El desafío de las infecciones urinarias

Sánchez de Badajoz, E.; Sánchez-Gallegos, P.

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Es decir, hay una desproporción entre la aparición de gérmenes multirresistentes y la creación de nuevos antibióticos, lo que hace que la situación sea preocupante porque es poco probable que en el futuro inmediato esta tendencia cambie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La multirresistencia en los gérmenes es, normalmente, consecuencia de la exposición repetida a los antibióticos. La resistencia bacteriana es un proceso evolutivo natural mediante el cual los microorganismos se adaptan a la presión selectiva de los medicamentos, de forma que los supervivientes tienen un material genético que los hace prácticamente indestructibles.El problema fundamental es que se utilizan cada vez más antibióticos poderosos, sin siquiera considerar el uso de fármacos más antiguos, más baratos y más específicos. En otras palabras, la comunidad médica usa de forma inadecuada y sin control los antibióticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de tercera generación, fluorquinolonas y carbapenems, que son los que realmente dan lugar a la aparición de bacterias multirresistentes tales como las productoras de Extended Spectrum Beta Lactamasa (ESBL) o entoerobacterias productoras de carbapenemasa, que suponen una grave amenaza para los pacientes urológicos, porque son, sencillamente, invulnerables a prácticamente todos los fármacos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El reservorio de estas bacterias multirresistentes es el intestino, y pueden dar lugar desde una simple cistitis a una urosepsis grave. Por ello la presencia de cepas de E. coli resistentes a fluorquinolonas puede ser un serio problema en el caso de las biopsias transrectales de próstata, especialmente por lo usual que es este procedimiento y porque, a menudo, dan lugar a sepsis febriles que requieren hospitalización. Por ello pensamos que debería limitarse al máximo, debiendo valorar la posibilidad de realizar una limpieza intestinal previa. Además deberíamos plantearnos técnicas alternativas, tales como la biopsia vía perineal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.Curiosamente, el origen de este grave problema no está exclusivamente en los hospitales, sino, en gran medida, en los pacientes ambulantes; y los responsables no somos solo los urólogos, sino también otros profesionales de la medicina. A ello se suma el grave problema de la automedicación por el hecho de que todavía, en no pocos países, muchos de los antibióticos que se consumen se adquieren sin receta médica, buen «caldo de cultivo» para la aparición de resistencias.Los llamados criterios de McGeer recomiendan el uso de antibióticos exclusivamente en pacientes mayores que tienen 3 de estos síntomas: fiebre, aumento de la frecuencia miccional, urgencia, escozor miccional, dolor suprapúbico, orinas turbias o malolientes o deterioro del estado mental. Pues bien, se ha demostrado que más del 40% de estos pacientes reciben antibióticos sin cumplir estos criterios y, lo peor del caso no es que se den antibióticos sin necesidad, sino que además se usan los fáramacos inadecuados a dosis inadecuadas y durante un tiempo inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Se ha comprobado que los antibióticos de amplio espectro, tales como el ciprofloxacino o levofloxacino, tienden a destruir todas las bacterias del tracto gastrointestinal, icluyendo las beneficiosas que nos ayudan a hacer la digestión. Se ha dicho que son como una bomba atómica que lo arrasa todo, contrariamente a lo que sería la bala de un francotirador que mata solo al «bicho» dañino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Todo ello abre las puertas al temible y virulento Clostridium difficile, que prospera en el intestino cuando todas las bacterias competidoras han sido exterminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El número de pacientes portadores de gérmenes multirresistentes varía de un país a otro, dependiendo de lo estrictas que sean las políticas sanitarias. Ello hace que se empiece a poner en cuarentena a los pacientes procedentes de países donde hay políticas tolerantes y, como consecuencia, una alta incidencia de resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Un urólogo, normalmente, nunca se atrevería a tratar una conjuntivitis, ni una estomatitis y menos una pericarditis o una meningitis; incluso los médicos de atención primaria remiten estos pacientes a los especialistas correspondientes. Sin embargo, da la impresión de que cualquiera se cree capacitado para tratar una infección urinaria. Este desconocimiento de lo que es la etiología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria es, en gran parte, el causante de esta situación caótica en la que nos encontramos.Vayamos a lo más elemental y más frecuente, como es el caso de la cistitis. Por definición, la cistitis es un cuadro en el que tiene que haber dolor miccional, aumento de la frecuencia y piuria, es decir: tiene que haber leucocitos en la orina, de tal forma que si no hay piuria no se puede hablar de cistitis. A menudo estas hipotéticas infecciones de orina se diagnostican basándose solo en un cultivo, sin investigar si hay o no células blancas en la orina. Tampoco se piensa que las muestras de orina en la mujer casi sistemáticamente se contaminan por el roce inevitable de la orina con el periné o por la secreción vaginal. Por ello, en caso de duda, la única forma de hacer el diagnóstico es obteniendo la muestra por cateterismo. Con frecuencia también se desconoce que el límite de la normalidad en el cultivo de orina son 100.000 colonias. También se olvida que un cálculo en el uréter pelviano da síntomas indistinguibles de la cistitis y que no hay que pautar antibióticos.Pero el error diagnóstico más grave en estos casos ocurre en la llamada falsa cistitis o síndrome de dolor pelviperineal, ya que muy habitualmente vemos pacientes que llevan semanas, meses o años tomando antibióticos sin necesidad, con toda la morbilidad que ello conlleva, incluyendo episodios, a veces graves, de micosis genital.Por todo ello habría que educar a la comunidad médica para que se dejaran de usar los antibióticos indiscriminadamente y sin justificación; o mejor dicho, habría que limitar drásticamente su uso, dejándolo solo en manos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Es más, habría que seguir estrictamente las guías clínicas como la de las asociaciones europea o americana de urología.Los médicos, comprensiblemente, tienen la obligación de actuar y no quedarse cruzados de brazos, pero la evidencia demuestra que, en el caso de las infecciones, a menudo es preferible no hacer nada para no maltratar al enfermo. La Asociación Americana de Urología tiene un lema ingenioso que dice «Nuestro conocimiento es su vida», pero se podría decir de otra forma: «Nuestra ignorancia mata a la gente»." 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ISSN: 0210-4806

Actas Urológicas Españolas es una revista científica de ámbito internacional dedicada a las enfermedades urológicas y al trasplante renal. Es la publicación oficial de la Asociación Española de Urología desde 1974 y de la Confederación Americana de Urología desde el 2008. Sus artículos abarcan todos los aspectos relacionados con la urología. Actas Urológicas Españolas, que se rige por el sistema de revisión por pares (doble ciego), se publica online tanto en español como en inglés. En consecuencia, los manuscritos pueden ser enviados indistintamente en español o inglés y cuenta con un sistema de traducción bidireccional sin coste adicional para el autor. Su visibilidad y accesibilidad es muy amplia encontrándose presente en: Scientific Citation Index Expanded,, Medline / Pubmed, Embase, JCR, Índice Médico Español, Índice bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Cuiden, Dialnet, Hinari, Scopus, Google Scholar.

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Dra. Alba María García-Cano Fernández , revisor del mes de Noviembre 2024