El manual pretende ser una guía, accesible y fácil de consultar, que oriente a los profesionales en la elaboración o adaptación de documentos basados en la evidencia que ayuden a la estandarización de la práctica clínica y a la toma de decisiones velando siempre por la calidad de la misma de forma que siga unos referentes establecidos.
Material y métodosLa Comisión de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (CASBE), perteneciente a la estructura de calidad del Hospital Universitario Virgen del Rocío, propuso elaborar un manual para la elaboración de documentos basados en la evidencia que incorpore la relación de productos, la descripción de sus características, atributos, utilidad, metodología de elaboración y ámbito de aplicación de cada uno de ellos.
ResultadosEl manual contiene 7 herramientas basadas en la evidencia, un capítulo sobre metodología de análisis crítico de la literatura científica, un capítulo con recursos en Internet y anexos con herramientas de evaluación.
ConclusionesEste manual ofrece grandes oportunidades para la mejora de la calidad a los clínicos como guía de estandarización de la práctica asistencial, a los gestores como estrategia para promover y fomentar la elaboración de documentos que ayuden a reducir la variabilidad de la práctica clínica y a los pacientes la oportunidad de participar en la planificación de sus cuidados.
This handbook is intended to be an accessible, easy-to-consult guide to help professionals produce or adapt Evidence-Based Documents. Such documents will help standardize both clinical practice and decision-making, the quality always being monitored in such a way that established references are complied with.
Materials and methodsEvidence-Based Health Care Committee, a member of “Virgen del Rocío” University Hospital quality structure, proposed the preparation of a handbook to produce Evidence-Based Documents including: a description of products, characteristics, qualities, uses, methodology of production, and application scope of every one of them.
ResultsThe handbook consists of seven Evidence-Based tools, one chapter on critical analysis methodology of scientific literature, one chapter with internet resources, and some appendices with different assessment tools.
ConclusionsThis Handbook provides general practitioners with a great opportunity to improve quality and as a guideline to standardize clinical healthcare, and managers with a strategy to promote and encourage the development of documents in an effort to reduce clinical practice variability, as well as giving patients the opportunity of taking part in planning their own care.
Actualmente, la práctica asistencial es cada vez más compleja por los constantes avances científicos y tecnológicos que se producen en nuestra sociedad y requiere que el profesional sanitario se mantenga actualizado para poder abordar las necesidades de salud de la población y dar una respuesta de calidad en la atención1. Por tanto, la calidad asistencial está en gran medida ligada a las innumerables decisiones clínicas que se producen a diario.
Pero en la práctica clínica es habitual observar diferentes comportamientos ante una misma situación clínica. No cabe duda que, a igualdad de situaciones clínicas, existe una diversidad de prácticas profesionales, en ocasiones no respaldadas por conocimientos derivados de investigaciones, produciéndose una amplia variabilidad en la práctica2.
El efecto que produce esta variabilidad en la práctica clínica es una heterogeneidad tanto en los resultados de los servicios de salud como en la utilización de sus recursos, creando un marco de trabajo con un alto grado de incertidumbre, repercutiendo negativamente en la calidad asistencial y mermando la efectividad, la eficiencia y la accesibilidad2.
La evidencia ha sido conceptualizada como el medio de acercar el conocimiento científico y el conocimiento tácito. Disponemos de una enorme cantidad de información sobre Ciencias de la Salud que dificulta poder conocer las publicaciones aparecidas sobre un tema concreto. Intentar conseguir este propósito implicaría la dedicación de varias horas de búsqueda y estudio a la semana adicionales. Además, existe un abanico tan amplio de fuentes de información que hace que los estudios científicos se encuentren distribuidos entre bases de datos, revistas, libros de texto, tesinas, etc. Esta abundancia de información conlleva, entre otras cosas, que nos centremos en consultar un escaso número de fuentes de información y, a ser posible, en lengua castellana3. Paralelamente, y debido a las controversias que frecuentemente aparecen sobre la eficacia de una determinada intervención sanitaria, parece necesario disponer de herramientas que aglutinen, resuman e integren con elevado rigor científico los múltiples estudios de investigación existentes sobre un área de conocimiento, proporcionando instrumentos o herramientas que facilitan la toma de decisiones tanto a profesionales como a usuarios4. Luego, tener disponible instrumentos que recopilen el mayor conocimiento sobre un tema concreto para ayudar a decidir cobra un especial valor en el marco actual de la proliferación científica3.
Los profesionales necesitan herramientas de apoyo y las administraciones sanitarias deben promover la utilización de estas herramientas derivadas del conocimiento científico que aseguren la disminución de la variabilidad de la práctica clínica5.
El Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) dispone de la Comisión de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (CASBE). Dentro de sus objetivos está el análisis y la evaluación de la disponibilidad y la utilización de herramientas basadas en la evidencia en el área hospitalaria. Desde su creación se ha producido un incremento del volumen de documentos destinados a disminuir la variabilidad en la práctica clínica en nuestro hospital y elaborados con inquietud por los profesionales de las distintas unidades. La evaluación realizada por los miembros de la CASBE de dichos documentos ha permitido detectar una variabilidad en los conceptos y en la metodología de elaboración y, por tanto, en el resultado final.
Ante esta situación la CASBE propuso unificar criterios de consenso para la identificación de las distintas herramientas disponibles y la descripción de la metodología de elaboración y así garantizar su calidad científica.
Este manual pretende:
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Ser una guía accesible y fácil de consultar que oriente a los profesionales en la elaboración o adaptación de documentos basados en la evidencia para la estandarización de la práctica clínica velando siempre por la calidad de la misma de forma que siga unos referentes establecidos.
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Facilitar el acceso y la utilización de un número significativo de herramientas para el apoyo a la toma de decisiones de los profesionales.
El HUVR es un hospital de tercer nivel dependiente del Servicio Andaluz de Salud que atiende anualmente unos 50.600 ingresos, 1.071.045 consultas, 309.603 urgencias y en el que están implicados unos 8.000 trabajadores, de los que 3.779 son profesionales de Enfermería y 1.410 son profesionales de Medicina6.
La estructura de calidad del hospital queda representada por la Comisión Central de Calidad cuya misión es promocionar y ordenar las estrategias de calidad en todos los ámbitos del HUVR. Es la encargada de la coordinación de las comisiones hospitalarias, agilizando y dinamizando las funciones de las Juntas de Enfermería y Facultativa vinculadas a la calidad hospitalaria.
Dentro de las comisiones hospitalarias se encuentra la CASBE que en junio del 2009 propuso elaborar un manual para la elaboración de documentos basados en la evidencia que incorpore la relación de productos, la descripción de sus características, atributos, utilidad, metodología de elaboración y ámbito de aplicación de cada uno de ellos.
Las fases del proyecto fueron las siguientes:
- 1
Fase de preparación: se elaboró un plan de trabajo del proyecto, cronología, metodología y difusión. Se realizó un análisis previo de la situación actual, búsqueda bibliográfica en GuiaSalud, NICE, SIGN, RNAO, COCHRANE, Joanna Briggs Institute, PREEVID, Medline, CUIDEN y CINHAL para identificar y ordenar aquellos instrumentos para la estandarización de la práctica clínica (productos basados en la evidencia) elaborando un catálogo de dichos productos.
- 2
Fase de elaboración y aprobación: se crearon 5 subgrupos de trabajo compuestos por vocales de la CASBE. Cada subgrupo es responsable de desarrollar los productos adjudicados definiendo cada instrumento, su utilidad y ámbito de aplicación, estructura de contenidos y metodología de elaboración. Se designaron 2 responsables del proyecto para coordinar y revisar la documentación generada por los subgrupos de trabajo.
El desarrollo y la elaboración se llevaron a cabo fundamentalmente online a través del intercambio de archivos entre los subgrupos y la puesta en común para su consenso en reuniones mensuales de la CASBE. Una vez finalizado se remitió a la Comisión Central de Calidad para su revisión y se incorporaron las modificaciones sugeridas.
- 3
Fase de difusión: se desarrolló desde finales de 2010 y todo el año 2011. Se publicitó en la Intranet del hospital junto con el envío de correos electrónicos a directores de unidades de gestión clínica y mandos intermedios y se programaron 4 sesiones divulgativas en los distintos centros hospitalarios (Hospital General, Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Hospital Infantil y de la Mujer y Hospital Duque del Infantado). Se presentó a los responsables de calidad de las unidades de gestión clínica con el objetivo de realizar una difusión en cascada comenzando por los mandos intermedios hasta llegar a todos los profesionales.
- 4
Fase de evaluación:
- a.
Evaluación de la difusión: mediante asistencia y encuestas de satisfacción.
- b.
Evaluación de la implantación: mediante encuesta dirigida a una muestra representativa de profesionales para conocer la efectividad de la difusión, manual, la facilidad en el acceso al mismo y su aplicación práctica y así poder detectar posteriormente áreas de mejora.
- a.
El manual fue aprobado por la Comisión Central de Calidad en noviembre de 2010 y contiene las siguientes herramientas:
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Guías de práctica clínica (GPC) que incluyen: definición, metodología de elaboración, proceso de implementación, proceso de adaptación de una GPC7–9, evaluación y bibliografía; guías de actuación compartida (GAC)10,11; protocolos12–15, planes de cuidados estandarizados (PCE)16–18; procedimientos19,20 y vías clínicas21,22 que incluyen: definición, metodología de elaboración, estructura y bibliografía; herramientas de ayuda a la toma de decisiones compartidas (HATD)23,24 que incluyen: definición, importancia de la información, dilemas y aspectos conflictivos, criterios de calidad en la información sanitaria sobre decisiones de tratamiento, etapas en la elaboración de la información sanitaria sobre las decisiones de tratamiento y bibliografía.
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Metodología de análisis crítico de la literatura científica25–29.
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Recursos en Internet que orienten a los clínicos dónde buscar la información.
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Anexos sobre la metodología de la CASBE para la aprobación de las distintas herramientas basadas en la evidencia, la evaluación de PCE, las9 soluciones para la seguridad del paciente, la evaluación de procedimientos y una guía para la ayuda a la toma de decisiones compartida.
El manual está disponible a texto completo en la Intranet del hospital: http://intranethuvr/areadecalidad/ccalidad/cevidencia
Para la difusión y con el objetivo de homogeneizar los contenidos en las sesiones se elaboró una presentación estándar. Toda la documentación queda disponible en la Intranet del hospital junto con el propio manual y diversos productos a texto completo que servirán de ejemplo.
Actualmente, hemos completado la difusión del manual con un 1% de asistentes y con un grado de satisfacción de 4 puntos en una escala de Likert de 1 a 5 (1: valor insuficiente y 5: valor excelente).
Destacar de dicha encuesta 2 ítems que se pueden considerar clave:
Ambos ítems han sido puntuados por los asistentes con un valor de 4 puntos. Los ítems son:
«El objetivo de la sesión para conocer las herramientas más usuales para disminuir la práctica clínica ha sido para usted» y «La utilidad para mi puesto de trabajo y desarrollo profesional».
DiscusiónLa iniciativa de la CASBE de elaborar este manual responde a la necesidad de facilitar el acceso e información acerca de los aspectos metodológicos sobre la elaboración e implementación de productos basados en la evidencia para apoyar la toma de decisiones, tanto de los profesionales como de los pacientes, garantizando la calidad de estos productos basada en el rigor, la utilidad, la aplicabilidad, la independencia de intereses económicos y la actualización.
Dicho de otra manera, facilitar una guía que ayude a los profesionales a seleccionar, extraer, sintetizar, clasificar y evaluar el conocimiento explícito y tácito para conseguir herramientas que contengan información altamente estructurada para la toma de decisiones30.
En la bibliografía consultada hemos encontrado escasas publicaciones de las características del manual que presentamos en este artículo31. Sin embargo, la implantación de este manual la podemos considerar como una intervención dentro de las infraestructuras organizativas con resultados positivos para promover la práctica clínica basada en la evidencia y la gestión del conocimiento32.
Cabe destacar que las herramientas descritas en el manual podrían responder a las expectativas de los profesionales, tal y como queda recogido en las conclusiones del análisis de necesidades de productos basados en la evidencia del Sistema Nacional de Salud. En dichas conclusiones se pone de manifiesto la demanda por parte de los profesionales de tener disponible un listado de productos, definir cómo elaborarlos, las cualidades que deben tener y cómo utilizarlos para responder a las necesidades de los profesionales33.
A la luz de los resultados reseñados con respecto a la encuesta de satisfacción de los asistentes a las sesiones divulgativas podemos concluir que los profesionales perciben el manual como una herramienta útil para dar respuesta a sus necesidades profesionales.
Destacar también la escasa asistencia a dichas sesiones, quizás debido a la numerosa actividad formativa concentrada en el mismo periodo de tiempo. No obstante, se ha propuesto repetir las veces necesarias dichas sesiones para garantizar su divulgación.
Queda pendiente hacer la evaluación de la implantación y la evaluación de la transferencia en la que deberemos medir la calidad de los documentos remitidos a la Comisión antes y después de la publicación del manual.
Como conclusión final, los productos basados en la evidencia que proponemos en este manual ofrecen grandes oportunidades para la mejora de la calidad tanto a clínicos y a gestores como a pacientes.
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Para los clínicos, por la ocasión que se les presenta de disponer de una guía accesible y fácil de consultar que ayude a mejorar sus actuaciones a partir de la estandarización de la práctica clínica, elaborando o adaptando las herramientas necesarias según los referentes establecidos en el manual y garantizando la calidad de la información.
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Para los gestores, que les ayuden a promover y fomentar entre los clínicos la elaboración de estos productos como estrategia de estandarización y de ayuda a la toma de decisiones clínicas y conseguir mejorar la calidad y la eficiencia de la atención sanitaria.
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Para los pacientes, que podrán participar en la planificación de sus cuidados desde una nueva cultura de «Empowerment», dotando de valor añadido a la actual asistencia sanitaria.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
