medio, y que probablemente sean representativos de la situación real de los niños con condiciones de riesgo de Cataluña.
Para intentar estimar las posibles diferencias entre población asignada y población atendida, se ha calculado a partir de las bases de datos del SIDIAP el porcentaje de niños menores de 15años atendidos sobre el total de asignados, con resultados del 81,2%. Es esperable que este porcentaje sea aún más alto en la población incluida en nuestro estudio, ya que se trata de niños con condiciones de riesgo que son atendidos en su mayoría por los EAP del sistema público de salud.
Conocer las coberturas vacunales en función de las diferentes variables sociodemográficas y condiciones médicas asociadas es útil para planificar futuras estrategias destinadas a aumentarlas. En este sentido habría que incidir especialmente en los niños con trastornos neuromusculares, inmunosupresión y hepatopatías. También hay que señalar que los niños menores de 2años, a pesar de ser los de mayor riesgo de sufrir complicaciones de gripe y con tasas de hospitalización por esta causa superiores28,29, son los que han presentado porcentajes de vacunación más bajos en nuestro estudio.
En conclusión, el presente estudio muestra que la cobertura vacunal antigripal en población pediátrica con condiciones de riesgo es muy baja en Cataluña, y señala la necesidad de diseñar e implementar estrategias dirigidas a mejorar las coberturas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores desean expresar su agradecimiento al Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP), especialmente a los doctores Ermengol Coma y Leonardo Méndez, por su valiosa colaboración en el proyecto.
Este trabajo ha sido realizado en el marco del Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Barcelona.
