Empleo clínico de bloqueantes neuromusculares y su reversión. Recomendaciones del grupo de expertos de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Álvarez Gómez, J.A.; Ariño Irujo, J.J.; Errando Oyonarte, C.L.; Martínez Torrente, F.; Roigé i Solé, J.; Gilsanz Rodríguez, F.
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular es un procedimiento com&#250;nmente utilizado en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; especial-mente en anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n y durante el tratamiento de pacientes en estado cr&#237;tico&#44; para paralizar los grupos musculares esquel&#233;ticos y facilitar la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; para conseguir condiciones de relajaci&#243;n &#243;ptimas para el acto quir&#250;rgico&#44; para permitir la ventilaci&#243;n controlada&#44; o para procedimientos diversos en medicina de urgencias&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un procedimiento habitual&#44; no est&#225; exento de riesgos y la correcta utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos que lo producen requiere conocer cu&#225;les son las alternativas terap&#233;uticas&#44; sus indicaciones&#44; as&#237; como los mecanismos de control&#44; monitorizaci&#243;n y reversi&#243;n del mismo&#44; si procede&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a no existen recomendaciones oficiales o gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el empleo de f&#225;rmacos bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos&#44; bajo los auspicios de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; ha elaborado el presente documento con recomendaciones b&#225;sicas que recogen la evidencia cient&#237;fica disponible al respecto y la experiencia pr&#225;ctica acumulada por sus miembros&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento plasma las recomendaciones que la SEDAR hace respecto del uso de BNM&#44; de sus indicaciones&#44; as&#237; como de la monitorizaci&#243;n y la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular&#46; Como otras recomendaciones&#44; est&#225; sujeto a modificaciones posteriores a la luz de la incorporaci&#243;n de nuevos avances cient&#237;ficos&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es describir las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular y de su reversi&#243;n&#44; as&#237; como del uso de los f&#225;rmacos utilizados para tal fin&#44; en los &#225;mbitos de actuaci&#243;n del &#225;rea quir&#250;rgica &#40;incluyendo procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#41;&#44; en unidades de cuidados cr&#237;ticos&#44; as&#237; como en urgencias&#44; para mejorar la seguridad y bienestar del paciente&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Metodolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica inicial en Pub-Med &#40;<a href="http://www.pubmedcentral.nih.gov/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;pubmedcentral&#46;nih&#46;gov&#47;</a>&#41;&#44; entre enero de 1980-enero de 2008&#44; para cada uno de los ep&#237;grafes referidos en el &#237;ndice con los t&#233;rminos apropiados&#44; que inclu&#237;an &#8220;neuromuscular blocking drugs&#8221;&#44; &#8220;rapid sequence induction of anesthesia&#8221;&#44; &#8220;muscle relaxants&#8221;&#44; &#8220;laryngeal mask&#8221;&#44; &#8220;tracheal intubation&#8221;&#44; &#8220;residual paralysis&#8221;&#44; &#8220;neuromuscular blockade monitoring&#8221;&#44; &#8220;residual curarization&#8221; y &#8220;reversal of neuromuscular blockade&#8221; y combinaciones entre ellos&#46; Se seleccionaron estudios controlados&#44; las revisiones y metaan&#225;lisis&#44; y a partir de &#233;stas los art&#237;culos originales que ten&#237;an relaci&#243;n con cada uno de los apartados preestablecidos&#44; comprobando que fuesen estudios controlados&#46; Adem&#225;s del an&#225;lisis de dichos estudios&#44; se tuvo en cuenta las recomendaciones de los expertos&#46; En los casos en que fue posible&#44; las recomendaciones se acompa&#241;an de los grados de recomendaci&#243;n seg&#250;n los criterios establecidos por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia &#40;Center for Evidence-Based Medicine&#44; CEBM&#41;<a name="p616"></a> &#40;<a href="http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp">www&#46;cebm&#46;net&#47;levels&#95;of&#95;evidence&#46;asp</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030"><span class="elsevierStyleSup">Anexo I</span></a>&#41;&#46; Se incluyeron tambi&#233;n art&#237;culos posteriores a enero de 2008 si se consideraban significativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato elegido fue el de plantear preguntas de &#237;ndole pr&#225;ctico&#44; que se respond&#237;an utilizando la evidencia cient&#237;fica disponible y la experiencia del comit&#233; de expertos previa discusi&#243;n cr&#237;tica&#46; En funci&#243;n de estas consideraciones se expresan asimismo las recomendaciones que la SEDAR hace para un adecuado manejo del bloqueo neuromuscular&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Definiciones</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolina &#40;Ach&#41;&#58; Es un neurotransmisor presente en numerosas sinapsis del sistema nervioso central y perif&#233;rico&#46; En el contexto de la fisiolog&#237;a de la uni&#243;n neuromuscular es el neurotransmisor liberado por el bot&#243;n terminal nervioso &#40;ax&#243;n&#41;&#44; el cual difunde por la hendidura sin&#225;ptica y se une a receptores pre y postsin&#225;pticos&#46; La activaci&#243;n de estos &#250;ltimos inicia la despolarizaci&#243;n de la membrana de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetilcolinesterasa&#58; Enzima responsable de la degradaci&#243;n de la acetilcolina en la uni&#243;n neuromuscular&#46; En el contexto del manejo de los BNMs su inhibici&#243;n &#40;ver m&#225;s adelante&#41; permite incrementar las mol&#233;culas de Ach y por tanto&#44; el tono muscular tras la administraci&#243;n de un bloqueante neuromuscular no despolarizante &#40;BNMND&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticolin&#233;rgicos&#58; En el presente contexto&#44; f&#225;rmacos utilizados para contrarrestar los efectos muscar&#237;ni-cos no deseados de los f&#225;rmacos anticolinester&#225;sicos&#46; Los m&#225;s utilizados cl&#237;nicamente con este fin son la atropina y el glucopirrolato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenuaci&#243;n o &#8220;fade&#8221;&#58; Disminuci&#243;n progresiva de la intensidad de la contracci&#243;n muscular durante la estimulaci&#243;n nerviosa repetitiva&#46; Se debe probablemente a la depleci&#243;n parcial de las reservas de acetil-colina producidas por los BNMND al bloquear los receptores nicot&#237;nicos presin&#225;pticos&#46; No ocurre cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares despolarizantes &#40;BNMD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares&#58; F&#225;rmacos utilizados para conseguir el bloqueo o relajaci&#243;n neuromuscular&#46; Se recomienda emplear el t&#233;rmino bloqueantes neuromusculares en lugar de relajantes musculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares despolarizantes&#58; Grupo de f&#225;rmacos BNM que act&#250;an estimulando el receptor nicot&#237;nico &#40;agonistas&#41;&#44; produciendo un bloqueo neuromuscular por despolarizaci&#243;n parcial per-sistente&#46; Actualmente el &#250;nico utilizado en cl&#237;nica es la succinilcolina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes&#58; Grupo de f&#225;rmacos BNM que act&#250;an sobre la placa motora compitiendo &#40;antagonistas&#41; en el receptor nicot&#237;nico con la Ach&#46; Producen una par&#225;lisis muscular al evitar la despolarizaci&#243;n de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo neuromuscular&#58; Bloqueo de la transmisi&#243;n nerviosa a nivel de la placa motora del m&#250;sculo estriado que conlleva la relajaci&#243;n o par&#225;lisis del grupo muscular esquel&#233;tico asociado&#46; Se recomienda emplear el t&#233;rmino bloqueo neuromuscular en vez de relajaci&#243;n muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuenta posttet&#225;nica o recuento post-tet&#225;nico &#40;&#8220;postetanic count&#8221;&#44; PTC&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n basado en el principio de la facilitaci&#243;n post-tet&#225;nica&#58; consiste en aplicar un est&#237;mulo tet&#225;nico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;o<a name="p617"></a> 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de duraci&#243;n&#44; seguido a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de 15 est&#237;mulos &#250;nicos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; Este m&#233;todo se emplea cuando no hay respuesta al tren de cuatro est&#237;mulos &#40;TOF&#41;&#46; Cuanto mayor sea el n&#250;mero de respuestas m&#225;s pron-to aparecer&#225; la respuesta al primer componente del TOF&#46; El tiempo de aparici&#243;n de dicha respuesta depender&#225; del f&#225;rmaco BNM empleado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de cebado &#40;precurarizaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">priming</span>&#41;&#58; Dosis baja de BNMND &#40;en la bibliograf&#237;a original un 10&#37; de la DE95&#41; que se puede administrar 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la administraci&#243;n de la dosis de inducci&#243;n del BNMND y que se utiliza para acelerar el inicio de acci&#243;n y efecto m&#225;ximo del f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis eficaz 95 &#40;DE95&#41;&#58; Dosis media de f&#225;rmaco que produce una depresi&#243;n del 95&#37; de la respuesta al est&#237;mulo &#250;nico&#46; Su utilidad es doble ya que permite comparar la potencia de diferentes BNMs y calcular las dosis utilizadas cl&#237;nicamente&#46; Por ejemplo&#44; la dosis de intubaci&#243;n de un BNM suele ser dos o m&#225;s veces la DE95 &#40;2xDE95&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de acci&#243;n&#58; Tiempo transcurrido entre el inicio de la administraci&#243;n endovenosa y la recupera-ci&#243;n de un determinado porcentaje respecto al control del est&#237;mulo &#250;nico o del primer componente del TOF&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo de doble r&#225;faga &#40;<span class="elsevierStyleItalic">double burst stimulation&#44;</span> DBS&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos al nervio motor perif&#233;rico que consisten en dos breves est&#237;mulos tet&#225;nicos separados por un intervalo que permita la relajaci&#243;n&#44; evaluando de forma visual o t&#225;ctil la relaci&#243;n de intensidad entre ambos&#46; El m&#225;s utilizado son series de tres y tres &#40;o tres y dos&#41; est&#237;mulos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz separados 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;DBS 3&#46;3&#44; DBS 3&#46;2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46; En el contexto del bloqueo neuromuscular&#44; est&#237;mulo el&#233;ctrico que asegura que todas las fibras nerviosas son despolarizadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo tet&#225;nico&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos de alta frecuencia al nervio motor perif&#233;rico&#46; Aunque se han empleado frecuencias mayores la m&#225;s utilizada&#44; por consenso&#44; es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; La traducci&#243;n mec&#225;nica de este est&#237;mulo el&#233;ctrico es una contracci&#243;n sostenida del m&#250;sculo inervado &#40;excepto en el caso de bloqueo neuromuscular muy profundo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#237;mulo &#250;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">single twitch</span>&#41;&#46; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa en el que se aplican est&#237;mulos de intensidad supram&#225;xima y de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n&#46; Se emplea&#44; fundamentalmente&#44; para monitorizar el blo-queo despolarizante y la inducci&#243;n del no despolarizante&#44; aplicando un est&#237;mulo cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; o cada segundo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n de la anestesia de secuencia r&#225;pida o intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida &#40;ISR&#41;&#58; Consiste en la administraci&#243;n r&#225;pida de los f&#225;rmacos que componen la inducci&#243;n anest&#233;sica para asegurar la v&#237;a a&#233;rea con rapidez en situaciones de emergencia y&#47;o para evitar la aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46; Existen diversas combinaciones&#44; orden de administraci&#243;n y f&#225;rmacos recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la acetilcolinesterasa &#40;anticolinester&#225;sicos&#41;&#58; Al inhibir dicha enzima este grupo de f&#225;r-macos induce un aumento de la concentraci&#243;n de Ach que desplaza competitivamente a los BNMND del receptor nicot&#237;nico&#46; Esto permite la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular&#46; El m&#225;s utilizado en la pr&#225;ctica anest&#233;sica es la neostigmina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de acci&#243;n&#58; Tiempo transcurrido desde el inicio de la administraci&#243;n del BNM hasta que el est&#237;-mulo &#250;nico o el primer componente del TOF se deprime en un 95&#37;&#46; Cuando el bloqueo es incompleto se mide el tiempo hasta que se alcanza el m&#225;ximo bloqueo &#40;dos est&#237;mulos repetidos de la misma magnitud&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cualitativa de la funci&#243;n neuromuscular&#46; Monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular que se realiza utilizando un estimulador de nervios perif&#233;ricos valorando de forma t&#225;ctil y&#47;o visual la respuesta en el grupo muscular correspondiente&#46; Lo m&#225;s frecuente es estimular el nervio cubital y observar la respuesta del m&#250;sculo aductor del pulgar&#46; Es poco precisa ya que la interpretaci&#243;n de la respuesta es subjetiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cuantitativa u objetiva de la funci&#243;n neuromuscular&#46; La estimulaci&#243;n es similar a la anterior aunque la forma en que se mide la respuesta es diferente&#46; El m&#233;todo mecanomiogr&#225;fico mide la fuerza resultante de la contracci&#243;n muscular&#46; El m&#233;todo electromiogr&#225;fico mide la actividad el&#233;ctrica del m&#250;sculo&#46; El m&#233;todo mecanosensitivo mide el movimiento del pulgar mediante un sensor de desplazamiento&#46; El m&#233;todo acelerom&#233;trico mide la aceleraci&#243;n que produce el m&#250;sculo estimulado mediante un transductor de aceleraci&#243;n piezoel&#233;ctrico&#46; Lo m&#225;s frecuente es estimular el nervio cubital y medir la respuesta en el m&#250;sculo aductor del pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#58; Procedimientos de seguimiento y control del inicio&#44; la duraci&#243;n e intensidad del bloqueo neuromuscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;lisis residual o bloqueo neuromuscular residual&#46; Es el producido por una recuperaci&#243;n incompleta del efecto del BNM&#46; Puede ocasionar debilidad muscular con disminuci&#243;n de la fuerza inspiratoria&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; hipoxemia&#44; alteraci&#243;n de los reflejos protectores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y disminuci&#243;n a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia&#46; Se correlaciona con una relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOFr&#41; inferior a 0&#44;9 en el aductor del pulgar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores musculares nicot&#237;nicos de Ach&#58; Son canales i&#243;nicos que se abren al unirse a la Ach&#46; Pueden ser pre o postsin&#225;pticos&#46; La activaci&#243;n de los primeros<a name="p618"></a> estimula la movilizaci&#243;n de ves&#237;culas de acetilcolina en el terminal nervioso&#46; La activaci&#243;n de los segundos induce un peque&#241;o cambio en el potencial de membrana suficiente para activar canales i&#243;nicos dependientes de voltaje&#46; Esto induce la despolarizaci&#243;n de la membrana de la c&#233;lula muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n del bloqueo&#58; Proceso por el que desaparece de forma espont&#225;nea y gradual el bloqueo neuromuscular&#46; Se considera completa cuando la relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOFr&#41; en el m&#250;sculo estudiado es mayor de 0&#44;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n T4&#47;T1 &#40;TOF ratio&#44; TOFr&#41;&#46; Relaci&#243;n &#40;expresada habitualmente en porcentaje o en n&#250;meros del intervalo 0-1&#41; entre la cuarta y la primera respuesta del TOF&#46; Un TOFr superior a 0&#44;9 en el aductor del pulgar es el criterio objetivo m&#225;s fiable para descartar un bloqueo o par&#225;lisis residual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reversi&#243;n del bloqueo&#58; Finalizaci&#243;n del bloqueo muscular inducida farmacol&#243;gicamente&#46; Los reverso-res se suelen administrar cuando el bloqueo no se ha recuperado de forma espont&#225;nea &#40;TOFr menor de 0&#44;9&#41; al final del procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tren de cuatro est&#237;mulos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Train of four&#44;</span> TOF&#41;&#58; M&#233;todo de estimulaci&#243;n nerviosa que consiste en aplicar cuatro est&#237;mulos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#44; de corriente supram&#225;xima y de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n cada uno&#44; al nervio motor perif&#233;rico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Uso cl&#237;nico de los bloqueantes neuromusculares</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Intubaci&#243;n endotraqueal</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs e intubaci&#243;n endotraqueal</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Facilita el bloqueo neuromuscular la intubaci&#243;n&#63;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular facilita la intubaci&#243;n traqueal para anestesia general &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en emergencias extrahospitalarias y hospitalarias &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; siempre que la dosificaci&#243;n del f&#225;rmaco sea la adecua-da &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE95&#41; y que el lapso de tiempo entre la administraci&#243;n del BNM y la intubaci&#243;n sea suficiente para conseguir el grado de bloqueo m&#225;ximo &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para succinilcolina y entre 1&#44;5 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para los BNMND&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNMs en la intubaci&#243;n endotraqueal en cirug&#237;a programada</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#46;- Bloqueo neuromuscular con intubaci&#243;n previsiblemente f&#225;cil&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se puede realizar la intubaci&#243;n endotraqueal sin BNM&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;&#44; se puede realizar la intubaci&#243;n sin BNM&#44; induciendo un mayor grado &#40;profundidad&#41; de hipnosis y analgesia aunque hay que tener en cuenta las dificultades inherentes a la intubaci&#243;n en estas circunstancias y los posibles incidentes que puedan aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el empleo de BNM proporcion&#243; mejores condiciones de intubaci&#243;n en un intervalo de tiempo menor &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En estudios donde se intub&#243; sin BNM el empleo de propofol como hipn&#243;tico se asoci&#243; a mejores condiciones de intubaci&#243;n que etomidato o tiopental &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la intubaci&#243;n con BNMs en pacientes al&#233;rgicos a los BNM &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Disminuyen los efectos adversos de la intubaci&#243;n con el uso de BNM&#63;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;&#44; la utilizaci&#243;n de BNM disminuye los traumatismos lar&#237;ngeos&#44; far&#237;ngeos y dentarios &#40;grado C y revisiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; principales incidentes de la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; as&#237; como el dolor postoperatorio a nivel de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; no produce tanto deterioro hemodin&#225;mico &#40;grado C&#41; inherente a la necesidad de administrar dosis mayores de hipn&#243;ticos y opi&#225;ceos cuando no se utilizan BNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de BNM se recomienda utilizar&#63;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de BNMND de duraci&#243;n intermedia&#46; La succinilcolina podr&#237;a ser una opci&#243;n teniendo en cuenta su perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Mejora las condiciones de intubaci&#243;n endotraqueal el uso de dosis de cebado de BNM&#63;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n y el efecto m&#225;ximo pueden acortarse si se administra una dosis de cebado o precurarizaci&#243;n &#40;ver definiciones&#41; del BNMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La antelaci&#243;n con la que debe administrarse dicha dosis de cebado deber&#237;a ser similar al tiempo hasta el efecto m&#225;ximo del f&#225;rmaco&#44; en general entre 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#46;- Bloqueo neuromuscular con intubaci&#243;n potencialmente dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo utilizar un BNM&#63;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que permitan definir el papel de los BNM en la intubaci&#243;n dif&#237;cil&#46; Se recomienda entonces mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea en la medida de lo posible&#46; Puede realizarse una anestesia general con BNM si se comprueba antes que es posible&#44; al menos&#44; la ventilaci&#243;n con mascarilla facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BNM e intubaci&#243;n endotraqueal mediante ISR</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Debe utilizarse la ISR para disminuir la incidencia de aspiraci&#243;n broncopulmonar&#63;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorios que eval&#250;en el impacto que tiene la ISR en la incidencia de aspira-ci&#243;n broncopulmonar&#46; La decisi&#243;n para utilizar la t&#233;cnica de la ISR no puede basarse &#40;ni apoyarse ni negarse<a name="p619"></a>&#41; en la posibilidad de prevenir una aspiraci&#243;n broncopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el comit&#233; de expertos recomienda su uso en estas situaciones&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de BNM se recomienda utilizar para la intubaci&#243;n mediante ISR&#63;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y bromuro de rocuronio &#40;rocuronio&#41; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> proporcionan condiciones de intubaci&#243;n cl&#237;nicamente aceptables &#40;Ver definici&#243;n de condiciones de intubaci&#243;n en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su administraci&#243;n&#46; Con succinilcolina 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; se obtiene una proporci&#243;n mayor de condiciones de intubaci&#243;n excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La dosis de rocuronio es de 0&#44;60&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> cuando se administra un opioide junto al inductor o cuando el agente de inducci&#243;n es propofol&#44; o de 0&#44;9-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si el hipn&#243;tico es tiopental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias y perfiles de seguridad de uno y otro f&#225;rmaco se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicado el bloqueo neuromuscular en la cirug&#237;a de urgencia&#44; con est&#243;mago lleno&#63;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de referencia en estas circunstancias es la ISR&#46; Las dosis recomendadas son tiopental 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> o bien rocuronio 0&#44;9-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#40;o 0&#44;6-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> si se utiliza propofol&#41; &#40;grado C y revisiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubaci&#243;n a trav&#233;s de una mascarilla lar&#237;ngea</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; indicado el uso de BNM para la inserci&#243;n de mascarilla lar&#237;ngea o para la intubaci&#243;n a trav&#233;s de la misma&#63;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios concluyentes que permitan afirmar que peque&#241;as dosis de BNM &#40;un 10&#37; de la DE95&#41; faciliten la colocaci&#243;n de las mascarillas lar&#237;ngeas convencionales &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la mascarilla lar&#237;ngea se emplea para la intubaci&#243;n endotraqueal la administraci&#243;n de BNMs aumenta las probabilidades de &#233;xito &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Mantenimiento intraoperatorio</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; indicaciones tienen los BNMs durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay evidencias cient&#237;ficas y las recomendaciones se basan en opini&#243;n de expertos&#44; se con-sideran las siguientes&#58; mantenimiento de la inmovilidad &#40;en neurocirug&#237;a&#44; cirug&#237;a cardiaca&#44; microcirug&#237;a lar&#237;ngea y ORL&#44; terapia electroconvulsiva&#44; etc&#46;&#41;&#44; accesibilidad del sitio quir&#250;rgico y facilitaci&#243;n del procedimiento &#40;cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; cirug&#237;a digestiva&#44; tor&#225;cica&#44; ginecol&#243;gica&#44; obst&#233;trica&#44; traumatol&#243;gica y ortop&#233;dica&#44; etc&#46;&#41;&#44; prevenci&#243;n de complicaciones a distancia<a name="p620"></a> &#40;tos y otros aumentos de la presi&#243;n en el caso de neurocirug&#237;a&#44; oftalmolog&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; BNM se puede elegir para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias cient&#237;ficas&#44; salvo las opiniones de expertos&#44; para recomendar un BNM concreto para el periodo intraoperatorio&#46; La elecci&#243;n depender&#225; del anestesi&#243;logo&#44; de las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas de cada f&#225;rmaco y de las del paciente&#46; Deben tenerse en cuenta la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; la profundidad de bloqueo requerida y las interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no utilizar perfusiones de succinilcolina&#46; El bromuro de pancuronio &#40;pancuronio&#41; puede producir bloqueo neuromuscular residual con m&#225;s frecuencia que el resto de BNM&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede administrarse inyecciones repetidas o perfusiones de BNMND para el mantenimiento&#46; Para las perfusiones se recomiendan s&#243;lo BNMND de duraci&#243;n corta o intermedia&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Debe emplearse monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular durante el periodo intraoperatorio&#63;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los BNM tienen un amplio margen de seguridad&#44; incluyendo previsibilidad farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica&#44; se recomienda el empleo de la monitorizaci&#243;n del bloqueo en raz&#243;n de la variabilidad interindividual y de la potenciaci&#243;n por otros f&#225;rmacos o circunstancias cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Pacientes ingresados en unidades de cuidados cr&#237;ticos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; BNM es el m&#225;s adecuado para la intubaci&#243;n endotraqueal en estos pacientes&#63;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinadas circunstancias excepcionales puede realizarse la intubaci&#243;n sin BNM&#46; Dado que la mayor parte de las intubaciones en el contexto del paciente cr&#237;tico requieren asegurar la v&#237;a a&#233;rea con rapidez&#44; en caso de que se precisen&#44; se recomienda utilizar aquellos BNM con menor tiempo de inicio de acci&#243;n y que alcancen antes su efecto m&#225;ximo&#58; succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y rocuronio 0&#44;6-1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#40;Grado B&#41;&#46; Pueden utilizarse otros f&#225;rmacos de latencia mayor a mayores dosis para reducir el inicio de acci&#243;n&#44; aunque se debe asumir que la duraci&#243;n del efecto ser&#225; mucho mayor &#40;grado C&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable utilizar succinilcolina en pacientes susceptibles de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y arritmias inducidas por este f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque estos efectos adversos disminuyen con dosis inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; su desencadenamiento es imprevisible&#46; En estos casos se recomienda emplear rocuronio &#40;grado B&#41;&#46; Valorar tambi&#233;n el estado del paciente &#40;etiolog&#237;a&#44; cronicidad&#44; deterioro f&#237;sico&#44; etc&#46;&#41; para deducir qu&#233; tipo de respuesta es esperable &#40;regulaci&#243;n al alza o a la baja de los receptores de Ach&#44; etc&#46;&#41;&#44; tanto a los BNMD como a los BNMND&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones del bloqueo neuromuscular continuo en el paciente cr&#237;tico&#63;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a es un&#225;nime al destacar que el bloqueo neuromuscular continuo debe ser siempre la &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica para cada una de las indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Dichas indicaciones son&#58; adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; tratamiento de la hiperton&#237;a muscular &#40;t&#233;tanos&#44; estatus epil&#233;ptico&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; etc&#46;&#41;&#44; y disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno&#44; entre las fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el BNMND m&#225;s adecuado para su uso en perfusi&#243;n continua en el paciente cr&#237;tico&#63;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cient&#237;fica que haga recomendable el empleo de un BNMND concreto&#46; En ausencia de insuficiencia hep&#225;tica o renal pueden emplearse tanto besilato de cisatracurio &#40;cisatracurio&#41; como rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;grado B&#41;&#46; Deben administrarse en el contexto de un protocolo&#44; monitorizando su efecto y reevaluando diariamente la necesidad de mantenerlos&#46; Los BNM aminoesteroideos deben administrarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal avanzadas &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En caso de emplearse se recomienda monitorizaci&#243;n objetiva&#46; De los BNM benzilisoquinol&#237;nicos&#44; cisatracurio no induce la liberaci&#243;n de histamina a las dosis recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;grado A&#41;&#44; y la liberaci&#243;n<a name="p621"></a> de metabolitos t&#243;xicos &#40;laudanosina&#41; es tard&#237;a&#44; aunque debe considerarse&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los efectos adversos derivados del bloqueo neuromuscular mantenido&#63;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo prolongado&#44; consistente en par&#225;lisis que dura m&#225;s all&#225; del tiempo esperado de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Se ha descrito con todos los BNM &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#46; La administraci&#243;n prolongada de BNM junto con la de corticoides son los principales factores de riesgo para su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar bajo los efectos del BNM&#44; debida a una sedaci&#243;n insuficiente lo que supone una carga ps&#237;quica y f&#237;sica adicional al paciente&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquifilaxia&#58; necesidad de incrementar progresivamente las dosis para alcanzar el mismo efecto&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitarlos se recomienda evitar el uso prolongado de BNM&#46; Si se considera indicado el bloqueo neuromuscular&#44; deben administrarse siguiendo un protocolo que asegure el empleo de la dosis menor eficaz y que reeval&#250;e peri&#243;dicamente la necesidad del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n con aceleromiograf&#237;a permite una valoraci&#243;n objetiva del grado de bloqueo neuromuscular&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Recomendaciones de la SEDAR</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR al respecto de las indicaciones de los BNM se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; datos cl&#237;nicos se pueden utilizar para valorar la recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden utilizar pruebas cl&#237;nicas como ordenar la<a name="p622"></a> apertura de los ojos&#44; apretar la mano&#44; levantar la cabeza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; sacar la lengua&#44; el test del depresor lingual&#44; y par&#225;tros respiratorios &#40;distensibilidad tor&#224;ca&#44; fuerza inspiratoria mayor de -20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; volumen corriente&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se puede utilizar la monitorizaci&#243;&#236;nstrumental cualitativa t&#224;il o visual del TOF y DBS&#46; Todas estas modalidades son poco sensibles &#40;grado C&#41; y no permiten descartar el bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Por qu&#233; y para qu&#233; utilizar la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad de los pacientes en la respuesta a los BNMs&#46; La monitorizaci&#243;n cuantitativa es una pr&#225;ctica basada en la evidencia &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a> y debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un BNM&#46; Su uso permite determinar el momento &#243;ptimo para la intubaci&#243;n traqueal&#44; ajustar el bloqueo a las necesidades del paciente y de la cirug&#237;a&#44; adem&#225;s de evitar el bloqueo residual &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#44; y guiar los criterios de utilizaci&#243;n de los reversores del bloqueo neuromuscular &#40;grado C&#41;&#46; Utilizando la monitorizaci&#243;n se ha conseguido reducir la incidencia de bloqueo neuromuscular residual de un 88&#37; al 32&#37; valorando un TOFr de 0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es necesaria la monitorizaci&#243;n neuromuscular en todos los pacientes&#63;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar a todos los pacientes como m&#237;nimo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual el grado de bloqueo neuromuscular inducido por BNM&#46; Se recomienda monitorizar de forma cuantitativa siempre que se usen dosis repetidas&#44; infusi&#243;n continua y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares u otras enfermedades que puedan afectar al sistema neuromuscular independientemente de las dosis de BNM&#46; Con la monitorizaci&#243;n es posible ajustar el grado de bloqueo a las necesidades del acto quir&#250;rgico con dosis menores de BNM y por tanto un menor bloqueo residual postoperatorio &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En qu&#233; se diferencia un BNMD de un BNMND en funci&#243;n de su respuesta a la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza el TOF en el BNMD las 4 respuestas disminuyen o aumentan a la vez &#40;presentan la misma altura en el trazado&#41;&#44; mientras que con el BNMND aparece una disminuci&#243;n o aumento gradual de las mismas &#40;&#8220;fade&#8221; o desaparici&#243;n gradual de las respuestas&#41;&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; tipo de est&#237;mulo y t&#233;cnica se debe utilizar en la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se recomienda utilizar el TOF&#46; Durante la inducci&#243;n y si se realizan estudios cl&#237;nicos puede ser m&#225;s fiable el est&#237;mulo &#250;nico cada segundo o cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Para determinar la recuperaci&#243;n de la contracci&#243;n es m&#225;s fiable el TOF &#40;y TOFr&#41; pero con ciertas reservas para determinar la recuperaci&#243;n completa sobre todo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El empleo de DBS aumenta la sensibilidad de la evaluaci&#243;n t&#225;ctil en la recuperaci&#243;n comparado con la estimulaci&#243;n visual o t&#225;ctil del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Durante las fases de bloqueo neuromuscular profundo&#44; cuando no hay respuesta al TOF&#44; se debe utilizar el PTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s pr&#225;ctica&#44; relativamente sencilla y m&#225;s estudiada de valorar la funci&#243;n neuromuscular &#40;en el &#225;mbito que nos ocupa&#41; es la acelerometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser posible&#44; puesto que la estimulaci&#243;n con el paciente despierto es molesta&#44; debe iniciarse despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica y antes de administrar el BNM&#59; esto nos permite tener una referencia de la fuerza de la contracci&#243;n&#44; realizar una calibraci&#243;n del equipo y la obtenci&#243;n del est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede utilizarse un estimulador de nervios perif&#233;ricos sin un control previo&#63;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar si el equipo dispone de TOF&#46; La ventaja de la estimulaci&#243;n con TOF es que no es nece-sario un control&#46; EL TOFr es el que se usa para evaluar el bloqueo ya que la proporci&#243;n es independiente de la lectura control previa a la administraci&#243;n del bloqueante neuromuscular&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es fiable la monitorizaci&#243;n si la temperatura corporal es baja&#63;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia es una de las causas m&#225;s frecuente de sobreestimaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#44; existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35&#186;C&#44; y no siendo fiable con temperaturas menores de 32&#186;C &#40;grado B&#41;&#46; En estos casos se debe estimular con la corriente m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y recalentar al paciente&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; grupos neuromusculares se pueden utilizar para la monitorizaci&#243;n&#63;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio se puede utilizar cualquier nervio motor perif&#233;rico superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; siendo los m&#225;s habituales el nervio cubital con respuesta del aductor del pulgar &#40;AP&#41;&#59; el nervio tibial posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie&#59; el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo neuromuscular mejor estudiado es el nervio cubital y el AP&#44; aunque no es representativo del resto de la musculatura&#59; el diafragma y la musculatura aductora lar&#237;ngea son m&#225;s resistentes a los efectos de los BNM&#8217;s&#59; tienen un comienzo de acci&#243;n y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y su comportamiento se asemeja m&#225;s al corrugador superciliar&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; nervio se debe monitorizar para valorar el momento de la intubaci&#243;n endotraqueal&#63;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n mejora las condiciones de intubaci&#243;n &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se recomienda monitorizar el nervio facial&#44; valorando la respuesta en el m&#250;sculo corrugador superciliar&#44; ya que el grado de resistencia e inicio de acci&#243;n es muy similar a los m&#250;sculos de la laringe &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><a name="p623"></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Permite evitar complicaciones postoperatorias la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a &#233;stas &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Utilizando la monitorizaci&#243;n cuantitativa se puede evitar el bloqueo residual &#40;grado B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones de SEDAR sobre la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la SEDAR sobre la monitorizaci&#243;n&#44; se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Bloqueo neuromuscular residual y reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la incidencia de bloqueo neuromuscular residual tras anestesia con BNM&#63;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios demuestran la elevada incidencia del bloqueo residual postoperatorio tras anestesia en la que se han empleado BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Cuanto m&#225;s larga es la duraci&#243;n de acci&#243;n del BNM utilizado&#44; mayor es la incidencia de bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; consecuencias puede tener el bloqueo residual&#63;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede dar lugar a signos evidentes de par&#225;lisis &#40;debilidad&#44; insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de reintubar al paciente&#41;&#44; hasta signos m&#225;s sutiles como descoordinaci&#243;n orofar&#237;ngea &#40;riesgo de aspiraci&#243;n&#41;&#44; disminuci&#243;n de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y el colapso de la v&#237;a a&#233;rea durante la inspiraci&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo reducir el riesgo de bloqueo residual&#63;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizando de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM&#44; utilizando la acelerometr&#237;a previa a la intubaci&#243;n y durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; evitando la supresi&#243;n total de la respuesta y no administrando la reversi&#243;n hasta que no exista una recuperaci&#243;n espont&#225;nea de la funci&#243;n neuromuscular&#44; as&#237; como revertiendo el bloqueo farmacol&#243;gicamente de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Aunque un reciente metana&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> indica que no se puede demostrar que el empleo de monitorizaci&#243;n intraoperatoria del BNM reduce la incidencia del bloqueo neuromuscular residual&#44; los estudios incluidos son poco homog&#233;neos&#44; y los autores subrayan que la lectura cr&#237;tica de los trabajos incluidos les hace mantener su hip&#243;tesis inicial de que la monitorizaci&#243;n y la reversi&#243;n del bloqueo servir&#237;an para reducir la incidencia del bloqueo neuromuscular residual&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se considera que ya no existe bloqueo residual &#40;recuperaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#41;&#63;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera actualmente como indicador de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular&#44; un TOFr mayor de 0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo detectar el bloqueo neuromuscular residual&#63;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test cualitativos no son lo suficientemente sensibles para detectar el bloqueo neuromuscular residual ya que no aprecian TOFr &#60;0&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se deben utilizar tests cuantitativos o en su defecto la medici&#243;n visual o t&#225;ctil de la amortiguaci&#243;n con est&#237;mulo DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Para qu&#233; deben utilizarse los f&#225;rmacos reversores de los BNMs&#63;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar o minimizar el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirug&#237;a&#44; ya que &#233;ste juega un papel importante en la disminuci&#243;n de la morbi-mortalidad en anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los reversores aceleran y facilitan la recuperaci&#243;n del tono muscular y pueden evitar las complicaciones del uso de BNMs&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo act&#250;an los reversores de los BNMND&#63;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinester&#225;sicos reducen la degradaci&#243;n de la Ach en la uni&#243;n neuromuscular aumentando su concentraci&#243;n&#46; Esto aumenta la competici&#243;n entre la Ach y el BNM en el receptor nicot&#237;nico a favor de la primera&#46;<a name="p624"></a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo revertir un bloqueo profundo&#63;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo profundo el aumento de la concentraci&#243;n de la Ach producida por los anticolinester&#225;sicos es insuficiente para desplazar las mol&#233;culas del BNM&#46; Sugammadex &#40;f&#225;rmaco que se une selectivamente a BNM aminoesteroideos impidiendo su acci&#243;n&#41; es efectivo para revertir el bloqueo profundo de rocuronio en pocos minutos &#40;grado A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular&#63;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe iniciarse antes de que existan al menos dos o preferentemente tres respuestas del TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si no se dispone de un estimulador de nervios perif&#233;ricos&#44; no se debe iniciar la reversi&#243;n hasta no observar s&#237;ntomas de recuperaci&#243;n muscular espont&#225;nea&#44; de forma que puedan sumarse la reversi&#243;n farmacol&#243;gica y la espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La neostigmina es el f&#225;rmaco m&#225;s frecuentemente empleado en la actualidad con este fin&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; dosis de neostigmina se debe administrar&#63;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis habitual es de 40-50 &#956;g&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; Tiene un efecto &#8220;techo&#8221;&#44; dosis dependiente&#46; Adem&#225;s&#44; al aumentar la dosis s&#243;lo aumentar&#225;n los efectos adversos&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; efectos adversos tiene y c&#243;mo manejarlos&#63;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticolinester&#225;sicos aumentan la concentraci&#243;n de Ach en todos los receptores colin&#233;rgicos &#40;nicot&#237;nicos y muscar&#237;nicos&#41; y producen efectos como bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; aumento de la secreci&#243;n salivar y bronquial&#44; contracci&#243;n de la musculatura lisa bronquial e intestinal&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#46; Estos efectos pueden contrarrestarse parcialmente con anticolin&#233;rgicos antimuscar&#237;nicos &#40;atropina&#44; 20-35&#956;g&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; que a su vez producen efectos adversos de tipo taquicardia&#44; sequedad de boca y visi&#243;n borrosa&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las contraindicaciones en el uso de los anticolinester&#225;sicos como la neostigmina&#63;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones a la reversi&#243;n farmacol&#243;gica son excepcionales &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Incluyen hipersensibilidad a la neostigmina&#44; obstrucci&#243;n mec&#225;nica del tracto gastrointestinal o genitourinario no resuelta&#46; Debe ser utilizada con precauci&#243;n en pacientes con asma bronquial&#44; epilepsia&#44; bradicardia&#44; oclusi&#243;n coronaria reciente&#44; megacolon&#44; vagoton&#237;a&#44; hipertiroidismo&#44; arritmias cardiacas o &#250;lcera p&#233;ptica&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existen otros posibles mecanismos de acelerar la reversi&#243;n del bloqueo&#63;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo para revertir los efectos de los BNMND es a trav&#233;s de la disminuci&#243;n activa de la cantidad de BNM presente en el plasma&#46; Esto se consigue por la encapsulaci&#243;n e inactivaci&#243;n de las mol&#233;culas libres de f&#225;rmaco formando un compuesto inactivo que se elimina por la orina&#46; En la actualidad est&#225; disponible el sugammadex&#44; un antagonista de este tipo&#44; espec&#237;fico para rocuronio y vecuronio&#46;<a name="p625"></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones de la SEDAR sobre la reversi&#243;n del BNM&#63;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de SEDAR se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran los siguientes conflictos de intereses&#58;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infraestructura para el desarrollo de las reuniones fue facilitada por Organ&#243;n Espa&#241;ola &#40;posteriormente Schering-Plough SA&#41; que tiene intereses en la comercializaci&#243;n de productos relacionados con algunos de los f&#225;rmacos que se incluyen en las Recomendaciones&#46; Los autores no han recibido subvenciones por el presente trabajo&#59; el autor tiene intereses econ&#243;micos en el tema&#44; materiales o equipos descritos en el trabajo &#40;JAAG&#41;&#59; el departamento-servicio o el participante fue subvencionado o tiene intereses econ&#243;micos de cualquier tipo en el tema &#40;JAAG&#44; JJAI&#44; CLEO&#44; FMR&#44; JRS&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Agradecimientos</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los Drs&#46; Jos&#233; Ignacio Lora-Tamayo y Alberto Pensado por su participaci&#243;n inicial y apoyo a las reuniones&#44; y a los anestesi&#243;logos que enviaron sus aportaciones&#44; observaciones y cr&#237;tica al documento inicial&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BNM y dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de acci&#243;n Seg&#46; &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n 25&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Precauciones y efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; R&#225;pido inicio y fin de su efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Hiperpotasemia t&#243;xica en pacientes con denervaci&#243;n &#40;encamados&#44; quemados&#44; administraci&#243;n cr&#243; nica de BNM&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Mialgias postoperatorias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Efecto prolongado en d&#233;ficit de colinesterasa cong&#233;nita o adquirido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">115 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">29&#44;5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Duraci&#243;n 25&#37; prolongada en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica y renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; R&#225;pido inicio de efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Atracurio 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">178 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">45&#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Liberaci&#243;n de histamina con dosis elevadas o tras inyecci&#243;n r&#225;pida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cisatracurio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">325&#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">38&#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Necesita conservaci&#243;n en fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; En su mayor parte se degrada espont&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Vecuronio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">174 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">38 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Similar a rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; No requiere fr&#237;o&#46; Se reconstituye en el momento de utilizarlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mivacurio 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">202 &#40;37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">13&#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Liberaci&#243;n de histamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; No requiere fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8226; Duraci&#243;n corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Laringoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;relajaci&#243;n mand&#237;bula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;Total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;No total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#40;Pobre&#44; resistencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cuerdas vocales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Abducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En movimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cerradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n a la intubaci&#243;n y&#47;o al inflado del manguito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimiento extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Vigorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diafragm&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mantenida &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 seg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de BNM para intubaci&#243;n previsiblemente f&#225;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para facilitar la intubaci&#243;n endotraqueal en anestesia general y en urgencias extra o intrahospitalarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A las dosis adecuadas &#40;2 x DE95&#41; monitorizando y respetando el tiempo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de BNM para disminuir los incidentes y acontecimientos adversos de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Traumatismos lar&#237;ngeos&#44; far&#237;ngeos y dentarios as&#237; como el dolor de garganta postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de BNMND de duraci&#243;n de acci&#243;n intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina podr&#237;a ser una opci&#243;n en procedimientos breves pero teniendo en cuenta el perfil de seguridad farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No deben utilizarse BNM en pacientes al&#233;rgicos a los mismos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Puede intubarse sin utilizar BNM&#44; induciendo un mayor grado de hipnosis y&#47;o analgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Para dosis de cebado&#44; utilizar un 10&#37; de 2x DE95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dosis superiores pueden producir un cierto grado de bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Uso de BNM para intubaci&#243;n potencialmente dif&#237;cil</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda mantener la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Intentar la intubaci&#243;n con paciente despierto o con sedaci&#243;n y fibrobroncoscopio u otros dispositivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM s&#243;lo si se verifica la posibilidad de ventilar al menos con mascarilla facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En tal caso utilizar un BNM de acci&#243;n corta &#40;succinilcolina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubaci&#243;n mediante ISR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar BNM para la intubaci&#243;n mediante ISR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No hay evidencia de prevenci&#243;n de la aspiraci&#243;n broncopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de BNM de inicio r&#225;pido&#44; succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Para la inducci&#243;n en pacientes con est&#243;mago lleno se recomienda la t&#233;cnica de la ISR y succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Succinilcolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> o rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> &#40;con propofol como inductor&#41; o rocuronio de 0&#44;9 a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> &#40;con tiopental como inductor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mascarilla lar&#237;ngea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No se recomiendan BNM en la colocaci&#243;n convencional&#46; Se recomienda en la intubaci&#243;n endotraqueal a trav&#233;s de la mascarilla lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Intubaci&#243;n endotraqueal en el paciente en situaci&#243;n cr&#237;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Utilizar BNM de duraci&#243;n de acci&#243;n corta o intermedia&#58; succinilcolina o rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No utilizar succinilcolina en caso de pacientes susceptibles a la hiperpotasemia y a las arritmias inducidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">BNM continuo en pacientes en situaci&#243;n cr&#237;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda el empleo de BNM de forma continua&#44; si se precisan&#44; para&#58; adaptaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; tratamiento de la hiperton&#237;a muscular y disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El uso de BNMND debe ser siempre la &#250;ltima opci&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Pueden utilizarse tanto cisatracurio como rocuronio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Administrar siguiendo un protocolo y monitorizando &#40;aceleromiograf&#237;a&#41;&#44; valorar la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometr&#237;a de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es el m&#233;todo de monitorizaci&#243;n cuantitativa m&#225;s sencillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patr&#243;n de est&#237;mulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo&#44; sin respuesta al TOF&#44; utilizar el PTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM&#44; como m&#237;nimo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorizaci&#243;n antes de la administraci&#243;n del BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n para valorar el momento de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital y el m&#250;sculo aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del m&#250;sculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda prevenir o evitar el bloqueo neuromuscular residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Aumenta la morbimortalidad y es un factor de riesgo para complicaciones post operatorias cuando se ha utilizado BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Considerar que puede no existir bloqueo residual a partir de TOFr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El indicador &#40;patr&#243;n de referencia&#41; de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n muscular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomiendan la monitorizaci&#243;n cuantitativa para la detecci&#243;n de bloqueo residual &#40;acelerometr&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Los test cl&#237;nicos no son suficientemente sensibles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda no utilizar BNM de larga duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda revertir farmacol&#243;gicamente el bloqueo de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Neostigmina 40&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atropina 15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se debe iniciar la reversi&#243;n farmacol&#243;gica a partir de un m&#237;nimo de 2 respuestas TOF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Significado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Extremadamente recomendable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; con homogeneidad&#44; o con intervalo de confianza estrecho&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2&#8211;3&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 1&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n favorable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#34;Outcomes research&#34;&#44; estudios ecol&#243;gicos&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios caso-control&#44; con homogeneidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 2&#8211;3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n favorable&#44; pero no concluyente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5&#44; o estudios no concluyentes de cualquier nivel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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