El tiempo en rango terapéutico (TTR) es la expresión del tiempo en el que el paciente anticoagulado se mantiene en menor riesgo de padecer complicaciones1 y se emplea para analizar el cumplimiento del protocolo terapéutico con anticoagulantes2 y warfarina para la prevención de eventos tromboembólicos3.

La warfarina es un derivado cumarínico que ejerce su efecto anticoagulante bloqueando la interconversión de la vitaminaK, se emplea desde hace más de 70años y aún, con la introducción de las nuevas moléculas anticoagulantes, continúa utilizándose4. Tiene la ventaja de poseer un antídoto en casos de sobreanticoagulación y su costo es bajo, lo que le hace accesible a un mayor número de personas. Tiene la desventaja de un estrecho margen terapéutico, con extremos que exponen al paciente a complicaciones trombóticas y hemorrágicas5.

La terapia con warfarina se mide a través del tiempo de protrombina expresada como international normalized ratio (INR), el cual se clasifica en dos categorías en función de las patologías. INR entre 2,0 y 3,0 es para fibrilación y flúter auricular, flebitis y tromboflebitis, embolismo arterial y trombosis, cardiomiopatía dilatada, problemas asociados a hipertensión pulmonar y mieloma múltiple. INR 2,5-3,5 agrupa a un conjunto de condiciones entre las que se encuentran el trastorno de la válvula aórtica, la enfermedad de la válvula mitral, la presencia de prótesis de válvulas cardíacas, el síndrome antifosfolipídico y otros defectos de la coagulación5.

Un TTR de al menos dos tercios es usado a menudo como punto de corte para definir un INR bien controlado6 y reducir la enfermedad cerebrovascular, el sangrado mayor y la muerte. Estudios en centros de hematología y coagulación han propuesto que alcanzar un rango entre el 58 y el 65% como meta para un adecuado TTR en una institución sería lo óptimo7,8.

El objetivo de este estudio es caracterizar el TTR en una población de ingresos bajos y medio-bajos anticoagulada con warfarina y seguida en un centro de anticoagulación de un servicio venezolano especializado entre 1996 y 2016, y analizar la asociación con las complicaciones.

Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo basado en los registros médicos automatizados de pacientes con indicación de anticoagulación con warfarina, de cualquier patología de origen. Para estandarizar los diagnósticos se usó la Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión (CIE-10).

En este estudio participaron todos los pacientes que acudieron a la consulta de anticoagulación del Hospital Asociación Cardiovascular Centroccidental - Ascardio, ubicado en Barquisimeto, Venezuela. Los pacientes anticoagulados recibieron un manejo integral de sus patologías y accedieron al diagnóstico clínico, de laboratorio y de imagen, así como a tratamiento clínico o quirúrgico, de hospitalización y ambulatorio. El periodo de seguimiento fue desde el 21 de junio de 1996, fecha en la que se informatizó el servicio de Hematología, hasta el 1 de septiembre de 2016, fecha en la que se cerró el seguimiento para fines de este estudio. Los motivos de censura fueron indicación médica para suspender la anticoagulación, muerte y cierre de la cohorte. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Ascardio.

Los registros médicos fueron de pacientes mayores de 18años con el protocolo de anticoagulación con warfarina y que cumplieron con los criterios de elegibilidad: ser seguidos al menos tres meses, tener al menos dos visitas durante el periodo de seguimiento, un periodo inter-visitas igual o inferior a 90días, y que en su primer registro médico haya constado el valor de INR. También se requirió que consten las fechas de evaluación, sexo, edad, instrucción y ocupación. El seguimiento se basó en visitas programadas mensuales, así como en visitas espontáneas. El INR fue definido en dos grupos (2,5-3,5 y 2,0-3,0), basado en la terapéutica anticoagulante internacional con warfarina9.

Un total de 2.770 pacientes fueron incluidos en este estudio, los cuales generaron 64.561 visitas médicas y un total de 1.201.380 días de seguimiento (fig. 1). El rango de edad estuvo entre 18 y 107años, la edad media (DE) fue 69,1 (16,9) años, P25 58,0-P75 82,0. En los hombres (1.337; 48,2%) la media fue de 69,3 (16,3) años, P25 60,0-P75 82,0. En mujeres (1.428; 51,8%) la media fue de 68,5 (17,4) años, P25 56,0-P75 82,0 (p>0,05). Un total de 694 (25,1%) pacientes fueron analfabetos funcionales, de los cuales 421 (60,7%) fueron mujeres (p<0,001). Los pacientes con empleo fueron 871 (31,4%), desempleados 1.197 (43,2%) y jubilados o discapacitados 705 (25,4%). Entre los hombres fueron 607 (45,4%), 311 (23,3%) y 419 (31,3%), respectivamente, mientras que entre las mujeres fueron 264 (18,4%), 886 (61,7%) y 286 (19,8%), respectivamente (p<0,001).

Figura 1.

Esquema general del estudio.

Estudio longitudinal retrospectivo para evaluar el tiempo en rango terapéutico y las complicaciones en pacientes tratados con warfarina.

(0.28MB).

La media de visitas fue de 67,2 (48,4), P25 27,0-P75 98,0, rango 2-229. El tiempo entre visitas tuvo como media 28,0días (24,5), P2514-P7532, rango 1 a 90 días. El tiempo total de seguimiento tuvo como media 21,7 meses (28,9), P253,4-P7527,4, rango 0 a 173 meses. En la categoría 6meses o menos hubo 1.368 (49,7%) pacientes, 7 a 24 meses 829 (30,1%) y mayor a 24 meses 558 (20,3%) pacientes.

En los pacientes con INR 2,5 a 3,5 (98; 3,5%) la edad media fue de 52,2 (14,9) años, P2542,0-P75 62,2, y el 60,2% de ellos registraron un INR promedio en este rango. En los pacientes con INR entre 2,0 a 3,0 (2.675; 96,5%) la edad media fue de 69,7 (16,6) años, P2559,0-P7582,0, y el 68,7% de los pacientes tuvieron un INR promedio dentro de esos valores. La edad media difirió estadísticamente (p<0,001). La figura 2 muestra la distribución del TTR clasificado en 10 grupos según el INR.

Figura 2.

Distribución del TTR según el INR.

(0.18MB).

Se aplicó un modelo de regresión logística para evaluar las variables asociadas con TTR<65%.

TTR<65% se registró en el 42,3% (IC95%; 41,0-44,2) pacientes y en el 37,5% (IC95%: 37,1-37,9) del tiempo global de seguimiento. La tabla 1 presenta la distribución de las variables según TTR<65% y la tabla 2 muestra la evaluación de las variables asociadas al TTR<65% mediante el modelo de regresión logística.

El 60,3% (IC95%: 58,4-62,1) presentaron complicaciones, y de estos, 759 (45,5%) tuvieron TTR<65%. Entre los que no presentaron complicaciones (n=1.101), 399 (36,2%) tuvieron TTR<65% (RP: 1,18; IC95%: 1,07-1,29). De los pacientes con una sola complicación (88,5%), el 91,3% fueron sangrado menor; en quienes tuvieron la presencia de dos tipos de complicaciones (10,6%), el 40,7% fueron sangrado mayor. Las tres complicaciones presentaron el 0,9% de pacientes, y la más frecuente fue trombosis. El grupo de una complicación tuvo la edad promedio (70años) inferior al grupo con dos complicaciones (76años) (p=0,001) y tres (76años). No se encontraron diferencias por sexo. Cuatro pacientes fallecieron durante el seguimiento por causas externas a las complicaciones de la anticoagulación. De las 64.561 visitas, en el 3,4% se registraron sangrados, de los cuales el 96,3% fueron sangrados menores. La trombosis se registró en 0,2% consultas. Sangrado menor, mayor y trombosis se presentaron, en promedio, en 2,1, 0,1 y 0,1 episodios, respectivamente.

La PTIRc fue de 6,84 (IC95%: 6,56-7,15) complicaciones por cada cien personas/mes de seguimiento. La tabla 3 muestra la PTIRc estratificada por las variables de estudio, y en la tabla 4 se muestran estas variables asociadas a la PTIRc mediante el modelo de regresión de Poisson.

En este estudio retrospectivo encontramos que cuatro de cada diez pacientes anticoagulados con warfarina presentaron un TTR<65%, valor recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido. Otro criterio de referencia proviene de la Asia Pacific Heart Rythm Society, que recomienda un TTR mínimo del 60%1,2. Las últimas recomendaciones preventivas cardiovasculares aconsejan el uso de warfarina11.

Si bien la mayoría de las publicaciones para analizar el TTR y la PTIRc consideran solo una o un grupo específico de patologías, este estudio incluyó diagnósticos para los dos grupos de INR y encontró diferencias interesantes. El porcentaje encontrado de TTR<65% es uno de los más bajos reportados. Un estudio realizado en 57.669 pacientes con fibrilación auricular no valvular en Canadá encontró un 59,0% con TTR<65%12, y en otro estudio realizado en 127.385 pacientes con fibrilación auricular en un hospital de Estados Unidos el 65% de pacientes tuvieron un TTR<65%13. En un estudio realizado en clínicas privadas de Brasil, Silva et al.14 reportaron que el 69% de los pacientes tuvieron un TTR<65%.

El 96,5% de los pacientes tuvieron indicación de INR entre 2,0-3,0; es decir, tuvieron patologías como fibrilación y aleteo auricular, flebitis y tromboflebitis, embolia arterial y trombosis, miocardiopatía dilatada o hipertensión pulmonar secundaria, entre otras. El grupo INR 2,5-3,5 fue el que menos pacientes registró (98 pacientes con válvulas cardíacas mecánicas), y este fue el que presentó más bajo el TTR y una mayor PTIRc. Si bien estos pacientes fueron, en promedio, más jóvenes si se los comparada con el grupo INR 2,0-3,0, en el análisis multivariado del TTR y en el modelo de PTIRc el INR fue independiente de la edad.

Estudios en países del África subsahariana han mostrado un TTR subóptimo15. En un estudio realizado en Malasia, en 103 pacientes con válvulas cardíacas mecánicas en tratamiento a largo plazo con warfarina, con una edad promedio de 52años (en nuestro estudio también fue 52), a pesar de que la mayoría de los pacientes tuvieron un TTR<60%, hubo una baja incidencia de hemorragias y de accidentes cerebrovasculares y no se encontraron factores asociados con el control del INR16.

La warfarina ha sido el fármaco de elección para la implantación de válvulas mecánicas; sin embargo, el uso exitoso después de la implantación de válvulas bioprotésicas o reparación de la válvula mitral ha sido limitado17.

Un estudio en pacientes con cardiopatía reumática hospitalizados en el África subsahariana encontró que la mayoría fueron jóvenes y socialmente desfavorecidos, y estos factores influyeron en la severidad de la enfermedad. Si bien este estudio no analizó la anticoagulación, mostró que la pobreza determina peores condiciones en la enfermedad valvular por fiebre reumática18.

En un estudio multicéntrico en Italia se encontró que las tasas de eventos trombóticos fueron significativamente mayores en los pacientes con intención de permanecer en rangos terapéuticos >INR 2,0-3,0, pero el riesgo tromboembólico no se asoció con el TTR bajo19.

Otro factor que mostró asociación significativa al TTR<65% fue el analfabetismo funcional, y a medida que aumentó el tiempo de seguimiento disminuyó el efecto de esta variable. Proponemos que el paciente que comienza como analfabeto funcional y que continúa en el protocolo de anticoagulación adquiere el conocimiento necesario para cumplir con el protocolo.

Un estudio en pacientes en Brasil que incluyó solo pacientes con fibrilación auricular encontró asociación del analfabetismo con el mal control de la anticoagulación y el efecto positivo que puede tener una buena educación en mantener un TTR>65%20. También un estudio estadounidense encontró que el analfabetismo es un factor de riesgo independiente para un mal control de anticoagulación, debido a que los pacientes tienen mayor probabilidad de entender mal las dosis de warfarina y la monitorización de la medicación21,22.

Respecto a la edad de los pacientes y una posible asociación con un TTR<65%, se encontró que mientras mayor es la edad del paciente, mayor es la probabilidad de un mejor control del tiempo de anticoagulación. Este resultado coincide con el obtenido por Oramasionwu et al.22 en un estudio realizado en Carolina del Norte. Una de las posibles explicaciones es que los pacientes jóvenes tienen menor adherencia al tratamiento por llevar un estilo de vida más activo.

Las principales limitaciones de este estudio son que se desconoce el motivo por el que las personas abandonaron el tratamiento anticoagulante, así como si presentaron complicaciones una vez abandonado el estudio, y que la medición del INR por otros métodos podría modificar los resultados.

En resumen, este trabajo ha sido uno de los primeros en América Latina que ha analizado parámetros sociodemográficos para explorar las diferencias de la PTIRc y de la proporción de personas y visitas con el TTR<65% en una cohorte retrospectiva. A medida que aumentó el tiempo de seguimiento el control fue mejor y la velocidad de aparición de complicaciones disminuyó; sin embargo, las condiciones que mostraron menor TTR y mayor velocidad en la aparición de complicaciones requieren una profunda revisión del seguimiento, de manera especial en pacientes con analfabetismo funcional.

El proyecto de investigación fue sometido y aprobado por el Comité de Ética de Ascardio. Los autores indican que disponen del consentimiento informado de los participantes y confirman que el estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki revisada en 2008.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Marinela Falcone, y Elizabeth Infante tienen relación financiera con Ascardio. El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.