Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un importante problema de salud pública tanto por su magnitud como por sus complicaciones y secuelas si no se realizan un diagnóstico y un tratamiento precoces.

En 2016 se estimó que había 146.500 personas (IC95%: 134.417-160.908) con VIH en España (prevalencia del 0,37%). Alrededor del 13,7% (IC95%: 11,1%-17,9%) de las personas que viven con el VIH en España desconocen que están infectadas1. En 2020 se notificaron 1.925 nuevos diagnósticos de VIH en España2, observándose un descenso del número de casos notificados del 41% respecto a 2019, atribuible a diversos factores relacionados con la pandemia de COVID-19. El 84,3% fueron hombres y la mediana de edad fue de 36años (rango intercuartílico: 29-46). A pesar de que en España la prueba del VIH se ofrece de forma gratuita en todos los niveles del sistema sanitario, el 45,9% de los nuevos diagnósticos notificados en 2020 presentaban un diagnóstico tardío (<350CD4cel/μl) que aumentaba conforme se incrementaba la edad, siendo del 35,4% en los menores de 25años y del 58,9% en los de 50años o más1.

En el año 2019 se notificaron 12.359 casos de infección gonocócica3; el 79,7% de los casos fueron varones, y la razón hombre:mujer fue de 3,9. La mediana de edad al diagnóstico fue de 30años (rango intercuartílico [RIC]: 24-38). Se notificaron 5.822 casos de sífilis, donde el 88,7% fueron hombres, y la razón hombre:mujer fue de 7,4. La mediana de edad fue de 36años (RIC: 29-46). Los casos de Chlamydia trachomatis en 2019 notificados fueron 17.718, donde el 54,4% (9.788 casos) fueron mujeres, y la razón hombre:mujer fue de 0,8. La mediana de edad al diagnóstico fue de 26años (RIC: 21-33). Por otra parte, se notificaron 453 casos de linfogranuloma venéreo (infección por C.trachomatis L1-L3), el 98,9% fueron hombres, notificándose 5 casos en mujeres. La mediana de edad al diagnóstico fue de 37años (RIC: 30-44).

No se dispone de datos a nivel estatal del virus del papiloma humano (VPH) y del herpes genital. Se estima que la prevalencia mundial de la infección por el VPH es del 11,7% (IC95%: 11,6-11,7), aunque existen diferencias regionales considerables. Sin embargo, la gran mayoría de las infecciones por VPH (70-90%) son asintomáticas y se resuelven espontáneamente en 1-2años. A nivel mundial, la prevalencia más alta de VPH se observa en edades tempranas, alcanzando la prevalencia máxima en mujeres menores de 25años (24,0%; IC95%: 23,5-24,5)4.

El herpes genital es la segunda ITS más frecuente en el mundo, por detrás del condiloma acuminado, y la primera causa de úlcera genital en la población sexualmente activa en España5. Históricamente, el virus herpes simple (VHS) tipo1 se ha asociado con la enfermedad mucocutánea oral y el VHS tipo2 con la infección genital. Sin embargo, estudios recientes evidencian un cambio en la epidemiología del herpes genital, aumentando la prevalencia del VHS tipo1 en España como agente causante de herpes genital, especialmente en mujeres jóvenes6-7.

En los últimos años se ha detectado un aumento de la incidencia y la reinfección por el virus de la hepatitisC (VHC) en gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) y que tienen infección por el VIH asociada a la práctica de chemsex8-9. El informe EMIS, realizado a GBHSH en España, mostró que el 1,8% habían sido diagnosticados por el VHC alguna vez en la vida y, de estos, el 22,7% habían recibido el diagnóstico durante los últimos 12meses y el 12,5% habían contraído la hepatitisC en más de una ocasión10.

Las guías actuales recomiendan realizar la prueba del VIH y de la hepatitisC de forma integrada al menos una vez al año, y cada 3meses en función de la conducta sexual, la historia de ITS y el uso de profilaxis pre y postexposición frente al VIH. Se identifican como grupos más vulnerables a estas infecciones los GBHSH, las personas trans, las personas que se inyectan drogas y sus parejas, y las personas trabajadoras del sexo11.

Además, se deben ofrecer las pruebas de gonorrea, sífilis, clamidia a los GBHSH anualmente, y cada 3meses a aquellos considerados de alto riesgo. Se consideran de alto riesgo todos aquellos que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas con un nuevo compañero, los que hayan sido diagnosticados con una ITS y los que consumen drogas12-13.

En el caso de la infección por clamidia, dada la elevada prevalencia en mujeres jóvenes, es importante ofrecer la prueba anualmente a todas las mujeres jóvenes sexualmente activas, y con mayor frecuencia en función del riesgo.

Las ITS que cursan con síndrome secretor son procesos inflamatorios de etiología infecciosa que afectan la mucosa uretral (uretritis), el endocérvix del cuello uterino (cervicitis) o rectal (proctitis), causados por el mismo germen y con manejo terapéutico y preventivo similar.

Los gérmenes más frecuentemente aislados son Neisseria gonorrhoeae y C.trachomatis (en el 20-40% de los casos la infección genital por N.gonorrhoeae se acompaña de infección por C.trachomatis), seguidos en menor frecuencia por Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, adenovirus, VHS y Ureaplasma urealiticum14.

Por lo que a las proctitis se refiere, hay que destacar las causadas por el linfogranuloma venéreo (LGV) causado por C.trachomatis L1, L2, L3.

Está causada por el diplococo gramnegativo N.gonorrhoeae que infecta las membranas mucosas de la uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntiva ocular. La transmisión se produce de forma directa por la inoculación de secreciones infectadas desde una membrana mucosa a otra y tiene un periodo de incubación de 2 a 7días15.

La infección es asintomática en el 70% de las mujeres, siéndolo solo en el 10% en los hombres.

En los hombres la forma clínica más frecuente es la uretritis, manifestándose con un exudado uretral inicialmente mucoso y después purulento, presente en más del 80% de los casos, acompañado de disuria (50%) y, raramente, de dolor testicular y/o del epidídimo. Puede presentar exudado anal (<7%), con dolor o molestias durante prácticas anales, más frecuente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

En la mujer la presentación clínica más frecuente es la cervicitis, manifestándose con aumento de la secreción vaginal mucopurulenta (leucorrea) (50%). Puede haber dolor abdominal bajo (25%) y, raramente, metrorragia o menorragia. El 12% presentan disuria por afectación uretral, con síntomas similares a una infección de orina. La infección rectal se puede producir por el paso transmucoso de la infección genital o por prácticas anales15.

En ambos sexos la infección faríngea es asintomática en más del 90% de los casos.

Sin un diagnóstico y tratamiento adecuados se puede producir una diseminación, provocando una enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer y una orquitis-epididimitis en el hombre. También se puede producir una diseminación hemática, ocasionando afectación cutánea, artralgias, artritis, tenosinovitis y sepsis.

C.trachomatis D-K es una bacteria intracelular gramnegativa obligada. La infección se produce por inoculación directa de las secreciones genitales infectadas, afecta a las membranas mucosas de los genitales, pero también de la conjuntiva, la faringe o el recto, y tiene un periodo de incubación de 2 a 6 semanas15.

En el 70-80% de las mujeres y en el 50% de los hombres es asintomática.

Cuando da síntomas, en el hombre suele producir una uretritis, con exudado uretral mucoso o mucopurulento escaso y disuria. En la mujer puede haber flujo vaginal, sangrado poscoital o intermenstrual, dolor abdominal bajo, dispareunia y disuria. En los dos sexos, la afectación faríngea y rectal suelen ser asintomáticas, aunque ocasionalmente pueden aparecer molestias anales.

Si no se realiza un tratamiento la infección puede resolverse de forma espontánea al año, pero también puede complicarse. En la mujer puede producir enfermedad inflamatoria pélvica, dolor pélvico crónico y patología tubárica, con mayor riesgo de infertilidad (20%) y embarazo ectópico (8%). En el hombre, orquitis-epididimitis e infertilidad. En ambos sexos puede ocasionar artritis reactiva15.

La conducta diagnóstica ante la sospecha o riesgo de N.gonorrhoeae/C.trachomatis variará si se trata de un hombre o de una mujer, y de si presenta clínica o no.

Para la recogida de muestras utilizaremos una torunda con medio de transporte tipo Stuart Amies para cultivo, Gram y examen en fresco. Y una torunda sin medio de transporte si se solicita reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) capaces de detectar y cuantificar la presencia de pequeñas cantidades de ADN del patógeno16.

En el hombre que presente exudado uretral recogeremos dos muestras de secreción uretral, una para PCR de C.trachomatis/N.gonorrhoeae (M.genitalium/U.urealiticum) y una para cultivo (útil para antibiograma y estudio de resistencias del gonococo). Debe valorarse la posibilidad de recogida de muestra para cultivo de N.gonorrhoeae faríngea o rectal si existe mucho exudado. En el hombre sin exudado uretral o en estudio de contactos recogeremos una muestra únicamente para PCR de orina concentrada (primer chorro de la mañana u orina concentrada: más de 2horas sin orinar). En función de las prácticas sexuales, tomaremos muestra de otras localizaciones para PCR anal o PCR faríngea16.

En la mujer recogeremos dos muestras de secreción vaginal o endocervical: una para PCR de C.trachomatis/N.gonorrhoeae (T.vaginalis/M.genitalium) y otra para cultivo. Es posible realizar una autotoma por parte de la paciente, adiestrándola previamente sobre cómo hacerlo. No se recogerá muestra de orina concentrada, ya que en la mujer presenta menor rentabilidad diagnóstica.

En función de las prácticas sexuales se recogerán muestras para PCR de otras localizaciones (faríngea y anal) y se valorará el cultivo en función de la clínica y la presencia de exudado.

Todas las muestras, desde su obtención hasta el traslado al laboratorio, se deben conservar refrigeradas (4°C), puesto que estudios recientes demuestran que la conservación y la supervivencia del gonococo es muy superior si se conserva a dicha temperatura (tabla 1)16.

En ambos sexos se valorará la realización de test rápidos si están disponibles de VIH/lúes/virus de la hepatitisB (VHB) o bien serologías. En función de prácticas de riesgo, añadir serologías frente a VHC y a virus de la hepatitisA (VHA). Ofreceremos vacunación frente a VHB y a VHA si procede15.

Tanto la infección por clamidia como la infección gonocócica son una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)14.

Una vez confirmada la infección del caso índice, se debe contactar con todas las parejas sexuales que sea posible con la finalidad de informarles sobre la posibilidad de estar infectadas y de realizar un diagnóstico precoz y tratamiento. Se recomienda estudiar a todas las parejas que hayan tenido contacto sexual con el caso índice 3 meses antes (tabla 3) de la aparición de los síntomas18.

Se realizará un seguimiento clínico en función de las características de la clínica o del paciente. Puede ser recomendable un control clínico a las 48-72horas.

En las infecciones por C.trachomatis en general no será necesario un control postratamiento, aunque sí estaría indicado en gestantes o en riesgo de reinfección, dejando pasar 4semanas antes de repetir la PCR para evitar falsos positivos. En personas muy jóvenes se recomienda realizar un nuevo cribado a los 3meses17.

En las infecciones producidas por N.gonorrhoeae se realizará un test postratamiento para comprobar la curación (PCR) a las 4semanas de iniciar el tratamiento cuando se trate de una localización faríngea, de una mujer gestante, en casos con evolución clínica desfavorable o si se ha usado tratamiento diferente al de elección sin conocer el perfil de sensibilidad. Si disponemos de cultivo podremos valorar, en función del antibiograma, si se ha realizado el tratamiento correcto17.

Las uretritis no gonocócicas son ITS que afectan la uretra y que están causadas por cualquier germen que no sea N.gonorrhoeae. Los gérmenes más frecuentes (aparte de C.trachomatis, ya tratada anteriormente) son M.genitalium y U.urealiticum, aunque este último puede encontrarse en forma de germen colonizador en el 30-40% de los individuos sanos sexualmente activos15, seguidos de T.vaginalis, adenovirus y VHS.

El contagio de M.genitalium/U.urealiticum se produce por transmisión directa por inoculación de secreciones genitales o rectales durante las relaciones sexuales, pudiendo ser contagioso de semanas a meses, desde que se produce el contagio hasta que se cura de la infección. El periodo de incubación es de 1 a 5semanas.

Se manifiestan sobre todo como disuria, acompañada de secreción ureteral escasa y mucosa. Hay formas asintomáticas, y pueden aparecer también complicaciones como epididimitis, prostatitis y balanopostitis. En la mujer, el M.genitalium puede causar leucorrea y cervicitis. Hay formas de resolución lenta y formas recurrentes.

El diagnóstico se puede realizar a través de múltiples técnicas de laboratorio; habitualmente se utilizan las técnicas de amplificaciones de los ácidos nucleicos (TAAN), PCR u otras para la detección de M.genitalium y/o U.urealiticum en las muestras uretrales y orina en hombres, vaginales en mujeres y en recto para M.genitalium. También se puede utilizar el cultivo de la muestra para la detección de U.urealiticum16.

El linfogranuloma venéreo (LGV), conocido también como linfogranuloma inguinal o enfermedad de Durant-Nicolas-Favrre, está causado por C.trachomatis L1, L2, L3.

Aunque puede haber formas asintomáticas, la mayoría de los casos se presentan en forma de proctitis aguda con mucha sintomatología (dolor anorrectal, tenesmo rectal, fiebre o malestar). En la exploración física podemos observar una úlcera anal o perianal, no dolorosa ni indurada, acompañada de secreción rectal mucosa purulenta15.

El método diagnóstico es a través de PCR sobre muestra anal o rectal, y el tratamiento de elección es doxiciclina 100mg/12horas por vía oral durante 21días. En caso de alergia a tetraciclinas, embarazo o lactancia materna se realizará tratamiento con eritromicina 500mg/6horas por vía oral durante 21días. Durante el embarazo y la lactancia se debe utilizar eritromicina base. El tratamiento alternativo es la azitromicina 1g por vía oral cada semana durante 3semanas17.

Realizaremos seguimiento clínico del paciente hasta la curación, que normalmente ocurre a las 3-6semanas. Si la evolución clínica es correcta no hace falta realizar test de curación, al igual que en las formas asintomáticas. En el caso de una evolución no correcta, si hay riesgo de reinfección o si se ha utilizado algún fármaco de segunda línea, se recomienda hacer un test postratamiento a través de PCR a las 4semanas del inicio del tratamiento17. Se recomienda estudiar las parejas sexuales de los últimos 3meses18.

El LGV es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO).