Sr. Director: El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado. Los programas de cribado en pacientes de riesgo, con ecografía abdominal y determinación de alfafetoproteína semestrales, han permitido la detección precoz del hepatocarcinoma con una mejora subsiguiente de la expectativa de vida. La extensión a distancia es poco frecuente (un 15-25% de los casos), y es excepcional la presentación del CHC con metástasis sin lesión primaria y valores normales de alfafetoproteína.
Se presenta el caso de un varón de 63 años de edad, sin alergias medicamentosas, cuyos antecedentes médicos más relevantes eran una bronconeumopatía obstructiva crónica en fase terminal, con oxigenoterapia domiciliaria, una insuficiencia cardíaca crónica, una enfermedad de Crohn colónica y una cirrosis hepática compensada de origen alcohólico, con datos de hipertensión portal asociados (recanalización de la vena umbilical, varices esofágicas de grado I, esplenomegalia). El paciente ingresa por presentar un dolor costal, dorsal, refractario a paracetamol, antiinflamatorios y relajantes musculares; en la radiografía simple de abdomen se detectaron aplastamientos vertebrales lumbares; se descartó la presencia de una enfermedad neoplásica infiltrativa por gammagrafía ósea y resonancia magnética (RM) de la columna dorsolumbar. Dos meses más tarde, el paciente ingresó con una clínica similar a la previamente descrita, con una respuesta parcial a los opiáceos orales y el parche transdérmico de fentanilo, por lo que se solicitó una nueva gammagrafía ósea, donde se pusieron de manifiesto focos lineales ya conocidos de aplastamiento vertebral desde D10 a L3, focos de actividad ósea hipercaptante con reacción osteoblástica central de D7-8, y arcos costales posteriores de la sexta costilla izquierda y octava derecha (fig. 1), compatibles con una lesión ósea metastática. Se realizaron una endoscopia digestiva alta, una ileocolonoscopia, una ecografía abdominal y una tomografía computarizada (TC) torácica abdominopélvica, sin que se detectara la neoplasia primaria. Los marcadores tumorales de pulmón y del tubo digestivo, incluida la alfafetoproteína (10 ng/ml; rango de la normalidad, 0-11) fueron normales. Se decidió adoptar una actitud expectante dado el mal pronóstico basal del paciente.
Fig. 1. Gammagrafía ósea: captación patológica en D7-D8 y arcos costales 6.o izquierdo y 8.o derecho.
Fig. 2. Ecografía abdominal. Lesión ocupante de espacio, hepática, hipoecogénica de 2,9 cm.
En el control a los 3 meses se detectó una discreta elevación de la alfafetoproteína (12,84 ng/ml) y un aumento de gammaglutamil-transpeptidasa (250 U/l) y transuminasa glutámico pirúvica (150 U/l), sin poder confirmar la presencia de hepatocarcinoma por ecografía y TC abdominal. A los 6 meses del diagnóstico de las lesiones óseas, se detectó en la ecografía de control una lesión hepática redondeada, hipoecogénica, de 2,9 cm (fig. 2), en la unión de los segmentos hepáticos IV-VIII, cuya naturaleza hipervascular arterial fue confirmada posteriormente mediante TC y RM abdominal, sin lesiones en otras áreas anatómicas y con valores de alfafetoproteína de 24 ng/ml.
La extensión a distancia del CHC es poco común por su baja velocidad de progresión tumoral. La trombosis maligna de la vena porta es la más característica, mientras que la diseminación extrahepática es infrecuente (15-25%); las localizaciones más frecuentes son el pulmón (35-70%), los ganglios linfáticos regionales (16-45%), los huesos (1-20%) y las glándulas suprarrenales (15-20%)1,2. Las localizaciones óseas más habituales son: vértebras, costillas, pelvis, fémur, húmero y cráneo. En la presentación del CHC con metástasis óseas se encuentran con frecuencia nódulos hepáticos primarios localmente avanzados y una clara elevación de la alfafetoproteína, pero la expresión clínica del CHC puede ser muy polimorfa y atípica, dadas las particularidades mencionadas previamente. En este sentido, hay publicados en la literatura médica casos de CHC con metástasis óseas en los que se detecta la lesión primaria2-5, sin lesión primaria tras un seguimiento de 1-3 años6-8, con detección de ésta a los 15 meses9, con valores elevados2,3,5-9 o normales de alfafetoproteína4. En el caso expuesto en esta comunicación no se detectó ninguna lesión hepática y los valores de alfafetoproteína fueron normales. La alfafetoproteína se relaciona con el tamaño tumoral y su elevación es directamente proporcional a su velocidad de progresión; sin embargo, un 25% de los pacientes con CHC puede presentar valores normales de ésta1,10.
Por tanto, se puede concluir que en todo paciente con riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma (hepatitis crónica B y C, hemocromatosis, cirrosis o hepatopatía crónica instaurada, etilismo crónico), la aparición de metástasis de origen desconocido, especialmente pulmonares u óseas, obliga a descartar la presencia de hepatocarcinoma. A la luz de los datos consignados previamente, incluso en ausencia de lesión primaria hepática y con valores normales de alfafetoproteína, se recomienda realizar un estrecho seguimiento del paciente con pruebas de imagen, de cara a detectar la neoplasia primitiva del hígado.
