Laespondilolistesis (ELS) por defecto de la parsinterarticularis o ELS ístmica, constituye uno de loscinco tipos de ELS según la clasificación de Wiltse ycols.28 Su incidencia en la población generaloscila entre el 4,4 y el 6%7 aunque ésta essuperior en otro tipo de poblaciones como son losdeportistas6 y los esquimales.12,24 La ELSrepresenta un motivo frecuente de consulta por dolor lumbar,asociado a menudo a dolor radicular. Si bien muchos pacientessólo requerirán tratamiento conservador, el dolorincontrolable, la progresión de la ELS o la apariciónde afectación neurológica serán motivo detratamiento quirúrgico.9,11,14
Aunque existecontroversia sobre la necesidad de realizar descompresiónposterior en las ELS,9,10,13 la intervenciónestablecida en estos pacientes será la artrodesis vertebral,que puede realizarse como artrodesis posterolateral insitu,9,14 artrodesis intersomáticaposterior15,21 o artrodesis intersomáticaanterior.3 A las diversas técnicas propuestas hayque añadir la utilización cada vez másgeneralizada de la instrumentación vertebral con el fin defavorecer el postoperatorio de los pacientes y mejorar losporcentajes de fusión vertebral.30
El objetivo deeste trabajo es realizar un estudio retrospectivo sobre pacientesafectos de ELS ístmicas de grado I y II en los que se hapracticado una misma técnica quirúrgica consistenteen una fusión posterolateral in situ asociada ainstrumentación pedicular sistema Diapasón(Stryker).
Material y método
Se hace unarevisión de 40 pacientes intervenidos de ELS ístmicasgrados I y II. La edad media fue de 35,3 años (máximo67 y mínimo 20 años) siendo 17 varones y 23 mujeres.El tiempo medio de seguimiento fue 50,8 meses (mínimo 24meses y máximo 74). En 27 correspondió a ELS grado Iy 13 ELS grado II de Meyerding.17 La afectaciónL5 fue la más frecuente presente en 34 pacientes (85%)seguida por L4 en tres (7,5%), L3 en uno y dos casos a doble nivelL4 y L5.
Laclínica preoperatoria fue de lumbalgia en todos los casos,asociada a radiculalgia en 27, de los que siete teníanclaudicación a la marcha. Todos los pacientes fueronsometidos a tratamiento médico y rehabilitador durante unperíodo previo de seis meses siendo indicada lacirugía tras el fracaso del tratamientoconservador.
Preoperatoriamente se hicieron radiografías lumbares encuatro proyecciones y funcionales, también sepracticó TAC o RM para valoración de estructurasdiscales o radiculares cuando la clínica del pacienteasí lo requería.
En todos loscasos se efectuó una artrodesis posterolateral insitu asociada a instrumentación pedicular de titaniosistema Diapasón. En los 27 pacientes afectos deradiculalgia se asoció una laminectomía descompresivay, en 14, además se realizó una liberaciónradicular. Se utilizó injerto de cresta ilíaca en 23pacientes y en los 17 restantes el obtenido de la retirada del arcoposterior. Los niveles instrumentados correspondieron a 34 L5-S1,tres L4-L5, dos L4-L5-S1 y uno L3-L4. Se utilizó tratamientoantibiótico profiláctico con cefazolina 2 gpreoperatoriamente y 1 g/6 h durante 24 horas después de laintervención y profilaxis antitrombótica con heparinade bajo peso molecular. La deambulación se permitióentre el tercero y el quinto día postoperatorio portando unaortesis lumbar elástica que fue retirada en el tercer mes,tiempo en el que se realizaron estudios radiográficos y deTAC lumbar para valorar la fusión vertebral, y luego iniciartratamiento rehabilitador. Se efectuaron controles clínicoslos seis meses y al año de laintervención.
Para evaluar losresultados se consideraron los siguientesparámetros:
1.Valoración clínica objetiva basada en las escalas dedolor y función descritas por Prolo y cols,19considerando como resultado excelente (10-9 puntos) no dolor odolor leve con capacidad para participar en todo tipo deactividades incluyendo deportes; bueno (8-7 puntos) dolor leve conlimitación de las actividades más enérgicas;regular (6-5 puntos) dolor moderado, continuo con episodios severosy con limitación de la actividad diaria no sólo delas actividades más enérgicas, y malo (menos de 4puntos) no mejoría, empeoramiento del dolor con marcadalimitación de la actividad diaria.
2. Estado de lafusión vertebral, mediante estudio radiográficosimple y TAC realizados a los tres y seis meses de laintervención. La interpretación radiográficase efectuó por un cirujano ortopédico independiente ypor un radiólogo especialista en aparato locomotor. Elestudio de la TAC incluía reconstrucciones sagitales ycoronales. Los criterios de fusión suponían lacontinuidad ósea en ambas facetas y la presencia bilateralde puentes óseos entre las apófisistransversas.
Tambiénse constataron la presencia de complicaciones, la situaciónlaboral previa a la cirugía y en el momento de larevisión, así como el grado de satisfacciónsubjetiva de los pacientes tras la intervención.
Resultados
Tras unseguimiento mínimo de dos años, la valoraciónclínica objetiva mostró resultados excelentes en 24pacientes, buenos en siete, regulares en siete y malos en dos,correspondiendo a un 77,5% de excelentes y buenos resultados. Si secomparan los pacientes afectos de lumbociatalgia en los que serealizó laminectomía y los afectos de lumbalgia enlos que se practicó fusión sin descompresión,se observan unos resultados excelentes y buenos en el 70,3% de losque se asoció descompresión y unos resultadosexcelentes/buenos en el 92,3% de los que se hizo artrodesis sinlaminectomía (tabla 1).
| Tabla 1. Resultados enpacientes con y sin laminectomía. | ||||
| Artrodesis ylaminectomía (lumbociatalgia) | Artrodesis sinlaminectomía (lumbalgia) | |||
| Preoperatorio | Postoperatorio | Preoperatorio | Postoperatorio | |
| Excelente | 0 | 13 | 2 | 11 |
| Bueno | 2 | 6 | 6 | 1 |
| Regular | 21 | 6 | 5 | 1 |
| Malo | 4 | 2 | 0 | 0 |
La fusiónvertebral valorada mediante radiografía y TAC mostróun caso de pseudoartrosis (2,5%) (Fig. 1), con ausencia de puentesóseos entre la zona de fusión. En otros trespacientes las imágenes de TAC mostraron una fusióndudosa pero clínicamente los pacientes se encontraron dentrode la categoría de buenos resultados clínicos. Lautilización de injerto de cresta o del arco posterior noinfluyó en los resultados.
Figura 1. Pseudoartrosis: Reconstruccióntridimensional por TAC. La flecha indica el defecto de uniónde los puentes óseos.
En lo querespecta a las complicaciones no hubo ningún caso deinfección, ni de lesión neurológica derivadade la instrumentación, y sólamente se observó,en la TAC, la ruptura de la cortical interna pedicular en trespacientes y la de la cortical externa en otros tres. En trespacientes se observó una área de osteolisis alrededorde los tornillos, sin repercusión clínica; en doscasos los colocados en S1 y en otro en los situados en L4 y L5(Fig. 2).
Figura 2. Rx AP en una artrodesis L4-L5. Se observa zonade osteolisis alrededor del tornillo L4 y L5 derechos.
Lasituación laboral de los pacientes en el momento de larevisión constató 23 pacientes en activo y seis conincapacidad laboral (nueve pacientes en otras categorías)(tabla 2), correspondiendo éstos a trabajadores de esfuerzo,aunque sólo uno de ellos se hallaba en activopreoperatoriamente; en tres casos los pacientes fueronrecalificados a un puesto laboral que requería menosesfuerzo.
| Tabla 2. Actividadlaboral. | |||
| Preoperatoriamente | Postoperatoriamente | ||
| Activos | 14 | Activos | 23 |
| Trabajoesfuerzo | 7 | Trabajoesfuerzo | 12 |
| Trabajosedentario | 7 | Trabajosedentario | 11 |
| Bajalaboral | 8 | Baja(incapacidad) | 6 |
| Trabajoesfuerzo | 7 | Trabajoesfuerzo | 6 |
| Trabajosedentario | 1 | ||
| Otros | 18 | Otros | 11 |
| Parados | 3 | Parados | 2 |
| Estudiantes | 8 | Estudiantes | 2 |
| Amas decasa | 6 | Amas decasa | 6 |
| Jubilados | 1 | Jubilados | 1 |
Finalmente, 35pacientes (87,5%) se encontraban satisfechos con laintervención, cuatro (10%) referían estar igual queantes de la cirugía y sólo uno estaba descontento(2,5%).
Discusión
La ELSístmica grados I y II suele presentarse clínicamentecomo dolor lumbar, radicular o la combinación de ambos. Engeneral la indicación quirúrgica se basa en lafusión del segmento afecto, si bien el mejor métodopara conseguirla es controvertido. Las variables a considerar en eltratamiento incluyen la descompresión posterior, tipo deartrodesis, así como el empleo o no deinstrumentación.
La artrodesisposterolateral in situ es el método preferido por lamayoría de cirujanos,8-10,13,14,16 ya que lafusión sólida proporciona a menudo unaremisión o mejoría de los síntomas permitiendola reincorporación laboral del paciente. Sus resultadosvarían según los diferentes autores con unosporcentajes de fusión entre 72-94% y de buenos resultadosentre 60-88%.8-10,13,16 Hanley y Levy9obtienen resultados excelentes en el 100% de pacientes menores de20 años. Los pacientes de mayor edad evolucionan menosfavorablemente con porcentajes variables de éxitos entre el27-73%, existiendo una estrecha relación entre lafusión ósea y los resultadosclínicos.4,9,13 Los peores resultados se asociana problemas laborales,23,27 fumadores4,23,25y descompresión por problemas radiculares.2,8 Enel presente estudio la presencia o no de pacientes fumadores fueirrelevante al existir sólo un caso depseudoartrosis.
En lo referenteal empleo de la descompresión existen autores claramentepartidarios,20,22 mientras que otros sólo larealizan cuando se presenta clínicaradicular.9,25 Johnson y cols.10efectúan un estudio diferenciando entre irritaciónradicular, que tratan sin descompresión, y lesiónneurológica documentada que tratan mediantedescompresión, obteniendo resultados similares. Por otraparte, otros autores2,8 encuentran que ladescompresión no mejora los resultados clínicos, sinoque incluso aumenta el porcentaje de pseudoartrosis y de resultadosinsatisfactorios. En esta revisión, los resultados en elgrupo de pacientes en los que se realizódescompresión fueron menos favorables (70%) que en el grupotratado con artrodesis sin descompresión (92%), si bien losresultados no pueden ser correctamente valorados al no haberserealizado un grupo control, por lo que quizás debareplantearse la necesidad de realizar una descompresión enpacientes con radiculalgia sin afectación neurológicaobjetivamente documentada.
Por lo querespecta al empleo de instrumentación, los estudiosrandomizados obtienen conclusiones diferentes en los índicesde fusión. McGuire y Admunson16 y Thomsen ycols.26 no encuentran diferencias significativas entrela serie de pacientes con y sin instrumentación. Sinembargo, Zdeblick30 logra unos porcentajes del 95% defusión y de buenos resultados respecto a un 65% de fusionesy 71% de buenos resultados entre pacientes con y sininstrumentación. Igual que Zdeblick30 lamayoría de autores obtienen altos porcentajes defusión y buenos resultados con el uso deinstrumentación.1,4,18,20,22,25 Cabe destacar,sin embargo, que si bien existen diversas series sobre eltratamiento con instrumentación pedicular en pacientesafectos de ELS ístmicas, no se ha encontrado ninguna quemuestre una población homogénea en cuanto adiagnóstico, tratamiento y número, como la de estetrabajo (tabla 3).
| Tabla 3. Series detratamiento de ELS mediante instrumentaciónvertebral | |||||||
| N | ELSístmicas | Grados I/II/III/IV | Tipoinstrumentación | Buenos resultados | Porcentajefusión | Porcentajecomplicaciones | |
| Sebastian22 | 52 | 38 | 32/13/6/1 | FVM* | 88,4% | 96,2 | 15 |
| Thalgott25 | 42 | 21 | 7/13/1 | AO | 81% | 95 | 38 |
| Ricciardi20 | 17 | 17 | 11/ 5/1 | Luque | 94% | 94 | 23 |
| Boss1 | 32 | 24 | 17/15 | AO | 84% | 100 | 6 |
| Schnee23 | 52 | 14 | ¿? | Isola | 60% | 90 | 17 |
| Mcguire16 | 27 | ¿? | 27 I/II | 13 Steeffe | 62,9% | 78 | 25 |
| Deguchi4 | 73 | 73 | 62 I/II | 15 Luque | 71% | 78 | 12 |
| 50 TSRH | |||||||
| 4 Steeffe | |||||||
| Musha18 | 58 | 16 | ¿? | Diapason | 84% | 97 | 8 |
| Ruiz Calavia | 40 | 40 | 27/13 | Diapason | 77,5% | 97,5 | |
| *Fijador Vertebral Málaga. | |||||||
El empleo deinstrumentación puede originar complicaciones derivadas delos implantes, tales como afectacionesneurológicas1,16,20,25 o ruptura detornillos.16,25 En esta revisión no se haconstatado ruptura de tornillos, ni lesiones neurológicasderivadas del implante pedicular, si bien se ha observado lisisalrededor de tornillos sacros en dos pacientes y de tornillos L4-L5en otro, todos ellos sin repercusión clínica (dospacientes con resultado excelente y uno bueno). Yanase ycols.,29 no obstante, encuentran peores puentesóseos posterolaterales de fusión en los casos conosteolisis, observación recogida en dos de los trespacientes de la presente serie. La utilización de tornillosy barras de titanio ha permitido una mejor valoraciónmediante TAC o RM durante el seguimiento de lospacientes,5,18,29 sin presentar interferencia por elmetal (Fig. 3).
Figura 3. Artrodesis L4-L5-S1. Reconstruccióncoronal mediante TAC. Se observa la presencia de puentesóseos bilaterales.
Conclusión
1. Ladescompresión, añadida a la artrodesis, no parecemejorar los resultados clínicos y debe reservarse para loscasos en que exista una lesión neurológicaobjetivamente documentada.
2. Lafusión ósea se consiguió con independencia deque los injertos se obtuvieran de cresta ilíaca o del arcoposterior escindido.
3. Lastécnicas de reconstrucción computarizadas permitenconstatar el logro de la fusión ósea objetivando elpaso de trabéculas en las facetas y la existencia de puentesóseos intertransversos en presencia de un implante detitanio.
4. La artrodesisposterolateral con instrumentación pedicular es unatécnica satisfactoria para el tratamiento de la ELSístmica de bajo grado con unos porcentajes de buenosresultados, fusión y de reincorporación laboralequiparables a otras series consultadas.
