Queratitis ulcerativa periférica tras cicloablación mediada por ultrasonidos en pacientes con artritis reumatoide. Una posible relación causal

Pérez Silguero, David; Pérez Silguero, Miguel Ángel; Pérez-Silguero Jiménez, Sara; Encinas Pisa, Pablo
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seg&#250;n nuestro conocimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 75 a&#241;os de edad&#44; seudof&#225;quica&#44; con antecedente sist&#233;mico de artritis reumatoide y diagnosticada de glaucoma primario bilateral de &#225;ngulo abierto &#40;GAA&#41; 5 a&#241;os atr&#225;s&#59; en tratamiento inicial con latanoprost&#44; posteriormente cambiado a combinaci&#243;n fija de bimatoprost y maleato de timolol&#46; Debido a la mala tolerancia al f&#225;rmaco t&#243;pico&#44; que generaba problemas de superficie ocular&#44; y al mal control tensional&#44; se decide realizar cicloablaci&#243;n circular focalizada de alta intensidad en el OI&#44; utilizando el dispositivo EyeOP1&#174; HIFU device &#40;Eye Tech Care&#44; Rillieux-la-Pape&#44; Francia&#41;&#44; tras un periodo de 20 d&#237;as de aclaramiento del f&#225;rmaco y tratamiento intensivo con sustitutivos de l&#225;grimas artificiales&#46; Utilizamos una sonda de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El tratamiento consisti&#243; en la activaci&#243;n secuencial de 6 transductores piezoel&#233;ctricos activados durante 8 s cada uno&#44; con descanso de 20 s entre ellos&#46; El tratamiento aplicado tras la cicloablaci&#243;n fue Tobradex &#40;Novartis Farmac&#233;utica&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; 3 veces al d&#237;a durante una semana y ciclopentolato t&#243;pico 2 veces al d&#237;a 3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes la PIO estaba controlada &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; sin medicaci&#243;n hipotensora t&#243;pica&#46; Al mes y medio de la cirug&#237;a se presenta con car&#225;cter urgente por dolor de 6 d&#237;as de evoluci&#243;n en dicho ojo&#46; En la exploraci&#243;n se observa hiperemia ciliar conjuntival paralimbar de 8 a 6 h&#44; con erosi&#243;n corneal en semiluna y adelgazamiento estromal &#40;390 &#956;s de espesor&#41;&#44; acompa&#241;ado de otra lesi&#243;n m&#225;s central&#44; de menor tama&#241;o&#44; circular&#44; con adelgazamiento estromal&#44; separada de esta por tejido sano corneal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ese momento la paciente llevaba un a&#241;o en tratamiento con corticoides por v&#237;a oral &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; diarios y 6 meses con tocilizumab&#44; pautados por su reumat&#243;logo por la artritis reumatoide&#44; que estaba bien controlada previamente a la intervenci&#243;n&#44; seg&#250;n informe del especialista&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos diagn&#243;stico de queratitis ulcerativa perif&#233;rica &#40;PUK&#41; y pautamos corticoides t&#243;picos&#44; suero aut&#243;logo al 20&#37;&#44; adaptaci&#243;n de lente de contacto terap&#233;utica&#44; doxiclina por v&#237;a oral e informe al reumat&#243;logo para aumentar la dosis de corticoides orales&#46; Tras 13 meses de tratamiento y evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; se produce resoluci&#243;n del cuadro&#44; con vascularizaci&#243;n y recubrimiento epitelial grueso del defecto corneal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 71 a&#241;os de edad&#44; seudof&#225;quico&#44; con antecedente de artritis reumatoide&#44; diagnosticado 8 a&#241;os atr&#225;s de GAA&#44; tratado inicialmente con latanoprost&#44; que fue cambiado a los 8 meses por maleato de timolol por mala tolerancia&#46; Debido al diagn&#243;stico de una enfermedad cardiaca&#44; el cardi&#243;logo contraindica el timolol&#44; y planteamos al paciente la cicloablaci&#243;n con EyeOP1&#174; HiFU del OI&#46; En ese momento&#44; no ten&#237;a tratamiento sist&#233;mico por su artritis reumatoide y tampoco lo precisaba seg&#250;n su reumat&#243;logo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos la cirug&#237;a en el OI y a los 20 d&#237;as la PIO estaba en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; El tratamiento postoperatorio fue id&#233;ntico al caso previo&#46; A los 32 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; acude con car&#225;cter urgente por dolor en OI de 24 h de evoluci&#243;n&#44; objetiv&#225;ndose en l&#225;mpara de hendidura la existencia de lesi&#243;n corneal inferior con leve adelgazamiento estromal y defecto epitelial adem&#225;s de ligera opacidad del &#225;rea afecta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de PUK en estadio inicial&#44; prescribimos el mismo tratamiento anteriormente descrito&#44; adem&#225;s de corticoides por v&#237;a oral por parte de su reumat&#243;logo previo informe oftalmol&#243;gico&#46; El caso se resolvi&#243; en el plazo de dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con vascularizaci&#243;n de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos dispositivos para coagular el cuerpo ciliar y producir un descenso en la PIO intraocular en pacientes con glaucoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo EyeOP1&#174;&#44; utilizado en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados&#44; consta de transductores miniaturizados en n&#250;mero de 6&#44; con el objetivo de generar ultrasonidos focalizados de alta intensidad&#44; en una activaci&#243;n de 8 s&#44; secuencial&#44; de cada transductor piezoel&#233;ctrico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; parece inducir un doble efecto que provocar&#237;a el descenso de PIO&#59; el m&#225;s importante de ellos es con base en lesiones segmentarias o anulares de necrosis por un mecanismo de coagulaci&#243;n&#44; respetando la esclera y el cristalino&#44; con una inflamaci&#243;n muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El segundo efecto act&#250;a aumentando el flujo uveoescleral&#44; tal y como reflejan los hallazgos de Aptel et al&#46;&#44; quienes observaron un espacio de fluido entre la esclera&#44; el cuerpo ciliar y la coroides en animales de experimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia ha sido contrastada en diversas publicaciones&#44; tanto en glaucomas sin cirug&#237;a previa&#44; con reducciones medias de PIO que van de un 27&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a un 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; mejorando en los casos en que el tratamiento fue aplicado 2 o 3 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad del tratamiento ha sido corroborada en publicaciones previas&#44; tanto en tratamientos &#250;nicos como m&#250;ltiples&#44; con ausencia de efectos secundarios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o complicaciones mayores&#44; durante o despu&#233;s del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en un art&#237;culo previo ya publicamos una complicaci&#243;n no descrita con anterioridad&#44; en pacientes f&#225;quicos tratados mediante este tratamiento&#58; la ovalizaci&#243;n pupilar y la p&#233;rdida de acomodaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y ahora mostramos una nueva complicaci&#243;n derivada del uso del dispositivo en pacientes con artritis reumatoide&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados ambos pacientes eran seudof&#225;quicos y coincid&#237;an en el antecedente de artritis reumatoide&#46; Las enfermedades m&#225;s frecuentemente asociadas a PUK son el grupo de las enfermedades vasculares del col&#225;geno&#44; de las cuales la artritis reumatoide es la m&#225;s com&#250;n&#44; alcanzando el 34&#37; de los casos no infecciosos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo exacto fisiopatol&#243;gico de PUK se desconoce&#44; aunque se cree que el proceso patog&#233;nico es com&#250;n para todas las formas de PUK&#58; parece que procesos autoinmunes mediados por c&#233;lulas y humorales coinciden en esta entidad&#46; La c&#243;rnea perif&#233;rica presenta caracter&#237;sticas inmunol&#243;gicas y morfol&#243;gicas diferenciadas&#44; que predisponen a la reacci&#243;n inmunitaria frente a ant&#237;genos corneales&#44; dep&#243;sito de inmunocomplejos circulantes y reacciones de hipersensibilidades a ant&#237;genos ex&#243;genos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; en el estudio biomicrosc&#243;pico se suele observar en casos de PUK en estadios iniciales discreta opacidad en el &#225;rea de la lesi&#243;n debido a infiltrados celulares en el estroma adyacente al limbo&#44; como ocurri&#243; en nuestro segundo caso&#46; M&#225;s tarde&#44; se desarrolla una &#250;lcera en forma de media luna con defecto epitelial&#44; que contin&#250;a con un grado variable de vascularizaci&#243;n y adelgazamiento del tejido corneal&#44; coincidiendo estos hallazgos con lo observado en nuestro primer caso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben considerarse&#44; en el diagn&#243;stico diferencial&#44; entidades tan dispares como la &#250;lcera de Mooren&#44; la degeneraci&#243;n marginal de Terrien&#44; queratitis herp&#233;tica y &#250;lcera catarral y flictenular&#44; siendo estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas enfermedades consideradas por algunos autores variantes de PUK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como posible razonamiento fisiopatol&#243;gico que pudiera explicar la causalidad del tratamiento de cicloablaci&#243;n con respecto a la aparici&#243;n de PUK&#44; podemos decir que en ambos casos presentados existi&#243; un proceso inflamatorio iatrog&#233;nico conjuntival y epiescleral&#44; inherente al uso del dispositivo EyeOP1&#174; HIFU&#44; ya que para aplicar el tratamiento es preciso colocar sobre la conjuntiva perilimbar un anillo c&#243;nico que ejerce succi&#243;n y que adem&#225;s sirve de soporte para el transductor&#46; El cirujano adem&#225;s debe ejercer una cierta presi&#243;n con dicha sonda sobre la conjuntiva&#44; ya que en el momento de aplicaci&#243;n de los ultrasonidos la molestia experimentada por el paciente &#40;variable seg&#250;n la sedaci&#243;n sist&#233;mica aplicada&#41; puede hacerle mover el ojo con cierta brusquedad&#46; Y este proceso ocurre durante aproximadamente un minuto&#46; Al d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n es habitual encontrar hiperemia conjuntival e incluso hiposfagma sectorial&#44; ambos con una duraci&#243;n de aproximadamente una semana&#46; Creemos que todo ello pudo servir de detonante de un posterior proceso de PUK&#46; Apoyando nuestra teor&#237;a fisiopatol&#243;gica&#44; se debe recordar que se ha hipotetizado que el limbo y la conjuntiva perilimbar representan un reservorio de una variedad de c&#233;lulas efectoras del sistema inmunitario y citocinas proinflamatorias&#44; desempe&#241;ando un papel importante en la inmunopatog&#233;nesis de PUK&#46; Adem&#225;s&#44; PUK con frecuencia acontece con inflamaci&#243;n conjuntival&#44; epiescleral y&#44; en ocasiones&#44; escleral &#40;esta &#250;ltima ausente en nuestros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#46; Y la presencia de esa inflamaci&#243;n adyacente agrava el curso de PUK&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda posible explicaci&#243;n est&#225; basada en las complicaciones corneales publicadas previamente secundarias a la ciclofotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser de diodo transescleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tiempo de aparici&#243;n del cuadro corneal es similar al nuestro&#44; siendo de 20 a 32 d&#237;as desde el tratamiento en la publicaci&#243;n referida&#44; y de mes y medio en nuestro primer caso &#40;aunque debi&#243; ser anterior el inicio&#44; ya que acudi&#243; con un cuadro de PUK avanzado&#41; y 32 d&#237;as en el segundo&#46; Los autores hipotetizan que el cuadro corneal pudo ser causado por lesi&#243;n de los nervios ciliares largos debido a la elevaci&#243;n de la temperatura por fuera del tejido diana irradiado&#46; En dichos casos se aplic&#243;&#44; seg&#250;n los propios autores&#44; una energ&#237;a excesivamente alta sobre una extensa superficie &#40;extensi&#243;n de 270-360&#176;&#41; y los pacientes presentaban factores de riesgo a&#241;adidos&#46; Adem&#225;s&#44; se trataba de queratitis neurotr&#243;fica&#44; no de PUK como en nuestros casos&#46; En el tratamiento aplicado por nosotros la forma circular de la sonda reproduce la anatom&#237;a macrosc&#243;pica del cuerpo ciliar&#44; permitiendo una alta precisi&#243;n de acoplamiento con el tejido diana sin da&#241;ar estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para impactar selectivamente en el cuerpo ciliar&#44; el ultrasonido se focaliza a una profundidad de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo de la esclera&#46; El tratamiento afecta &#250;nicamente al 45&#37; de todo el cuerpo ciliar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso&#44; el diagn&#243;stico aconteci&#243; en un momento evolutivo avanzado&#44; y sucedi&#243; a pesar de estar en ese momento en tratamiento con tocilizumab&#44; un anticuerpo monoclonal que se une al receptor celular de la interleucina 6&#44; grupo de f&#225;rmacos que han sido propuestos precisamente para el tratamiento de PUK&#46; En el segundo de ellos se diagnostic&#243; en un momento inicial&#44; tal y como revel&#243; la leve opacidad en el &#225;rea corneal afectada&#44; respondiendo bien al tratamiento pautado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente&#44; hace falta un n&#250;mero mayor de pacientes con esta complicaci&#243;n para establecer una relaci&#243;n causal entre la cicloablaci&#243;n por ultrasonidos y PUK en pacientes con artritis reumatoide&#44; pero creemos que el cuadro corneal es una entidad tan grave que debe conocerse dicha posibilidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones ocurridas en los dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos mostrados&#44; seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no han sido descritas previamente y creemos que deben ser tenidas en cuenta a la hora de pautar el tratamiento en pacientes con artritis reumatoide&#44; e incluidas en el consentimiento informado de esta intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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