Actualización del protocolo de manejo del cáncer de próstata resistente a la castración metastásico de la Asociación Andaluza de Urología

Álvarez-Ossorio, J.L.; Cozar-Olmo, J.M.; Juárez-Soto, Á.; Medina-López, R.; Moreno-Jiménez, J.; Requena-Tapia, M.J.
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Este escenario terap&#233;utico necesita de una adecuada valoraci&#243;n basal del paciente y monitorizaci&#243;n de &#233;ste&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar un protocolo de manejo de CPRCm basado en la evidencia m&#225;s reciente y la experiencia cl&#237;nica&#44; que recoja los aspectos fundamentales para la valoraci&#243;n basal del paciente&#44; la elecci&#243;n y secuencia de tratamientos y la monitorizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n basal</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n basal del paciente con CPRCm deber&#237;a incluir una valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; bioqu&#237;mica y por la imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Valoraci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la historia cl&#237;nica&#44; la anamnesis y los resultados de salud informados por los pacientes&#46; Los instrumentos y la escalas para valorar cada uno de los aspectos de esta valoraci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El dolor es el s&#237;ntoma con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes&#46; Otras valoraciones incluyen la interferencia de la sintomatolog&#237;a en la vida diaria&#44; la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41;&#44; la presencia de comorbilidades y la toma de f&#225;rmacos&#46; En pacientes &#62; 70 a&#241;os estos aspectos est&#225;n incluidos en el cuestionario de valoraci&#243;n integral del paciente geri&#225;trico con c&#225;ncer G8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de recurrencia&#44; volver&#237;a a hacerse una valoraci&#243;n inicial&#44; donde se recoger&#237;a adem&#225;s la secuencia de tratamientos previos&#44; el tipo de progresi&#243;n y los efectos adversos&#46; Estos instrumentos de valoraci&#243;n est&#225;n recogidos en las gu&#237;as de manejo del CPRCm nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Valoraci&#243;n mediante imagen</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;GO&#41; con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc y la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toraco-abdominop&#233;lvica con contraste son las pruebas de imagen est&#225;ndar para la evaluaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En funci&#243;n del patr&#243;n de extensi&#243;n de las met&#225;stasis se distinguen 3 subtipos cl&#237;nicos con pron&#243;stico y manejo diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valoraci&#243;n anal&#237;tica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros a incluir en esta valoraci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la enfermedad &#243;sea</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo presentado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se refiere a pacientes ECOG 0-1 y recoge las &#250;ltimas modificaciones incluidas en las nuevas gu&#237;as europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial se basa en la sintomatolog&#237;a &#40;dolor&#41;&#46; El uso de los distintos agentes en pacientes sin dolor o levemente sintom&#225;ticos o en aquellos con dolor moderado-grave se basa en la evidencia aportada por los estudios COU-AA-302<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> &#40;abiraterona&#41; y PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;enzalutamida&#41; en el primer caso&#44; y por los estudios TAX 327<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;docetaxel&#41; y ALSYMPCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;radio-223&#41; &#8212;en caso de inelegibilidad a docetaxel&#8212; en el segundo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque abiraterona y enzalutamida son los tratamientos m&#225;s usados en la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea de tratamiento&#44; los pacientes terminar&#225;n progresando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Diversos estudios sugieren la existencia de resistencias cruzadas entre abiraterona y enzalutamida&#44; lo que desaconseja la secuenciaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El uso de f&#225;rmacos con diferentes mecanismos de acci&#243;n a la progresi&#243;n permite un abordaje m&#225;s completo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las recomendaciones en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea se basan en la evidencia aportada por los estudios COU-AA-301<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;abiraterona&#41;&#44; AFFIRM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;enzalutamida&#41; y ALSYMPCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;radio-223&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario de tratamiento se complica a medida que evoluciona el abordaje terap&#233;utico del paciente&#44; especialmente lo que respecta al uso de abiraterona y docetaxel en el CP hormono-sensible y de enzalutamida&#44; apalutamida y darolutamida en el CPRC no metast&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; lo que en un futuro podr&#237;a resultar en pasar directamente a una 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea de tratamiento en el CPRCm&#44; al considerarse tratamientos previos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de agentes protectores del hueso &#40;denosumab&#44; &#225;cido zoledr&#243;nico&#41; junto a calcio y vitamina D para la prevenci&#243;n de eventos &#243;seos&#44; previa valoraci&#243;n de posibles toxicidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Recientemente&#44; la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento y Productos Sanitarios ha alertado acerca del riesgo incrementado de fracturas vertebrales en pacientes que en los que se suspende el tratamiento con denosumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento de la enfermedad ganglionar</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se carece de evidencia cient&#237;fica espec&#237;fica&#46; Las opciones de tratamiento se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en el seguimiento de los par&#225;metros analizados en la valoraci&#243;n basal&#44; teniendo en cuenta los indicadores de toxicidad espec&#237;ficos para cada tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se propone un algoritmo de monitorizaci&#243;n orientativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n al tratamiento puede definirse como &#171;un incremento convincente y consistente del ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;PSA&#41;&#44; la evidencia de progresi&#243;n radiol&#243;gica o la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos mientras el paciente est&#225; en tratamiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La decisi&#243;n de interrumpir el tratamiento debe basarse como m&#237;nimo en el cumplimiento de dos de estos 3 criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El concepto de &#171;fin de beneficio cl&#237;nico&#187; resalta la distinci&#243;n entre la primera evidencia de progresi&#243;n y la necesidad cl&#237;nica de interrumpir&#47;cambiar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La decisi&#243;n de continuar o no continuar depende del objetivo terap&#233;utico que se persiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ignorar los cambios en el dolor o la CVRS que tengan lugar &#60; 12 semanas tras iniciar el tratamiento en ausencia de evidencia convincente de progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se considera un criterio de progresi&#243;n el aumento del dolor relacionado con el CPRCm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Monitorizaci&#243;n por la imagen</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> expone la frecuencia recomendada para la monitorizaci&#243;n por la imagen seg&#250;n la respuesta a cada tratamiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera un criterio de progresi&#243;n &#243;sea el desarrollo de &#8805; 2 lesiones nuevas en la primera GO postratamiento&#44; con &#8805; 2 lesiones nuevas en la siguiente GO &#40;regla 2 &#43; 2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Las lesiones ambiguas pueden confirmarse mediante TC o RM&#46; En ausencia de nuevas lesiones&#44; se recomienda continuar el tratamiento si no existen otros signos de progresi&#243;n&#46; La progresi&#243;n en partes blandas se valorar&#237;a seg&#250;n criterios RECIST 1&#46;1&#46; Deber&#237;a interrumpirse el tratamiento ante una progresi&#243;n inequ&#237;voca de la enfermedad visceral en ausencia de progresi&#243;n cl&#237;nica o del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Monitorizaci&#243;n bioqu&#237;mica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PSA no puede considerarse un marcador absoluto de la actividad de la enfermedad&#44; debiendo complementarse con una valoraci&#243;n cl&#237;nica y&#44; si es necesario&#44; radiol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La eficacia del radio-223 no se ve reflejada en una reducci&#243;n inmediata del PSA&#44; mientras que con los inhibidores del eje androg&#233;nico o con la quimioterapia se producen amplias fluctuaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes sugieren que los marcadores de actividad &#243;sea fosfatasa alcalina total &#40;tALP&#41; y lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; pueden ser buenos candidatos para la monitorizaci&#243;n bioqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos definen la repuesta del PSA como una reducci&#243;n del nivel s&#233;rico de PSA &#8805; 50&#37;&#44; confirmada &#8805; 3 semanas despu&#233;s de iniciar el tratamiento&#46; Este umbral es el seleccionado para clasificar a los pacientes tratados con abiraterona o enzalutamida como &#171;buenos respondedores&#187; &#40;reducci&#243;n &#8805; 50&#37;&#41; o &#171;respondedores parciales&#187; &#40;reducci&#243;n &#60; 50&#37;&#41;&#46; El PSA no ser&#237;a un marcador de eficacia en pacientes tratados con radio-223<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Se recomienda valorar la tALP y la LDH regularmente por su valor en la interpretaci&#243;n de resultados discordantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; incremento del PSA y mejora cl&#237;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la evidencia m&#225;s reciente y la experiencia cl&#237;nica permiten la elaboraci&#243;n de protocolos que&#44; como este&#44; pueden ser de utilidad para mejorar el manejo del paciente con CPRCm&#44; unificando aspectos como su valoraci&#243;n basal&#44; la selecci&#243;n adecuada del tratamiento y su correcta monitorizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n del presente trabajo&#44; incluida su redacci&#243;n&#44; fue financiada por Bayer Hispania&#44; que no tuvo ninguna participaci&#243;n en los contenidos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EdadDolor &#40;pregunta 3 del BPI-SF&#44; escala analg&#233;sica de la OMS&#44; EVA&#41;Estado funcional &#40;ECOG&#41;Calidad de vida relacionada con la salud &#40;EQ-5D&#44; FACT-P&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Signos y s&#237;ntomas relacionados con las met&#225;stasis &#243;seasComorbilidadesToma de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Tratamientos sist&#233;micos previos&#47;efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#211;sea&#58; GO con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcConsiderar como GO basal la primera postratamientoGanglionar&#58; TC con contrasteSi intolerancia al contraste&#58; RM abdominop&#233;lvica y TC tor&#225;cica sin contrasteLesiones patol&#243;gicas y medibles&#58; &#8805; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en eje cortoLesiones patol&#243;gicas a discreci&#243;n cl&#237;nica&#58; 1-1&#44;5 cmVisceral&#58; TC con contrasteSi intolerancia al contraste&#58; RM abdominop&#233;lvica y TC tor&#225;cica sin contrasteLesiones patol&#243;gicas y medibles&#58; &#8805; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en eje largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anal&#237;tica &#40;sangre y orina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma completoTestosteronaMarcadores tumorales &#40;PSA&#44; PSADT&#41;Marcadores actividad &#243;sea&#58; tALP&#44; LDHValoraci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica &#40;Child-Pugh&#44; GOT&#44; GTP&#41;Valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;filtrado glomerular y electrolitos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con afectaci&#243;n &#243;sea con o sin afectaci&#243;n ganglionar y sin evidencia de afectaci&#243;n visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con afectaci&#243;n ganglionar &#40;p&#233;lvica&#44; con n&#243;dulos linf&#225;ticos &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; o extrap&#233;lvica&#41; sin evidencia de afectaci&#243;n &#243;sea o visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Con afectaci&#243;n visceral con o sin afectaci&#243;n &#243;sea o ganglionar&#46; Incluye diseminaci&#243;n pulmonar&#44; hep&#225;tica&#44; adrenal o en el sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores del eje androg&#233;nico&#40;abiraterona&#47;enzalutamida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia alfadirigida&#40;radio-223&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#243;mo monitorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#58;</span> nuevos signos y s&#237;ntomas y los cambios desde la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; tanto relacionados con la enfermedad como potencialmente con el tratamiento recibido &#40;toxicidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>Criterio de progresi&#243;n&#58; aumento del dolor relacionado con el CPRCm &#40;&#62; 3 puntos en el cuestionario BPI-SF&#44; el ascenso de &#8805; 1 escal&#243;n en la escala analg&#233;sica de la OMS o un ascenso en la escala EVA&#41;Las toxicidades deben clasificarse seg&#250;n el sistema Common Terminology Criteria for Adverse Events</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bioqu&#237;mica&#58;</span>Valoraci&#243;n del PSA&#58; reducci&#243;n &#8805; 50&#37; considerado &#171;buen respondedor&#187;&#44; si &#60; 50&#37; &#171;respondedor parcial&#187;&#46; Progresi&#243;n&#58; incremento &#8805; 25&#37; y &#8805; 2 ng&#47;ml vs&#46; valor basal despu&#233;s de 12 semanas de haber iniciado el tratamiento en pacientes sin un incremento inicial del PSA&#44; o con respecto al nadir y confirmado en una segunda determinaci&#243;n &#8805; 3 semanas en pacientes con un incremento inicial del PSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>Se han descrito incrementos del PSA y la tALP transitorios hasta 3 meses despu&#233;s de iniciar el tratamiento con abiraterona&#46; Esperar 3 meses antes de tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bioqu&#237;mica&#58;</span>Los cambios en el PSA no guardan relaci&#243;n con la respuesta al tratamiento&#46;La LDH y sobre todo la tALP podr&#237;an ser marcadores de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imagen&#58;</span>Pacientes parcialmente respondedores&#58; si hay sospecha de progresi&#243;n en las revisiones mensuales o cada 3 meses de forma rutinariaPacientes respondedores&#58; hay sospecha de progresi&#243;n en las visitas trimestrales o cada 6 meses de forma rutinariaPosibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">flare</span> radiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imagen</span>&#58;Si hay sospecha de progresi&#243;n en las visitas mensuales durante el tratamiento o trimestrales al finalizar esteA los 6 meses del fin del tratamiento de forma rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cu&#225;ndo interrumpir&#47;cambiar de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La decisi&#243;n de abandonar el tratamiento ha de basarse como m&#237;nimo en el cumplimiento de dos de los tres criterios de progresi&#243;nLa ausencia de respuesta de PSA &#40;estable o disminuci&#243;n &#60; 30&#37;&#41; o radiol&#243;gica a los 3 meses de iniciar el tratamiento pueden ser indicativos de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El tratamiento total son 6 ciclos&#46; Han de completarse los 6 para obtener el m&#225;ximo beneficioA la progresi&#243;n radiol&#243;gica y cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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