Este trabajo se elaboró con el objetivo de diseñar y validar un índice para priorizar las familias atendidas en el primer nivel de atención de salud.
El sistema de salud en Costa Rica se orienta bajo los principios de universalidad, equidad y solidaridad1. La equidad es “una justa distribución de las posibilidades para desarrollar las potencialidades físicas y mentales de la población”2. Costa Rica ha alcanzado satisfactorios niveles globales de salud, sin embargo, la salud no se ha distribuido en forma equitativa y existen disparidades interregionales e intrarregionales3. La mortalidad infantil, asociada con variables como la ocupación del jefe de familia, la escolaridad de la madre, la calidad de la vivienda y el grado de ruralidad4, varía según las zonas geográficas y es mayor en las de menor desarrollo social y económico5.
La existencia de familias en desventaja en cuanto a su nivel de salud exige especial atención a los expuestos a mayor riesgo. El enfoque de riesgo es útil en la solución de este problema: es un método no igualitario y discrimina en favor de los que tienen mayor necesidad de atención6.
Para elaborar y validar el instrumento de priorización, se identificaron 147 variables, que valoraron 7 expertos en su poder de priorizar. Se seleccionaron las 17 con valores más altos y con éstas se construyó el instrumento. Para aplicar el método, los valores obtenidos para cada variable se multiplicaron por el promedio de los expertos, se sumaron y se obtuvo un valor total para cada familia. Esta suma constituyó el índice de prioridad. Los valores más altos son los de las familias más prioritarias. El instrumento propuesto se validó inicialmente con una prueba de comparación “prueba de oro”. Para medir la concordancia entre las pruebas se usaron los estadísticos porcentaje de concordancia, “J” de Youden y prueba de kappa, lo que se aplicó a la primera comunidad. El instrumento se aplicó en otras 3 comunidades y, además, un panel de expertos en atención primaria valoró a las familias cualitativamente y se midió la concordancia global entre los métodos (método propuesto y criterio de expertos).
Finalmente se aplicó el instrumento en las 4 comunidades y se obtuvo un puntaje total por familia que, comparado con el de las otras familias de la comunidad, permitió determinar las familias más prioritarias.
En la tabla 1 se muestra la clasificación de las familias por ambas metodologías en la primera comunidad. Al comparar el número de familias prioridad 1 en la primera comunidad, clasificadas así por las 2 pruebas, con el resto de las familias de menor prioridad, los estadísticos muestran los siguientes resultados: porcentaje de concordancia: 86,63%, estadístico “J” de Youden: 0,57 (límite de confianza superior: 0,7250 y límite de confianza inferior: 0,4149), prueba de kappa: 0,5762 (límite de confianza superior: 0,6413 y límite de confianza inferior: 0,5232).
Comparación de las familias priorizadas por el instrumento desarrollado, y la “prueba de oro” (comunidad de Llano Grande). El instrumento desarrollado y el panel de expertos en atención primaria (otras comunidades). Cantón central de Cartago, Costa Rica
| Prioridad método desarrollado (Llano Grande) | Prioridad prueba de oro (Llano Grande ) | Total | |
| 1 | Otras | ||
| 1 | 26 | 14 | 40 |
| Otras | 13 | 149 | 162 |
| Total | 39 | 163 | 202 |
| Comunidad y método para priorizar | Grupo de prioridad | Total y (promedio) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Comunidad Llano Grande | |||||
| Instrumento desarrollado | 40 | 43 | 61 | 58 | 202 |
| Índice de necesidades de salud | 39 | 39 | 68 | 56 | 202 |
| (prueba de oro) % de concordancia | (98) | (91) | (90) | (97) | (94) |
| Urbana ex-marginal 1 | |||||
| Instrumento desarrollado | 23 | 22 | 33 | 32 | 110 |
| Panel de expertos | 19 | 21 | 34 | 36 | 110 |
| % de concordancia | (82) | (95) | (97) | (89) | (91) |
| Rural ex-marginal 2 | |||||
| Instrumento desarrollado | 14 | 13 | 21 | 24 | 72 |
| Panel de expertos | 16 | 15 | 23 | 18 | 72 |
| % de concordancia | (88) | (87) | (91) | (75) | (85) |
| Urbana marginal extrema 3 | |||||
| Instrumento desarrollado | 19 | 18 | 28 | 32 | 97 |
| Panel de expertos | 19 | 20 | 31 | 27 | 97 |
| % de concordancia | (100) | (90) | (90) | (84) | (91) |
| Promedio por prioridad | 92 | 91 | 92 | 86 | 90 |
El porcentaje de concordancia entre la “prueba de oro” (evaluación cuantitativa), el panel de expertos (evaluación cualitativa) y el método propuesto (tabla 1) fue del 90% en promedio para las 4 comunidades, lo que se considera una buena concordancia.
El instrumento propuesto es válido para determinar las familias prioritarias: al comparar con una “prueba de oro” —como es el “índice de necesidades de salud”— y el criterio de expertos, los resultados indicaron que el índice tiene una buena concordancia con las pruebas de comparación. Indudablemente, el hecho de identificar las familias más prioritarias para la atención en el primer nivel de salud es un reto y una necesidad de las instituciones de salud, sobre todo si, dentro de sus principios básicos, la equidad es un elemento esencial del modelo de atención.
