Sr. Editor:
En relación con el trabajo de Cayuelas-Redondo et al., recientemente publicado en esta revista1, nos gustaría realizar los siguientes comentarios:
Las recomendaciones de 2014 de nuestro Ministerio de Sanidad para el diagnóstico precoz del VIH contemplan la realización sistemática de la prueba VIH a personas de 20-59 años, sexualmente activas, que habiendo solicitado asistencia en un centro de atención primaria (AP), se les haya indicado una extracción de sangre por cualquier motivo y residan en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos sean superiores al percentil 75 en este grupo de edad2. Aunque restringida a los sujetos a los que se les vaya a hacer un análisis de sangre, esta estrategia puede considerarse un cribado rutinario tendente a normalizar la realización del test. En nuestro país este abordaje tiene una aceptación superior al 90% entre los pacientes, y superior al 70% entre los médicos de AP3–5.
Por el contrario, la estrategia de cribado utilizada en el estudio de Cayuelas-Redondo et al., es dirigida en tanto en cuanto, se fundamenta en la realización de la prueba VIH en presencia de condiciones indicadoras (CI) como zóster, eccema seborreico, mononucleosis o leucopenia/trombocitopenia1. A pesar de que tras un programa de formación y de la participación en el estudio HIDES, las solicitudes de serología VIH se triplicaron, la prueba no se solicitó en un 88% de los pacientes con esas CI. Un 88% de oportunidades perdidas para diagnosticar VIH en el contexto de un estudio de intervención basado en una estrategia de CI no debe ser asumible, al menos en áreas donde la prevalencia de infección VIH oculta alcance el 0,35%, como por ejemplo ocurre en Madrid6. La falta de formación y de habilidades para hablar de sexo con el paciente se encuentran entre las barreras para el diagnóstico del VIH en AP en España7. Por el contrario, la simplificación y normalización de la prueba en el contexto de un cribado rutinario, con una sistemática equiparable al que se realiza en otras infecciones de transmisión sexual, tendría menos dificultades de implantación8.
El coste medio de una serología VIH en nuestro país es de 3€5, el mismo que, por ejemplo, la determinación de TSH, una prueba analítica que se realiza con la misma técnica y de frecuente indicación en AP para cribar una enfermedad no transmisible. El grupo de Cayuelas-Redondo et al., publicaron un reciente estudio en el que se concluía que el cribado dirigido mediante test rápido VIH parecía más eficiente en términos de coste-efectividad que el cribado universal9. Cabe decir que el coste del test rápido es al menos el doble que la serología convencional y que en ese estudio la evaluación se limitó, como los propios autores reconocen, al coste directo de la prueba. Según el mencionado estudio, diagnosticar un caso por cribado universal costaría 2.000€ frente a 129€ de cada diagnóstico VIH por cribado dirigido por CI. Según el estudio publicado en este número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, al coste de la estrategia dirigida se debería computar el coste de perder un 88% de posibilidades de diagnosticar la infección VIH.
Además, perder un 88% de posibilidades de diagnosticar la infección VIH no es la mejor estrategia para alcanzar el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA (90% de pacientes diagnosticados, 90% en tratamiento antirretroviral y 90% con carga viral indetectable)10. En nuestra opinión, dado que ofrecer sistemáticamente la prueba VIH en AP aumenta de forma significativa su realización4, el cribado universal parece a priori más adecuado para alcanzar ese objetivo de ONUSIDA. En todo caso, solo la evidencia de un eventual ensayo clínico para comparar la eficiencia (costes indirectos incluidos) del cribado rutinario frente al dirigido en AP resolverá esta duda.
