La relación de la ingesta excesiva de sal con la hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), sobrepeso, osteoporosis o cáncer gástrico, está bien establecida1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda reducir el consumo de sal en la dieta como estrategia costo-efectiva para disminuir estas patologías1. Esta recomendación es firme cuando el consumo diario de sal en adultos es superior a 5 g/día2.

La evidencia científica del papel de la sal en la patogénesis de la HTA se confirma mediante numerosos estudios3,4. Después de los 50 años, casi el 50% de la población padece HTA. A ella se le atribuye entre el 13 y el 16% de todas las muertes. Según la OMS, la HTA es responsable de al menos el 45% de las muertes por enfermedad cardiaca, y el 51% de las debidas a ictus5.

Según el estudio INTERSALT6, elevadas ingestas de sal están íntimamente relacionadas con el aumento de la tensión arterial; un bajo consumo produciría una reducción de las cifras tensionales7. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados puso de manifiesto que un descenso del consumo de sal de 6 g/día reduciría los accidentes cerebrovasculares (ACV) un 24% y las cardiopatías coronarias un 18%, evitándose más de 2,5 millones de muertes a nivel mundial por ACV y eventos cardiacos8.

En las consultas de atención primaria y hospitalarias la recomendación de reducir el consumo de sal es habitual ante pacientes hipertensos o cardiovasculares, sin embargo, esa recomendación pocas veces se basa en el conocimiento de la dieta del paciente o se acompaña de documentación u otras herramientas para identificar alimentos con elevado contenido en sal.

La determinación de sodio (Na) en la orina durante 24 h se considera el patrón oro para la evaluación del consumo de sal; como alternativas a esta determinación se utilizan valores de Na+ en muestras puntuales de orina o estimaciones basadas en ecuaciones indirectas9. Para medir el consumo de sal se pueden utilizar múltiples cuestionarios alimentarios de frecuencia de consumo de alimentos, de alimentos más y menos ricos en sal o cuestionarios de 24 h en varios días. La correlación entre ambas mediciones nos permite identificar los alimentos con mayor contribución a la ingesta de sal, pudiendo aconsejar su reducción en nuestros pacientes.

El objetivo del presente trabajo es determinar el consumo de sal de la población adulta a partir de la eliminación de Na+ en la orina de 24 h y su estimación a través de encuestas nutricionales de frecuencia de consumo de alimentos, para así analizar la correlación entre los diferentes métodos de valoración que pueden utilizarse en atención primaria, así como su relación con variables epidemiológicas y clínicas, como la presencia o ausencia de HTA.

Se han estudiado un total de 176 pacientes. La edad media de la muestra fue de 62 (± 8) años, en su mayoría mujeres (53,4%); el 32,4% tenían educación superior; eran trabajadores activos el 43,7%; realizaban actividad física un 69,9%, y dentro de la actividad física un 67,9% lo hacían más de cinco horas a la semana. El 78,4% tenían exceso de peso y el 61,15% afirmaba comer fuera de casa una vez a la semana al menos; el 61,4% de pacientes afirmaban que consumían bebidas alcohólicas y solo el 16,5% eran fumadores.

En la tabla 1 se reflejan las principales características clínicas de la muestra de pacientes estudiada. Casi el 60% de la muestra presenta HTA, el 42% dislipemia y el 17% diabetes mellitus; la práctica totalidad de los pacientes presentan tratamientos para estas patologías crónicas.

La eliminación de Na+ sigue una tendencia ligeramente creciente en sujetos con un IMC mayor; encontramos una relación positiva de la distribución de la excreción de Na+ en orina de 24 h en relación con el IMC (fig. 1).

Figura 1.

Sodio excretado en orina de 24 h (en gramos) en relación con el índice de masa corporal (kg/m2).

(0.23MB).

En la tabla 2 se refleja la ingesta calórica total y su distribución por principios inmediatos obtenidos a partir de la encuesta recordatorio de 24 h que incluye alimentos característicos de Extremadura. Asimismo resumimos la estimación de la ingesta de Na+ obtenida por las distintas encuestas nutricionales y el valor de la excreción de Na+ en orina de 24 h (gold standard). La ingesta energética media de la muestra estudiada ronda las 2.023 kcal y no presenta diferencias significativas con los aportes recomendados para la edad media de dicha muestra. No encontramos diferencias significativas en el consumo medio de nutrientes en cuanto a género.

Se preguntó sobre la percepción del consumo de sal y su empleo en la mesa; el 56,3% pensaba que tenía un consumo «adecuado» de sal, mientras que el 39,8% pensaba que su consumo era «bajo». El 32,4% afirmó agregar sal a los alimentos una vez en la mesa, y añadía sal mientras se elaboran los alimentos en la cocina el 56,9% de los pacientes.

Atendiendo a los niveles de ingesta de sal determinada a través de la orina de 24 h, casi el 84% de los pacientes no son conscientes de que están consumiendo una mayor cantidad de sal de la recomendada.

Las ingestas de Na estimada en las diferentes encuestas nutricionales realizadas presentan diferencias significativas (tabla 2). La ingesta media de Na+ estimada mediante la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos (CFA) está en torno a los 2,5 g; mediante la evaluación nutricional realizada con la aplicación Evalfinut (Fundación Iberoamericana de Nutrición, España) obtenemos una media de Na+ de 3 g, y la ingesta de Na+ cuantificada a partir del recordatorio de consumo de alimentos en las últimas 24 h, donde además de la recogida de alimentos consumidos se incluye un listado con alimentos ricos en Na+ de la dieta extremeña, en la cual los sujetos deben marcar consumo o no de dicho alimento (consumo total 24 h), asciende a 6,6 g en los varones y 7,5 en las mujeres.

La excreción total de Na+ en orina de 24 h en la muestra es de 3,7 (± 1,4) g, siendo significativamente mayor en el hombre (4,2 g/día frente a 3,2 g/día en la mujer). El 92% de la muestra presenta niveles de Na+ en orina superiores a los 2 g que establecen las recomendaciones; si consideramos como punto de corte 2,5 g/día, este porcentaje disminuiría a 75%. Si clasificamos la ingesta de Na+ a partir del cociente Na+/K+, el cual es el encargado de determinar ingestas elevadas de Na+ cuando su valor absoluto está situado por encima de uno, el porcentaje de sujetos de la muestra con ingestas elevadas de Na+ fue del 79,54%.

En la tabla 3 reflejamos el consumo promedio de los alimentos con mayor contenido de sal, analizando si existen diferencia entre sujetos hipertensos y normotensos. Se pone de manifiesto que los hipertensos consumen más alimentos con elevado aporte de Na, como sal yodada, quesos, jamón y fiambres, patatas y snack, croquetas y purés elaborados, pan de molde y repostería, aunque sin llegar a la significación estadística.

Analizamos la existencia de diferencias en hipertensos y normotensos en la ingesta de Na+ estimada mediante encuestas nutricionales y la determinada por la excreción de Na+ en orina de 24 h (tabla 4). Se observa que la excreción de Na+ presenta niveles similares en sujetos hipertensos y normotensos (3,70 y 3,74 g/día, respectivamente), mientras que la ingesta de Na cuantificada mediante las encuestas nutricionales siempre aporta menores estimaciones de la ingesta en sujetos hipertensos.

Considerando la excreción urinaria de Na+ como valor de referencia, la encuesta que valora el consumo total de Na+ aportado por los alimentos registrados en la encuesta recordatorio de 24 h tiende a sobreestimar el consumo (obtuvimos 7,25 g/día, con lo que prácticamente lo duplica), mientras que los cuestionarios de CFA la infraestiman (tabla 4).

En la tabla 5 analizamos la correlación entre los valores de Na+ estimados en las diferentes encuestas y los valores determinados en la orina de 24 h (gold standard). Encontramos una elevada correlación entre el Na+ estimado en la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos y el cuestionario que valora el consumo de alimentos propios de la dieta extremeña. El Na+ estimado por ambos instrumentos presentan una correlación significativa con la excreción de Na+ en orina, pero muy débil. La encuesta recordatoria de 24 h solo presentó una correlación significativa, aunque débil con la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos de la dieta extremeña.

Reducir la ingesta de sal a largo plazo tiene un efecto positivo sobre las cifras de tensión arterial, así como la reducción de comorbilidades asociadas a estas altas ingestas, de ahí la importancia de estudiarla20 para identificar las conductas asociadas al aumento de la ingesta, dado que la evidencia actual indica que la mayoría de las personas en todo el mundo que consumen un rango moderado de Na en la dieta de entre 3 a 5 g/día, tienen un riesgo más bajo de enfermedad cardiovascular y mortalidad21,22.

Son pocos los estudios realizados en nuestro país sobre el consumo de sal, pero todos ellos ponen de manifiesto una tendencia creciente en su consumo. Campillo et al.23 obtuvieron en un estudio realizado en una muestra de mayores de Extremadura en el 2001, cifras de 4,93 g/día, Schröder et al.24 en el 2002 encontraron una cifra 5,5 g/día en población adulta de Gerona, Capita y Alonso-Calleja25 informaron de una ingesta de 8 g/día en una muestra de población general española, mientras que Ortega et al.26 en el año 2011 ya obtuvieron cifras de 9,8 g/día.

El consumo de sal en nuestra muestra supera la recomendación diaria de la OMS27 de 5 g/día equivalente a 2 g/día de Na+ (o los 5,8 g de sal o 2,3 g de Na+ de las recomendaciones dietéticas americanas28); en nuestro medio, el 92% de la muestra supera estas recomendaciones con una ingesta promedio equivalente a 9,5 (± 4,3) g/día de sal (3,7 g/día de Na+); en el año 2011 en el estudio de Ortega et al.26, según la excreción de Na+, el 88,2% de los adultos españoles superaban los 5 g/día recomendados.

Es difícil la estimación precisa de la ingesta de sal, ya que es difícil determinar su contenido en los alimentos. Como hemos visto, los pacientes subestiman la cantidad de sal de los alimentos, la sal añadida en la cocción o en la mesa, de ahí que la mejor manera de conocerla sea a través de la cantidad excretada en la orina de 24 h. Sin embargo, la determinación de Na+ en orina de 24 h como gold standard para la detección de ingestas elevadas se emplea poco por la dificultad de su recogida y su coste. En su lugar, en muchos estudios se utilizan muestras de orina fraccionada o encuestas estandarizadas de frecuencia de alimentos con un mayor contenido en sal29–31. Nosotros siguiendo las recomendaciones de estudios similares32–34 contrastamos la ingesta utilizando dos encuestas de frecuencia de consumo, una evaluación nutricional, además de considerar la adición de sal en la cocción o el uso de salero frente a la excreción de Na+ en orina de 24 h.

Las encuestas de frecuencia de consumo de alimentos estiman mejor la ingesta de Na+ que los recordatorios de consumo de alimentos de 24 h; la validez de los cuestionarios mejoraría con la incorporación de alimentos característicos de la zona. En nuestro estudio, la cuantificación del consumo de Na+ es mayor en el cuestionario que recoge los alimentos ricos en Na+ típicos de Extremadura y este se correlaciona mejor con el Na+ en orina de 24 h. Encontramos una mayor validez en la cuantificación de la ingesta de Na+ mediante encuestas de alimentos específicos ricos en sal, aunque sobreestima esta ingesta (cuantificamos 7,3 g de Na+) frente al cuestionario CFA14, al recoger este, alimentos generales de la dieta mediterránea, infraestimando esta ingesta (aportaron 2,5 g de media).

La educación sanitaria debe cambiar estas percepciones y comportamientos relacionados con la sal; un estudio realizado en un centro de atención primaria de Navarra encontró que gran parte de los pacientes tiene un conocimiento limitado del contenido de sal de los alimentos, el 70% de los pacientes desconocen la ingesta diaria máxima recomendada y solo el 25% sabe que los alimentos procesados son la principal fuente de sal35. Nuestra población no tiene una percepción del consumo de sal acorde a su realidad; el 56% piensa que sus consumos son adecuados y hasta un 39,7% piensa que su consumo es bajo; al menos el 35% de los pacientes que utilizan salero en la mesa deberían identificar esta práctica como no saludable36. Como en estudios previos, encontramos una mayor ingesta y eliminación de Na en varones26, pero no hemos podido determinar si obedece a diferentes hábitos alimentarios, a la adicción de sal o consumo de alimentos procesados dentro y fuera del hogar.

La mayor ingesta y eliminación urinaria de Na en sujetos con mayores IMC también ha sido descrita por otros autores37. Aunque no existe una relación directa entre consumo de sal elevado y exceso de peso, es indudable la relación entre sobrepeso/obesidad y el sedentarismo, las conductas de picoteo que incluyen alimentos con elevado contenido en sal o el mayor consumo de alimentos ultraprocesados con «sal oculta» como saborizante o conservante38, de ahí la discreta, pero positiva correlación entre IMC y la mayor eliminación de Na+. A pesar de la elevada prevalencia de exceso de peso que obtuvimos (78,4%), las ingestas calóricas estimadas fueron acordes a las recomendadas para la edad y nivel de actividad posiblemente por las características de nuestra muestra que por su perfil de profesión, estudios y el nivel social más alto tienen dietas más saludables39.

Por otro lado, en nuestro estudio encontramos pocas diferencias en el consumo de alimentos ricos en sal entre hipertensos y normotensos, posiblemente por la indicación de dietas restrictivas en sal por parte de los equipos sanitarios. Resulta llamativo que el Na+ en orina es prácticamente idéntico en hipertensos y normotensos, mientras que la estimación de Na+ a través de lo declarado en las encuestas de consumo de alimentos es siempre menor en hipertensos.

Se demuestra que los recordatorios de consumo de 24 h no son una herramienta válida para estimar el consumo de Na+, apenas hubo correlación entre Na+ estimado y Na+ eliminado. Parece más adecuado identificar pacientes con consumos elevados de Na+ cuantificando el consumo de determinados alimentos, ya que encontramos una correlación significativa entre la estimación del Na+ en las CFA y los valores en orina de 24 h. Futuras investigaciones deben centrarse en la selección de estos alimentos para la elaboración de un instrumento específico de fácil aplicación en las consultas de AP.

Nuestro estudio tiene la limitación de realizarse sobre una muestra no aleatoria en un centro de salud urbano, sin embargo, el perfil de los pacientes permite confiar en una mayor exactitud al cumplimentar las encuestas y en una adecuada validez interna de las mediciones. La muestra obtenida hubiera sido suficiente para detectar diferencias de hasta 6 mg/dL en eliminación de Na+ en orina de 24 h entre hipertensos y normotensos, diferencia que no se observó posiblemente consecuencia de los consejos de restricción salina a los pacientes hipertensos ya comentado.

En síntesis, este estudio permitió detectar pacientes con mayor consumo de alimentos con elevado contenido en sal confirmándolo a partir del Na+ eliminado en orina, ello puede facilitar las recomendaciones dietéticas al equipo de AP. En este sentido, como la medición de Na+ en orina de 24 h es una técnica engorrosa, sería útil disponer en la práctica clínica de métodos sencillos para conocer el consumo de alimentos ricos en sal y orientar las recomendaciones dietéticas en pacientes hipertensos y con enfermedades cardiovasculares. Se podría concluir en este aspecto que encuestas alimentarias que incluyan alimentos específicos de elevada carga sódica deberían mejorar el cribado de poblaciones con consumos elevados de sal en los que llevar a cabo una intervención para la prevención de las comorbilidades asociadas con un menor costo y simplicidad que la orina de 24 horas34,40.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.