A lo largo de las pasadas 2 décadas la utilización de las técnicas de artroscopia en el tratamiento de los procesos de la cadera se ha incrementado exponencialmente1–3. Contrariamente a lo que ocurre en otras articulaciones, la cadera requiere para su exposición de la realización de una capsulotomía. Esta se puede realizar de forma segmentada, conectando ambos portales de artroscopia, o en forma de «T». En cualquiera de los casos se realiza a través del ligamento íleo-femoral (LIF), cuya principal función es aportar estabilidad en extensión y rotación externa.
El conocimiento de la importancia anatómica y biomecánica que tiene el LIF4, así como la publicación de resultados de casos con inestabilidad postoperatoria5–8, han propiciado el actual debate sobre la necesidad de realizar la reparación de la cápsula incidida9,10.
Las estructuras capsuloligamentosas son estabilizadores estáticos importantes de la cadera que no deben resecarse totalmente durante la artroscopia de cadera. No se sabe exactamente qué amplitud de la inserción del LIF puede liberarse sin producir una alteración de la estabilidad. Lo que sí se conoce es que se debe evitar lesionar la zona orbicular11. Actualmente, la gran mayoría de los cirujanos no realizan una reparación de la cápsula, pero se observa ya un cambio de tendencia y parece existir ya un consenso sobre en qué tipo de pacientes esta se debe reparar (especialmente jóvenes y mujeres que suelen tener mayor hiperlaxitud, pacientes en general con hiperlaxitud generalizada o localizada, displasia)4,12. El debate se inicia tras la aparición de los primeros trabajos que abogan por la reparación capsular en todos los casos y de forma completa en función de mejores resultados13.
Se han descrito ya diversas técnicas de cierre capsular, con o sin anclajes4,9,10,14–16. La tendencia actual parece dominada por la realización de técnicas de capsulotomía menos agresivas utilizando incisiones limitadas. En nuestro trabajo describimos una técnica basada en una apertura capsular anatómica en dirección de las fibras del LIF, y su posterior cierre mediante la colocación de un anclaje de una sutura colocado a las 12:00h y a 10mm sobre el labrum, además de 2 a 3 suturas simples de convergencia de márgenes. Se sustituye la realización del trazo transversal de la capsulotomía, que secciona las fibras del LIF provocando una desinserción completa, por una desinserción parcial de las mismas en la huella de la ceja acetabular, respetando así sus fibras más superficiales.
TécnicaEl paciente se posiciona en decúbito supino sobre la mesa de tracción. Realizamos el abordaje de la articulación desde el compartimento periférico, según la técnica descrita por Horisberger17. Iniciamos la artroscopia con la óptica de 30° a través del portal lateral. Empleamos 2 portales auxiliares de trabajo, uno anteromedial y otro anterolateral distal. Empleamos control de radioscopia en 2 proyecciones (anteroposterior y axial) para verificar la efectividad de la distracción articular, situar anatómicamente los abordajes y evaluar la osteocondroplasia de resección de las formaciones CAM y PINCER a realizar y, al finalizar la intervención, la practicada. Es importante eliminar toda la grasa del espacio pre-capsular antes de realizar la capsulotomía; ello permitirá tener una buena exposición durante la fase de cierre capsular (fig. 1A); tras ello, procedemos a practicar una única sección en sentido vertical de la capsulotomía con un bisturí de tipo «banana» (fig. 1B). La realizamos de distal a proximal y en la misma dirección que las fibras del LIF: se inicia desde un punto central del cuello femoral, calibrado por radioscopia, respetando así el ligamento orbicular. La capsulotomía asciende en dirección craneal separando las fibras centrales del LIF hasta alcanzar la inserción proximal del mismo en la ceja acetabular. Seguidamente se practica su desinserción comenzando en zona horaria de las 12:00h y se libera conjuntamente la unión capsulolabral de la «huella» descrita (fig. 2A y B)18. Se realiza progresivamente una desinserción limitada del plano capsular y profundo del LIF, respetando así sus fibras más superficiales. Se continúa la liberación hacia ambos lados, empleando para ello la óptica de 70° y abarcando toda la zona a tratar para mejorar la exposición y visión del labrum en toda la extensión requerida por cada caso (fig. 3A-C). En aquellos en que se precise una mayor exposición se puede proceder a realizar una desinserción progresiva de las fibras más superficiales del LIF, ampliando aún más la zona expuesta. En cualquier caso, se evita siempre realizar una sección transversal de las fibras del LIF. Para exponer el cuello femoral y realizar la osteoplastia de resección de las deformidades tipo Cam se colocan varillas de tipo Wissinger, alternativamente en uno u otro lado del cuello femoral, movilizándolas hasta conseguir un efecto a modo de «palo de tienda de campaña» que nos dota de un amplio campo de trabajo (fig. 4A-D).
A. Desinserción limitada y parcial del plano capsular y del LIF en la huella de la ceja acetabular (asterisco). Inicio sobre las 12:00h. B. Liberación conjunta de la unión capsulolabral (flecha roja) en toda la zona a tratar. fp: fibras profundas del LIF; fs: fibras superficiales del LIF.
Empleo de las varillas de tipo «Wissinger» a modo de separador (asterisco). A. Imagen radioscópica con situación medial de la varilla. B. Efecto a modo de «palo de tienda de campaña» conseguido en el lado medial del LIF incidido (LIF-med.). C. Análoga imagen de escopia con la varilla situada en la parte lateral del cuello femoral. D. Efecto en «palo de tienda de campaña» en el lado lateral del LIF escindido (LIF-lat.).
Tras completar los gestos quirúrgicos correspondientes a cada caso, se procede a cerrar la cápsula desde la zona precapsular con la óptica de 30° posicionada en el portal anterolateral. Como portales de trabajo utilizamos el anteromedial con cánula de trabajo de 8,5 (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, EE. UU.) y el anterolateral distal con una hemicánula.
El cierre se realiza en sentido distal hacia proximal: primeramente se cierra la rama vertical de la capsulotomía y, por último, se repara la parte más proximal mediante la inserción de un anclaje (tabla 1). Para atravesar el LIF podemos utilizar indistintamente: un pasador de sutura de tipo Accu-Pass de 70° de angulación (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, EE. UU.); las pinzas de recuperación directa tipo «curver» (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, EE. UU.) o la pinza de sutura y recuperación de tipo «ScorpionTM» (Arthrex, Inc., Naples, EE. UU.) (fig. 5A-C). En función del ángulo de manejo de cada pinza es más sencillo emplearlas por un portal que por otro: la pinza tipo «ScorpionTM» y las tipo «Curver» se manejan mejor desde el portal anterolateral, distal accediendo a la porción medial del LIF incidido (fig. 5B yC). Mediante el empleo del pasador «Accu-Pass» de 70° se accede a la porción lateral del LIF escindido y se maneja más fácilmente desde el antero-medial (fig. 5A). Para el cierre de la rama vertical se utilizan de una a 3 suturas simples de hilo tipo «ultrabride» 2# (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, EE. UU.) con técnica de convergencia de márgenes y practicadas en sentido desde distal hacia proximal (fig. 6A y B). Para la reinserción de la huella acetabular del LIF utilizamos un anclaje Suturefix XL de tipo «todo hilo» de 1,7mm (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, EE. UU.). Este anclaje lo colocamos en situación de «doble hilera» en relación con la reconstrucción del labrum y en el borde acetabular en zona horaria de las 12:00h, a unos 10mm sobre la inserción del labrum (fig. 7A-C). Los extremos de la sutura del anclaje se pasan a cada lado de la confluencia de la rama vertical con las transversales de la capsulotomía, siguiendo los pasos y el empleo de pinzas previamente descritos (tabla 1). Realizamos el anudado a través del portal antero-lateral distal, empujando el tejido que se sutura en la dirección de sus fibras. Se consigue así el cierre anatómico y completo de la capsulotomía practicada (fig. 8A y B).
Puntos clave en la reinserción y cierre capsular
| Retirar la grasa precapsular para tener una buena exposición de la cápsula |
| Disponer de un portal de visión fijo y 2 portales de trabajo con adecuada distancia entre ellos para lograr una adecuada triangulación y evitar el cruce del instrumental con la óptica durante el cierre capsular |
| Practicar en primer lugar el cierre del vertical de la capsulotomía desde distal a proximal, dejando para el final la reinserción en el acetábulo |
| Colocar un anclaje simple para la reinserción capsular en el borde acetabular a las 12:00h y 1cm proximal a la fila de anclajes del labrum |
| Emplear un pasador tipo Accu-Pass desde el portal anteromedial o una pinza tipo curver o Scorpion desde el portal anterolateral distal |
| No traspasar la cápsula con el material de sutura muy lejos del reborde de la capsulotomía para no dar una sobretensión capsular cuando no se precise |
Inserción de anclaje Suturefix XL de 1,7mm. A. En situación de «doble hilera» en relación con la reconstrucción del labrum y en el borde acetabular en zona horaria de las 12:00h, a unos 10mm sobre la inserción del labrum. B. Detalle de las suturas pasadas a cada lado de la confluencia de la rama vertical con los trazos de la transversal de la capsulotomía antes de proceder a su anudado. C. Dibujo donde aparece la técnica y se señala la huella de inserción natural del LIF en rayado de color naranja.
Mientras se realiza el cierre capsular la pierna se mantiene en posición de 20° de flexión para relajar la cápsula. Por la realización de estos pasos, el tiempo total de la cirugía se incrementa de 15 a 20min.
En el curso postoperatorio se aconseja al paciente proteger la sutura practicada limitando la hiperextensión de la cadera durante un mes, siendo el resto del protocolo postoperatorio el habitual tras reinserción del labrum en cuanto a períodos de descarga y reinicio de actividades.
DiscusiónLa técnica de cierre capsular descrita en el presente trabajo reinserta la cápsula de forma sencilla y segura. Al desinsertar de forma parcial las fibras del LIF en la huella de la ceja acetabular, respetando sus fibras más superficiales, se evita seccionar de forma transversa las fibras del LIF, y ello permite una exposición amplia y suficiente en todos los casos y afecciones19. También permite reconstruir de forma anatómica la cápsula y el LIF, restaurando su papel estabilizador.
Tras los casos publicados de inestabilidad y los estudios que cifran la importancia del papel desempeñado por la cápsula en la estabilidad de la cadera, se da más importancia a la reparación capsular en relación con los procedimientos de artroscopia de cadera4,9,18. Diversos estudios anatómicos muestran la importancia estabilizadora del LIF y su función de limitar la rotación externa y la traslación anterior de la cadera4,18. Otros trabajos destacan peores resultados postoperatorios por la presencia de micro-inestabilidad producida por déficit funcional de la misma tras amplias capsulotomías no reparadas20–22. Se ha comprobado también la mayor importancia de su reparación en los casos de displasia, ya que existe un mayor riesgo de subluxación que puede conducir a un proceso de coxartrosis precoz5,22. En otro estudio realizado con resonancia magnética a pacientes operados de cadera mediante artroscopia se describió un defecto capsular persistente en un 78% de los mismos21. Varias son las publicaciones sobre técnicas de cierre capsular10,14–16,23, pero existen aún pocos estudios clínicos que nos reafirmen en la conveniencia de proceder a su cierre en todos los casos9,13. Los fracasos capsulares descritos suponen una dehiscencia del trazo transverso de la capsulotomía21; el trazo vertical, al realizarse en la dirección de las fibras del LIF cicatriza más fácilmente. De ahí la importancia de evitar la realización del trazo transverso. La técnica propuesta evita dicha sección transversa y reconstruye anatómicamente la inserción de la cápsula y el LIF en la «huella» natural descrita por encima del reborde acetabular (fig. 7C)18. La mayor longitud de la porción vertical de la capsulotomía propuesta nos facilita una adecuada exposición, ayudándonos del empleo de varillas tipo «Wissinger» posicionadas a modo de separadores a un lado u otro del cuello del fémur, como hemos señalado. Se permite así evitar el corte transversal de las fibras del LIF y la realización de las habituales capsulotomías en el plano horizontal, como hemos señalado. Con el empleo de las varillas «Wissinger» a modo de separadores conseguimos movilizar el plano capsular más ampliamente (a modo de «palo de tienda de campaña», como se ha descrito) y de forma más versátil, permitiendo así el abordaje de problemas complejos como «os acetabular», labrum calcificado u osificado, etc.19.
Existe sin duda controversia sobre la forma de acceder artroscópicamente a la cadera13. Optamos por el abordaje denominado de «fuera-adentro», descrito inicialmente por los autores Glik y Sampson24, modificado posteriormente por Horisberger17, popularizado en nuestro entorno por Margalet25. Esta forma de acceder a la articulación nos permite preparar adecuadamente el plano capsular y realizar de forma cómoda y sencilla la técnica propuesta en el presente artículo. Preferimos la ubicación de los portales según la descripción de Horisberger, ya que permite una mejor técnica de triangulación y evita la superposición del instrumental al estar los portales más distantes entre sí.
Para realizar la sutura de la cápsula Chow utiliza agujas de columna que provocan menor daño tisular al atravesar la cápsula16. De entre los diferentes dispositivos de sutura que podemos utilizar, preferimos el empleo del pasador de hilo de carbono con bucle de tipo Accu-Pass (Smith & Nephew, Andover, MA, EE. UU.) con angulación recta a 70° e introducido a través del portal antero-medial. Recientemente hemos comenzado a utilizar también en la cadera la pinza de recuperación directa ScorpionTM (Arthrex, Inc., Naples, EE. UU.). Esta se inserta a través del portal antero-lateral distal, ya que su empleo desde el portal antero-medial no permite un correcto ángulo para atravesar la cápsula. Encontramos ventajoso su uso porque también lesiona menor cantidad de tejido y permite pasar la sutura más cerca del borde capsular a reconstruir sin riesgo de desgarro. Permite además la recuperación automática de la sutura, lo cual es muy ventajoso incluso en peores condiciones de visualización.
La mayoría de las técnicas descritas se basan en sutura directa de convergencia y no emplean anclajes4,9,10,14,16,23. En nuestra opinión el uso de un anclaje para la reinserción en la zona de «huella» da mayor firmeza a la reparación. Slikker describe una técnica de cierre de la parte horizontal de la capsulotomía mediante un anclaje doble, el mismo que utilizan para reparar el labrum15. Como él mismo señala15, creemos que este gesto puede poner en riesgo la reparación labral, ya que la tensión a la que puede llegar a someterse podría provocar su fracaso. Por ello creemos más adecuado situar de forma independiente la reinserción capsular de la labral en forma de «doble hilera».
Como desventajas de esta técnica se podrían señalar un mayor tiempo de cirugía y un mayor coste de la misma. Como hemos señalado, la cirugía se incrementa en un período de 15 a 20min, sin embargo durante esta fase el paciente se haya ya desprovisto de tracción y no se ha observado tras ello ningún aumento de complicaciones intraoperatorias. En cuanto al mayor coste, creemos que está justificada por la menor tasa de reintervenciones y los mejores resultados postoperatorios, como se ha señalado en un estudio clínico comparativo13. Como el mismo trabajo señala, es importante realizar la reparación completa y no parcial de la cápsula13.
En conclusión, mientras se mantiene el estudio del papel estabilizador de la cápsula y se producen resultados a más largo plazo, parece razonable abogar por técnicas de capsulotomía menos agresivas utilizando incisiones limitadas. En esta línea, la técnica de cierre capsular descrita reinserta la cápsula y el LIF de forma sencilla y segura, evitando seccionar de forma transversa sus fibras y permitiendo una exposición suficiente en todos los casos y afecciones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
