La diabetes es actualmente la principal causa de la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad renal en etapa terminal (ERCT) en todo el mundo. La enfermedad renal diabética es una enfermedad compleja y heterogénea con numerosas vías etiológicas superpuestas que ocasionan daño renal, aumentando la morbimortalidad global1.

Presentamos el caso de un varón de 57 años, afecto de múltiples enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares, derivado a consulta de nefrología para estudio de insuficiencia renal crónica estadio IIIb con proteinuria cercana a los 3 g/24 h. Se realizó el estudio completo de la entidad mediante el cual se descartó una etiología glomerular primaria, sistémica, hematológica y/o urológica, ni se evidenció la presencia de hipertensión arterial (HTA) secundaria.

A pesar de un manejo integral del paciente, con medidas higiénico-dietéticas en las que se modificó radicalmente la dieta (reducción del consumo de hidratos de carbono/lípidos, ingesta reducida de proteínas [inferior a 0,8 g/kg/día], de sal y de potasio), incremento del ejercicio físico y abstinencia del consumo de tabaco; junto con una optimización del tratamiento general: control adecuado de la HTA con cuádruple terapia (inhibidor del SRAA, calcio antagonista no dihidropiridínico, diurético ahorrador de potasio y de asa); ajuste del tratamiento insulínico y refuerzo del mismo con inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo II; inicio de estatina/ezetimiba frente a la dislipidemia; además del control de otros factores de progresión de ERC, persistía proteinuria selectiva cercana a los 2 g/24 h con deterioro lento, pero progresivo de la función renal.

Dado que el control de la DM continuaba siendo subóptimo, a pesar de mejoría de un punto respecto al inicio del estudio (HbA1c > 7%), la evolución de la función renal no resultaba satisfactoria y el más importante marcador de daño renal (la proteinuria) se mantenía bastante elevado, por lo que se decidió reforzar el tratamiento antidiabético con semaglutida subcutánea, inicialmente a dosis de 0,25 mg/semanal durante el primer mes, para posteriormente continuar con dosis de 0,5 mg/semanal en el segundo mes, y a partir del tercero, a dosis máxima de 1 mg/semanal hasta la revisión posterior (primero a los 3 y a continuación, a los 6 meses).

El paciente apenas padeció efectos adversos indeseados (náuseas los primeros días, y sensación de plenitud gástrica) con adecuada tolerancia posterior a la medicación.

Clínicamente se corroboró una mejoría del perfil funcional y de su condición física, encontrándose más ágil, con pérdida de peso de manera significativa (IMC 32,3 kg/m2 a los 3 meses y de 27,8 kg/m2 a los 6 meses), junto con un descenso cercano a un punto de la hemoglobina glicosilada (HBA1c 6,5%).

Desde el punto de vista nefrológico, presentó mejoría significativa de la función renal: pasó de estadio IIIb a IIIa calculado por CKD-EPI (CrS 1,47 mg/dl), y un importante descenso de la proteinuria selectiva hasta hacerse inferior a 0,5 g/24 h. En una revisión posterior a los 9 meses, se mantenían el grado del filtrado glomerular y de la proteinuria, además de mejoría (remarcada por el paciente) de la calidad de vida.

Nos encontramos ante un caso común, pero no por ello de escasa relevancia, de nefropatía diabética que presentaba los principales factores riesgo de progresión, como es la HTA, obesidad marcada, tabaquismo activo, SAOS, y etnia hispana; catalogado por las actuales guías de muy alto riesgo cardiovascular.

A pesar de un manejo integral, con medidas higiénico-dietéticas y optimización del tratamiento médico, presentaba mala evolución nefrológica.

Disponemos de evidencia en la que se confirma un exceso de riesgo relativo para los eventos adversos renales y CV globales cuando se presentan mayores niveles de albuminuria de forma independiente al filtrado glomerular2,3.

Dadas las evidencias previas, se planteó el uso de análogo del receptor GLP-1, con la citada espectacular evolución renal en tan corto período, además de mantenida en el tiempo.

Dicha familia farmacológica es una clase de antidiabéticos capaces no solo de reducir los niveles de glucosa sanguínea, sino que además promueve la pérdida de peso e impacta en los desenlaces cardiovasculares y renales de los pacientes, con resultados prometedores en el campo de la enfermedad renal diabética y obesidad que han mostrado efecto renoprotector en los pacientes con ERC disminuyendo de forma significativa la albuminuria4. Hasta el momento, los potenciales beneficios renales se han explorado como objetivos secundarios en los ensayos de seguridad cardiovascular, destacando el SUSTAIN5. Actualmente está en desarrollo final el estudio FLOW[6] con semaglutida sc, en el que el objetivo principal es el impacto renal.

Con este caso queremos destacar la importancia clínica del adecuado manejo de una entidad tan prevalente como es la enfermedad renal diabética, y resaltar la presencia de nuevos arsenales terapéuticos que mejoran de forma significativa el pronóstico de la enfermedad (con un descenso drástico de la morbimortalidad cardiovascular) que conlleva a una reducción significativa de entrada en la terapia renal sustitutiva.