La continuidad asistencial en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda es una estrategia para mejorar la transición entre cuidados hospitalarios y domiciliarios mediante intervenciones que reduzcan las rehospitalizaciones y los eventos clínicos adversos1. El seguimiento telefónico estructurado (STE) es una de las intervenciones recomendadas por las guías de práctica clínica en las primeras 72h tras el alta2. El STE ha demostrado reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa y el reingreso por IC3. Sin embargo, todavía no está establecido un protocolo común de llamada telefónica entre centros, falta por definir quién debe realizar este seguimiento al alta (cardiólogo, enfermería, médico de atención primaria), qué pacientes se benefician más de la intervención y cuánto tiempo después del alta se debe prolongar este seguimiento telefónico4. Aún existe una falta de continuidad eficiente, y la comunicación entre niveles asistenciales es mejorable5.

El presente estudio evalúa la efectividad de un protocolo propio de STE, aplicado en 2 centros terciarios del País Vasco, y realizado por enfermería a las 72h del alta hospitalaria por IC. Se comparó el riesgo de reingreso a 30 días, y la mortalidad en una cohorte prospectiva de 230 pacientes llamados al alta (grupo intervención), y 230 pacientes no llamados (grupo control), seleccionados al azar en una cohorte histórica. Se excluyeron pacientes dados de alta a residencias y hospitales de larga estancia, ya que la continuidad asistencial debería estar asegurada por estos centros. Las llamadas telefónicas fueron realizadas desde un servicio de call-center centralizado, atendido por enfermería con acceso a la historia clínica, capacidad de dar citas en atención primaria, y posibilidad de derivar llamadas a emergencias. A los pacientes llamados se les realizó un cuestionario cerrado. Según las respuestas dadas por el paciente, o su cuidador, se generaron alarmas por colores de diferente severidad para reflejar el grado de descompensación por IC, el nivel de conocimiento en autocuidados, y la ausencia de citas de seguimiento con atención primaria. Se protocolizó la actuación a realizar en función de la alarma generada (fig. 1).

Figura 1.

Protocolo de llamada a las 72h. Cuestionario realizado por enfermería a las 72h del alta. Se reflejan mediante colores las alarmas generadas según las respuestas a las preguntas, su interpretación y la actuación a realizar.

AP: atención primaria.

(0.88MB).

La edad media de la muestra fue 79 años (DE: 9,8), el 55% eran mujeres. En las características basales, los pacientes del grupo control tuvieron mayor edad y un índice de Charlson más elevado. Los pacientes llamados a las 72h tuvieron una FEVI menor, miocardiopatía dilatada y estancias más prolongadas en el ingreso índice. Se realizó el análisis del reingreso y mortalidad ajustado por todas estas variables. La tasa de reingreso por IC a los 30 días fue del 17% en el grupo control y del 10% en el grupo intervención (reducción relativa del 41%; OR: 0,54; IC 95%: 0,28-0,92; p: 0,02). También se observó una disminución del riesgo de reingreso a los 30 días por todas las causas (OR: 0,49; IC 95%: 0,3-0,81; p<0,01). Para el estudio de mortalidad se realizó un seguimiento medio de la muestra de 26 meses (DE: 7 meses), sin hallarse diferencias significativas entre grupos. En ese periodo falleció el 35% total de la muestra (161 pacientes), siendo la principal causa de muerte una descompensación de IC (40% de los fallecimientos). La principal limitación del estudio es la no aleatorización de los grupos y el uso de una cohorte histórica (no concurrente).

Los resultados del estudio demuestran que una intervención realizada por enfermería mediante llamada telefónica protocolizada al alta, es efectiva para disminuir el reingreso precoz, tanto por IC como por todas las causas. Consideramos que actuaciones como las del trabajo realizado, deberían incorporarse en las rutas asistenciales al alta, y dentro de los procesos asistenciales integrados con atención hospitalaria para pacientes con IC. Llamadas de seguimiento más allá de la primera semana podrían disminuir el reingreso a medio plazo como se ha demostrado en otros estudios6.