El reciente artículo de Gené et al1 sobre la importancia del sector sanitario en la valoración de las prestaciones de la Ley de Dependencia aborda uno de los problemas fundamentales del actual sistema de atención a la dependencia en España. Éste se basa en un modelo restrictivo de atención social frente a un problema sociosanitario y utiliza un concepto de “dependencia” inadecuado para los objetivos propuestos en el sistema. Un breve análisis del desarrollo de los conceptos de “funcionamiento/discapacidad” y de “autonomía/dependencia” en el ámbito de la atención a largo plazo nos permite entender mejor la base del problema que evidencian Gené et al.
En 1998, el Consejo de Europa efectuó una recomendación sobre la atención a las personas en situación de “dependencia”. Ésta se definió como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”. En España, este concepto se recogió en la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en Situación de Dependencia (LPAD) de 2006 y en el posterior baremo, el sistema de atención y la base de datos nacional. En este proceso se asumió una equivalencia de 2 modelos de discapacidad muy diferentes: el de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) de la Organización Mundial de la Salud y el de las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
De hecho, el concepto de dependencia de la Unión Europea parte del modelo de AVD básicas e instrumentales empleado comúnmente en geriatría2 y cuya utilidad en otros colectivos con discapacidad grave es cuestionable. El modelo basado en AVD no guarda relación con el “funcionamiento ambiental” de la CIF3. La Organización Mundial de la Salud4, por su parte, no recoge el concepto de “dependencia” y define “autonomía” como la “capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales sobre cómo uno vive su vida cotidiana, de acuerdo con las propias normas y preferencias”, un significado diferente al de la LPAD y que en realidad se refiere a la “autonomía personal”, denominada por la psicología “competencia”, y relacionada con los conceptos de autocontrol, autoeficacia, autodeterminación y “empoderamiento” (proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre sus acciones y decisiones). La definición de “autonomía” en la LPAD no puede considerarse como el equivalente positivo de dependencia funcional.
En realidad la “dependencia” tal y como se desarrolla en la LPAD es un metaconcepto para identificar y clasificar individuos sobre la base de 3 conceptos diferentes e interrelacionados: a) limitación de funcionamiento en la vida diaria; b) necesidad de asistencia, y c) por parte de otra persona (u otras ayudas). Utilizando una aproximación a la nomenclatura del CIF se puede categorizar el metaconcepto “dependencia ambiental funcional relacionada con la salud” como un estado derivado de una condición de salud permanente o de larga duración, que limita hasta tal punto la vida diaria de la persona que ésta necesita para manejarse en su contexto inmediato la ayuda de otras personas u otros apoyos excepcionales.
Desde el año 2000, la conceptualización de la dependencia ha generado un intenso debate en el sector de los servicios sociales en España. Desafortunadamente, el sector de la salud y las instituciones sanitarias han permanecido en gran parte ajenas esta polémica. Esto ha determinado una falta de transferencia de conocimiento que ha afectado al marco conceptual y a la planificación de recursos en el ámbito sociosanitario de la atención a largo plazo de las personas con discapacidad grave. Existe una gran disparidad en los procedimientos de valoración, en los dictámenes y niveles concedidos entre diferentes comunidades autónomas y, sobre todo, en las prestaciones reconocidas.5. El desarrollo del sistema de dependencia en España puede constituir un marco interesante para el análisis de las consecuencias de una falta de consenso terminológico, de la importancia de la ontología de salud y sus implicaciones sociosanitarias6, así como de la necesidad de la transferencia de conocimiento entre diferentes sectores, partícipes y profesionales en el abordaje de entidades complejas7.
