INTRODUCCIÓN
Exponemos una revisión de las atenciones de urgencias de los últimos cinco años de las tríadas de codo denominadas por Hotchkiss «terrible tríada».
Esta tríada desgraciada de codo está formada por luxación de codo, fractura de cúpula y fractura de coronoides (Fig. 1). Como es comprensible, estas fracturas asociadas a las lesiones ligamentosas de una luxación comprometen seriamente la estabilidad del codo afecto y su posterior función.
Fig. 1. Fractura de coronoides y de cúpula radial más luxación de codo, «tríada desgraciada». Proyección lateral de radiografia simple. Fig. 1. Fracture of the coronoid process of the ulna and radial cupula with dislocation of the elbow; «unfortunated triad». Lateral view of a basic X-ray.
Según la bibliografía revisada, las luxaciones de codo se asocian a fracturas de coronoides entre un 2 y un 10 por 100 de aquéllas. Y, por el contrario, las fracturas de coronoides se asocian a luxación de codo en un 14, 56 y 80 por 100 de los casos según sean de tipo I, II o III de la clasificación de Regan y Morrey, respectivamente. Estas fracturas de coronoides también repercuten en las luxaciones recidivantes de codo, encontrándose en un 10 por 100 de estas luxaciones.
El porcentaje de buenos resultados funcionales en las tríadas de codo dependen principalmente de las fracturas de coronoides y no de las de cúpula radial según los textos revisados. En concreto, basándonos en la clasificación de Regan y Morrey estos buenos resultados serán del 92 por 100 para el tipo I, el 73 por 100 para el II y tan sólo 20 de cada 100 para el tipo III.
Otro factor pronóstico en cuanto a la función del codo será el tiempo de inmovilización, que no aconsejan sea superior a tres semanas. Si bien es cierto que las lesiones más graves requieren inmovilizaciones más prolongadas para recuperar las estructuras dañadas y garantizar un mínimo de estabilidad, no siendo fácil discernir en cuanto al balance articular final el efecto de la propia lesión y el de la inmovilización.
Con objeto de soslayar este problema de inmovilización prolongada en lesiones complejas se ha diseñado un distractor-bisagra en 1975 por Volkow y Oganesian (Fig. 2), que permite, junto a una adecuada analgesia postoperatoria y un precoz esfuerzo rehabilitador, comenzar a movilizar el codo tras la cirugía de la lesión sin exigirle a las estructuras reparadas un esfuerzo excesivo.
Fig. 2. Distractor-bisagra diseñado por Volkow y Oganesian. Fig. 2. Distractor-hinge designed by Volkow and Oganesian.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado los libros de Urgencias de nuestro hospital durante un período de cinco años, en concreto desde el año 1995 hasta abril de 2000, buscando como palabra clave luxación de codo y pasando posteriormente a revisar las historias clínicas buscando las lesiones asociadas que nos ocupan.
Tras esta revisión hallamos 52 luxaciones de codo, aproximadamente una al mes, y entre ellas dos casos de tríada de codo.
Para el estudio de ellas nos hemos basado en la función posterior, cuyo factor pronóstico más importante es, según se ha comentado anteriormente, el tipo de fractura de coronoides, dejando en un segundo plano la fractura de cúpula radial.
Utilizamos la clasificación de Reagan y Morrey al parecernos la más sencilla y la que establece una mejor relación con la función posterior de la articulación.
Establece tres tipos de afectación de coronoides: tipo I, cuando afecta al ápex de la apófisis; tipo II, lesión menor de la mitad de la coronoides, y tipo III, cuando afecta más del 50 por 100 de ésta.
Además añadiremos una letra «a» o «b» según no exista o hallemos luxación de codo. Obviamente en nuestras tríadas hablaremos de tipo «b». Para concretar más, las dos tríadas han sido tipo Ib.
En cuanto a nuestros casos, ambos ocurrieron tras una caída con codo en extensión sin otras lesiones asociadas en cráneo, tórax, abdomen ni miembros. Tampoco hubo otras lesiones en el mismo miembro superior.
La cirugía empleada consistió en una reducción cerrada de la luxación y cupulectomía tras esperar el tiempo oportuno para una anestesia general. No se precisó síntesis de coronoides por ser en ambos casos tipo I (Fig. 3).
Fig. 3. Clasificación de las fracturas de coronoides, según Regan y Morrey. Fig. 3. Classification of the coronoid fractures, according to Regan and Morrey.
El seguimiento medio fue de cuatro meses (tres y cinco meses), midiendo tras el alta el dolor residual, estabilidad, arco de flexoextensión, pronosupinación, tipo de fractura de coronoides y descripción de fractura de cúpula radial, pues al estar asociada a luxación de codo en ambos casos hablaremos de tipo IV.
RESULTADOS
Tras revisar las atenciones de urgencias de nuestro Servicio hallamos 52 luxaciones de codo en sesenta meses. Estas luxaciones se han distribuido aproximadamente una al mes, es decir, no hemos encontrado asociación en el tiempo estadísticamente significativa.
Todas las luxaciones de codo han sido posteriores, concretamente posterolaterales, las más frecuentes según la bibliografía.
El tratamiento de estas luxaciones consistió en reducción cerrada y férula posterior enyesada durante tres semanas, pasando a realizar ejercicios de flexoextensión dirigidos por rehabilitación.
Hubo cuatro casos de tratamiento por cirugía abierta de los codos lesionados. Las dos tríadas y dos casos más de luxación de codo asociados a fractura de cúpula radial quirúrgicos.
Las luxaciones de codo se han asociado, además de a las dos tríadas, a dos fracturas de cúpula radial. También encontramos dos asociadas a fractura de coronoides, sin fractura radial y una asociada a fractura de epicóndilo.
En nuestras dos tríadas procedimos a una reducción cerrada de primera intención de la luxación con un doble motivo, el más importante, el salvaguardar el miembro disminuyendo las lesiones vasculonerviosas y también para poder realizar radiografías en una posición más anatómica que nos permita una mejor valoración de las lesiones asociadas (Fig. 4). Tras las reducciones realizamos sendas cupulectomías radiales usando un abordaje transacromial de codo.
Fig. 4. «Tríada desgraciada» de codo, proyección lateral. Obsérvese pequeño arrancamiento de coronoides. Fig. 4. «Unfortunated triad» of the elbow, lateral projection. Observe the slight tearing of the coronoid.
Pasamos a describir los dos casos de tríada desgraciada de codo:
Caso 1. Mujer de setenta y un años que cae de bipedestación al suelo sobre miembro superior derecho con codo en extensión sufriendo una fractura tipo I de coronoides y fractura conminuta de cúpula radial, además de la luxación posterior de codo. Tras el tratamiento descrito se procede a realizar ejercicios de rehabilitación, siendo dada de alta a los cinco meses con un arco de flexoextensión de 50 a 140°, supinación completa y pronación de 50°. No hubo inestabilidad ni dolor residuales.
Fig. 5. Radiografía lateral de «tríada desgraciada» de codo tras reducción y cupulectomía. Fig. 5. Lateral X-ray of the «unfortunated triad» of the elbow after reduction and cupulectomy.
Caso 2. Varón de cincuenta y siete años que cae sobre miembro superior derecho con codo extendido sufriendo luxación, fractura de cúpula radial por cuello anatómico muy desplazada y fractura de coronoides tipo I. Tras retirar la cúpula seccionada de forma traumática y una inmovilización de tres semanas se procede a realizar ejercicios rehabilitadores hasta conseguir a los tres meses una flexoextensión de 14 a 136°. Supinación completa y pronación de 60°. Resultó un codo estable doloroso con los esfuerzos, lo que le llevó a cambiar su hábito profesional.
CONCLUSIONES
--Tras revisar los últimos cinco años encontramos una media de 10,4 luxaciones de codo al año sin asociación estadísticamente significativa en el tiempo.
--De las 52 luxaciones, cuatro fueron quirúrgicas, aproximadamente 7,7 por 100.
-- Todas las luxaciones eran posterolaterales, el tipo más frecuente en la literatura.
--Encontramos cuatro luxaciones de codo asociadas a fractura de coronoides, lo cual supone un porcentaje de 7,69 por 100, dentro de los márgenes descritos por la bibliografía (2 y 10 por 100). Hubo otras dos luxaciones asociadas a fractura de cúpula radial, además de las tríadas.
--Entre las 52 luxaciones hallamos dos tríadas desgraciadas de codo, es decir, un 3,85 por 100, las cuales recibieron tratamiento quirúrgico por la cúpula radial, pues las fracturas de coronoides al tratarse en ambos casos de tipos I, tan sólo requieren tratamiento ortopédico, según la bibliografía durante dos semanas. En nuestros casos los mantuvimos inmovilizados durante tres semanas con una férula posterior enyesada.
--Al tener sólo dos casos no podemos establecer una mayor frecuencia en cuanto a sexo o lateralidad; por otro lado indistintos en la literatura revisada.
Triada disgraziata del gomito
RIASSUNTO
Si controllano le lussazioni di gomito arrivate al reparto nei ultimi cinque anni, analizzando le lesioni possibili associate per centrare lo studio nei due casi di triada disgraziata di gomito. Entrambi ebbero come causa una caduta casuale per terra, affettandosi l'arto superiore destro. Si trattarono con riduzione chiusa della lussazione e posteriore cupolettomia, incontrando un buon risultato funzionale alla fine della revisione.
Triade malheureuse du coude
RÉSUMÉ
Nous révisons les luxations de coude arrivées au service au cours des cinq dernières années, et analysons les lésions associées éventuelles, pour centrer l'étude sur les deux cas de triade malheureuse de coude. Les deux cas furent la conséquence d'une chute accidentelle au sol, atteignant le membre supérieur droit. Le traitement fut une réduction à foyer fermé de la luxation et cuppulectomie postérieure, aboutissant à un bon résultat fonctionnel à la fin de la révision.
Unglücklicher Trias am Ellbogen
ZUSAMMENFASSUNG
Die bei unserer Abteilung während der letzten fünf Jahre angekommenen Ellbogenverrenkungen sind durchgesehen worden, wobei die möglichen mit ihnen zusammenhängende Verletzungen untersucht worden sind, um dann auf die Studie zweier Fälle unglücklicher Trias am Ellbogen einzugehen. Bei beiden war die Ursache ein zufälliger Absturz auf den Boden, bei dem das rechte obere Gliedmass beeinträchtigt wurde. Sie sind mit geschlossenem Einrichten der Verrenkung und nachfolgender Kuppelentfernung behandelt worden, wobei am Ende der Revisionen ein befriedigendes Ergebnis bezüglich der Bewegungen erzielt worden war.