Analizar la incidencia y letalidad de la neumonía neumocócica (NN) en adultos tras la implementación de la vacunación universal en los niños.
DiseñoEstudio de cohortes de base poblacional.
EmplazamientoAtención primaria/hospital, Cataluña.
Participantes2.059.645 personas≥50 años afiliadas al Institut Català de la Salut, con seguimiento retrospectivo entre 01/01/2017-31/12/2018.
Mediciones principalesEl Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) de Cataluña fue usado para establecer las características basales de los miembros de la cohorte, clasificados en 3 estratos de riesgo: bajo (inmunocompetentes sin condiciones de riesgo), medio (inmunocompetentes con alguna condición de riesgo) y alto (inmunocompromiso/asplenia). La ocurrencia de NN entre los miembros de la cohorte fue identificada mediante Conjunto Mínimo Básico de Datos de los 64 hospitales catalanes de referencia.
ResultadosSe registraron 3592 episodios de NN, con una incidencia de 90,7 casos por 100.000 personas-año (IC 95%: 85,2-96,5), siendo 11,9 bacteriémicas (IC 95%: 10,8-13,1) y 78,8 no bacteriémicas (IC 95%: 74,0-83,8). La incidencia aumentó sustancialmente según edad (37,3 en 50-64; 98,3 en 65-79 y 259,8 en ≥80 años) y estrato de riesgo basal (42,1; 120,7 y 238,6 en bajo, medio y alto riesgo, respectivamente). La letalidad global fue del 7,6% (10,8% en casos invasivos vs. 7,1%en no invasivos; p=0,004). En modelos multivariantes, estrato de riesgo alto y edad avanzada (>80 años) fueron los más fuertes predictores para padecer episodios invasivos y no invasivos, respectivamente.
ConclusiónLa incidencia y letalidad de la NN fue moderada en la población>50 años de Cataluña durante 2017-2018.
To analyse population-based incidence and lethality of pneumococcal pneumonia (PP) requiring hospitalisation among Catalonian adults after universal vaccination implementation in infants.
DesignPopulation-based cohort study.
SettingPrimary care/hospital, Catalonia.
Participants2,059,645 individuals ≥50 years old affiliated to the Institut Catala de la Salut retrospectively followed between 01/01/2017 and 31/12/2018.
Main outcome measuresThe Catalonian information system for the development of research in primary care (SIDIAP, Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria) was used to establish baseline characteristics and risk-strata of cohort members at study start: low-risk (immunocompetent persons without risk conditions), intermediate-risk (immunocompetent persons with at-risk condition) and high-risk (immunocompromising conditions). PP requiring hospitalisation among cohort members across study period were collected from CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) discharge data of 64 reference Catalonian hospitals.
ResultsAn amount of 3592 episodes of HPP were observed, with an incidence density of 90.7 cases per 100,000 person-years (95% CI: 85.2-96.5), being 11.9 bacteremic (95% CI: 10.8-13.1) and 78.8 non-bacteremic (95% CI: 74.0-83.8). Incidence rates substantially increased by age (37.3 in 50-64 years vs. 98.3 in 65-79 years vs. 259.8 in ≥80 years) and baseline-risk stratum (42.1, 120.7 and 238.6 in low-, intermediate- and high-risk stratum, respectively). Overall case-fatality rate was 7.6% (10.8% in invasive cases vs. 7.1% in non-invasive cases; pP=.004). In multivariable analyses, high-risk stratum and oldest age were the strongest predictors for invasive and non-invasive cases, respectively.
ConclusionIncidence and lethality of PP remained moderate among adults >50 years in Catalonia during 2017–2018 (earlier period after universal vaccination introduction for infants).
Las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, básicamente enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y neumonía neumocócica (NN), representan un importante problema de salud pública en todo el mundo, con una distribución bimodal que afecta con mayor frecuencia y gravedad a niños<2 años y adultos>50 años1,2.
La vacunación antineumocócica, mediante distintas formulaciones de vacunas multivalentes polisacáridas (VNP) y/o conjugadas (VNC), es recomendada y financiada públicamente en España para niños<2 años y adultos>65 o con condiciones de riesgo3–7.
Numerosos trabajos de vigilancia microbiológica monitorizando la epidemiología de los casos notificados de ENI (que en su gran mayoría son casos de NN invasiva/bacteriémica y, en mucha menor medida, sepsis y meningitis) han documentado cambios significativos en la epidemiología de la enfermedad neumocócica (tanto en niños como en adultos) después de la introducción de las VNC en pediatría8–10. Sin embargo, existen pocos datos publicados analizando la incidencia y epidemiología de la NN (que en un 80-90% de los casos son neumonías no invasivas o que cursan sin bacteriemia identificada)10.
En España, en un estudio que comparó las tasas de hospitalización por enfermedad neumocócica en distintas comunidades autónomas durante 2007-2009 y 2011-2013 se reportó una disminución de los casos de NN en todos los grupos etarios (predominantemente en niños)12, aunque posteriormente se ha documentado también un aumento ininterrumpido de los casos totales notificados de ENI en adultos13.
El presente estudio tiene como objetivo analizar la incidencia poblacional de NN según grupos de edad, sexo y distintos niveles de riesgo basal en adultos>50 años de Cataluña durante 2017-2018 (bienio inmediatamente posterior a la incorporación de la VNC13 como vacuna financiada públicamente en el calendario de vacunación infantil para todos los niños<2 años en Cataluña desde julio de 2016)4. Resultados sobre la incidencia y letalidad de NNH en la misma población durante 2015 han sido previamente publicados14.
Material y métodosEstudio de cohortes retrospectivo de base poblacional que incluyó 2.059.645 personas, las cuales eran todas las personas≥50 años con historia clínica activa que estaban registradas en las 274 Áreas Básicas de Salud gestionadas por el Institut Català de la Salut (ICS) en toda Cataluña y que representaban el 72,6% del total de 2.838.002 habitantes de Cataluña en ese estrato etario a 01/01/201715.
Los miembros de la cohorte fueron seguidos desde el inicio del estudio (01/01/2017) hasta la ocurrencia de algún evento (hospitalización por NN), traslado, muerte o finalización del seguimiento (31/12/2018).
Como fuente de datos para el establecimiento de la cohorte se utilizó el Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) de Cataluña16, base de datos de investigación que incluye los datos procedentes de las historias clínicas electrónicas de atención primaria (eCAP) de los pacientes asignados a equipos de atención primaria del ICS en toda Cataluña, cuya validez y utilidad ha sido previamente reportada17. La información clínica registrada en eCAP/SIDIAP, que está codificada según los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a revisión (CIE-10), fue utilizada para establecer las características basales (presencia de comorbilidades y/o factores de riesgo) entre los miembros de la cohorte. La base de datos SIDIAP recoge esta información incluyendo los datos registrados desde el año 2005 hasta la actualidad en cada visita realizada en el ámbito de la atención primaria16.
Los códigos diagnósticos CIE-10 registrados en SIDIAP fueron utilizados para establecer la presencia de comorbilidades y/o condiciones que aumentan el riesgo o la susceptibilidad a la infección neumocócica. Al inicio del seguimiento, de acuerdo con la información registrada en SIDIAP, los miembros de la cohorte fueron clasificados en 3 estratos de riesgo: bajo, intermedio y alto. El estrato de riesgo alto incluyó a personas con asplenia anatómica o funcional (códigos CIE-10: D57,D73, Q89), implante coclear (Z96.2, Z45.3), fístulas de LCR (Z98.2), inmunodeficiencia primaria (D80-D84), infección por VIH (B20-B24), síndrome nefrótico (N04, N39.1), insuficiencia renal crónica severa (N18-N19 con filtrado glomerular≤30ml/min), trasplante de médula ósea (Z94), cáncer (C00 -C97) diagnosticado en los 5 años previos, tratamiento inmunosupresor/radioterapia en los 12 meses previos (códigos específicos de eCAP). El estrato de riesgo intermedio incluyó personas sin condiciones de riesgo mencionadas en el estrato 1 pero que presentaban enfermedad pulmonar o respiratoria crónica (bronquitis crónica/enfisema [J41-J44], asma [J45-J46] y/o otras enfermedades pulmonares crónicas [P27, E84, J47]), enfermedad cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca [I50], cardiopatía isquémica [I20-I22, I25] y/o otras enfermedades cardíacas crónicas [I05-I08, I11,I35-I37,I42, I51.7]), hepatopatía crónica (hepatitis vírica crónica [B18], cirrosis [K74] y/o hepatitis alcohólica [K70]), diabetes mellitus (E10-E14), alcoholismo (F10, G31.2, G62.1, G72.1, I42.6, K29.2, K70) y tabaquismo (F17). El estrato de riesgo bajo incluyó a personas inmunocompetentes sin ninguna de las condiciones anteriores. Se asumió que la información contenida en eCAP/SIDIAP era completa, por lo que una comorbilidad/condición fue considerada como ausente si no estaba registrada.
Para identificar la ocurrencia de episodios de NN hospitalizados (NNH) entre los miembros de la cohorte se utilizó la información del Conjunto Mínimo Básico de Datos18 de altas hospitalarias reportadas por los hospitales de referencia del ámbito geográfico de la cohorte (un total de 64 hospitales de la Xarxa d’Hospitals d’Utilització Pública [XHUP] en Cataluña). Los códigos diagnósticos registrados en el alta hospitalaria (cualquier posición) fueron utilizados para establecer la ocurrencia de NN (CIE-10: J13), diferenciándose casos invasivos/bacteriémicos (código J13 acompañado de código A40.3, B95.3 y/o G00.1) y casos no invasivos (código J13 aislado). Para considerar el estado vital de los miembros de la cohorte al final del seguimiento (activo/defunción/traslado), se utilizó la información administrativa periódicamente actualizada en SIDIAP. Se consideró como letalidad cuando el paciente con NNH falleció (por cualquier causa) durante la estancia hospitalaria.
Análisis estadísticoSe calcularon tasas de incidencia por 100.000 persona-años, considerando en el denominador la suma de persona-tiempo contribuida por cada miembro de la cohorte durante el periodo de estudio. Los intervalos de confianza (IC) al 95% para las tasas de incidencia fueron calculados asumiendo una distribución de Poisson para eventos infrecuentes. Las tasas de incidencia se basaron en el primer episodio de NN ocurrido durante el periodo de estudio y, por tanto, no incluyen múltiples eventos por persona. Chi-cuadrado y test exacto de Fisher, según fuese apropiado, fueron usados en la comparación de proporciones para variables categóricas.
Modelos de regresión de Cox fueron utilizados para calcular Hazard ratios (HR) y estimar la asociación entre las distintas covariables y el tiempo hasta el primer evento (NN) durante el periodo de estudio19. Los modelos fueron ajustados por edad, sexo y estrato de riesgo. El nivel de significación estadística fue establecido para p<0,05 (bilateral). El software utilizado para el análisis fue el paquete estadístico IBM SPSS Windows, versión 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EE: UU.).
Resultados
La cohorte de estudio incluyó 2.059.645 personas (edad media: 66 años; desviación típica: 11,4 años), de las que 951.011 (46,2%) eran hombres y 1.108.634 (53,8%) eran mujeres. Por grupos etarios, 1.040.009 (50,5%) tenían 50-64 años, 689.342 (33,5%) tenían 65-79 años y 330.294 (16%) tenían 80 años o más. En total, 1.055.206 (51,2%) personas fueron clasificadas en el estrato de bajo riesgo, 800.992 (38,9%) en el estrato de riesgo intermedio y 203.447 (9,9%) en el estrato de alto riesgo.
Los miembros de la cohorte fueron observados por un total de 3.958.528 persona-años, registrándose un total de 3.592 casos de hospitalización por NN (472 casos invasivos/bacteriémicos y 3.120 no invasivos). La incidencia global de NN fue de 90,7 casos por 100.000 personas-año (IC 95%: 85,2-96,5) para NNH total, siendo de 11,9 (IC 95%: 10,9-13,1) para casos invasivos y 78,8 (IC 95%: 73,9-83,8) para casos no invasivos.
Considerando NN total, las tasas de incidencia aumentaron sustancialmente con la edad: 37,3 (IC 95%: 34,8-40,1) en 50-64 años, 98,3 (IC 95%: 92,3-104,6) en 65-79 años y 259,8 (IC 95%: 244,1-276,4) en≥80 años). Por sexos, la incidencia fue 109,7 (IC 95%: 103,1-116,7) en hombres y 74,6 (IC 95%: 70,1-79,4) en mujeres. Las tasas de incidencia variaron enormemente en función del estrato de riesgo basal de la población analizada: 42,1 (IC 95%: 39,3-44,9) en el estrato de bajo riesgo, 120,7 (IC 95%: 113,3-128,4) en el estrato de riesgo intermedio y 238,6 (IC 95%: 223,3-254,8) en el estrato de alto riesgo.
La tabla 1 muestra el número de sujetos, el tiempo de seguimiento, el número absoluto de eventos y las tasas de incidencia específicas para NN invasiva y no invasiva según el sexo, la edad y los estratos de riesgo basales de la población de estudio.
Número de sujetos, tiempos de seguimiento, eventos y tasas de incidencia de hospitalización por neumonía neumocócica (invasiva y no invasiva) según edad, sexo y estrato de riesgo en personas>50 años de Cataluña durante 2017-2018
| Seguimiento (personas/año) | NN invasiva | NN no invasiva | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Eventos | TI (IC 95%) | Eventos | TI (IC 95%) | ||
| Edad (en años) | |||||
| 50-64 (n=1.040.009) | 2.038.432 | 149 | 7,3 (6,2-8,6) | 612 | 30,0 (27,7-32,5) |
| 65-79 (n=689.342) | 1.335.884 | 193 | 14,4 (12,5-16,6) | 1120 | 83,8 (78,7-89,2) |
| ≥80 (n=330.294) | 584.212 | 130 | 22,3 (18,6-26,8) | 1388 | 237,6 (223,1-252,8) |
| Sexo | |||||
| Hombre (n=951.011) | 1.819.859 | 302 | 16,6 (14,8-18,6) | 1695 | 93,1 (87,4-99,1) |
| Mujer (n=1.108.634) | 2.138.669 | 170 | 7,9 (6,7-9,3) | 1425 | 66,6 (62,5-70,9) |
| Estrato de riesgo | |||||
| Bajo (n=1.055.206) | 2.057.817 | 100 | 4,9 (4,0-6,0) | 765 | 37,2 (34,7-39,9) |
| Intermedio (n=800.992) | 1.533.175 | 246 | 16,0 (14,1-18,1) | 1604 | 104,6 (98,2-111,3) |
| Alto (n=203.447) | 367.537 | 126 | 34,3 (28,6-41,2) | 751 | 204,3 (190,4-219,0) |
| Total (n=2.059.645) | 3.958.528 | 472 | 11,9 (10,8-13,1) | 3120 | 78,8 (74,0-83,8) |
IC: intervalo de confianza; NN: neumonía neumocócica; TI: tasa de incidencia por 100.000 personas/año.
La letalidad global fue del 7,6% (272/3592), siendo del 10,8% (51/472) en casos invasivos y del 7,1% (221/3120) en casos no invasivos (p=0,004). Por grupos etarios, la letalidad fue del 4,5% (34/761) en personas de 50-64 años, del 5,9% (77/1313) en personas de 65-79 años y del 10,6% (161/1518) en personas≥80 años (p<0,001). La letalidad no difirió significativamente según sexo, siendo del 8% (160/1997) en hombres y del 7% (112/1595) en mujeres (p=0,265). Según estratos de riesgo basal, el índice de letalidad fue del 9,6% (83/865) en sujetos de bajo riesgo, del 6,4% (118/1850) en sujetos de riesgo intermedio y del 8,1% (71/877) en sujetos de alto riesgo (p=0,012).
En el análisis multivariante, además del sexo masculino (HR: 1,51; IC 95%: 1,42-1,62), la edad (HR: 5,65 [IC 95%: 5,16-6,18] para personas>80 años en comparación con los de 50-64 años) y el estrato de riesgo basal (HR: 3,57 [IC 95%: 3,24-3,94] para los sujetos de alto riesgo en comparación con los sujetos de bajo riesgo) aparecieron fuertemente asociados con un mayor riesgo de sufrir NN total.
La tabla 2 muestra los modelos de Cox evaluando separadamente el riesgo de NN invasiva, no invasiva y total. El estrato de riesgo basal fue el predictor más fuerte para los casos invasivos, mientras que la edad lo fue para los casos no invasivos.
Riesgos ajustados de sufrir neumonía neumocócica en personas>50 años de Cataluña, 2017-2018. Análisis multivariante mediante regresión de Cox
| NN invasiva | NN no invasiva | NN total | |
|---|---|---|---|
| HR (IC 95%) | HR (IC 95%) | HR (IC 95%) | |
| Edad (en años) | |||
| 50-64 | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) |
| 65-79 | 1,82 (1,46-2,25) | 2,52 (2,29-2,77) | 2,39 (2,20-2,61) |
| ≥80 | 2,71 (2,10-3,50) | 6,28 (5,70-6,92) | 5,65 (5,16-6,18) |
| Sexo | |||
| Mujer | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) |
| Hombre | 2,04 (1,68-2,47) | 1,45 (1,35-1,56) | 1,51 (1,42-1,62) |
| Estrato riesgo | |||
| Bajo | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) | 1,00 (referencia) |
| Intermedio | 2,65 (2,09-3,36) | 2,31-2,12-2,53) | 2,35 (2,17-2,56) |
| Alto | 4,91 (3,74-6,45) | 3,41 (3,08-3,79) | 3,57 (3,24-3,94) |
HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confianza; NN: neumonía neumocócica.
Como hallazgos principales, los datos muestran una incidencia global de NN que puede calificarse como intermedia/moderada (90,7 casos por 100.000 persona-años, aunque en algunos subgrupos analizados la incidencia fue notablemente superior, incrementándose considerablemente con la edad y el nivel de riesgo basal (comorbilidad) de la población estudiada. A destacar también que la incidencia fue 1,5 veces superior en hombres que en mujeres y que la letalidad global alcanzó un 7,6%.
La incidencia global observada de NN es un 9,5% superior a la reportada en la misma población durante 2015 (año previo a la financiación pública de la VNC13 para todos los niños<2 años en Cataluña), en el que se observó una incidencia de 82,8 casos por 100.000 personas-año14. No obstante, los resultados observados se sitúan cerca del límite inferior de los rangos de incidencia y letalidad por NN en países desarrollados, donde se han reportado incidencias entre 68-7000 casos por 100.000 e índices de letalidad entre 3-42% (dependiendo de los grupos de edad analizados, los criterios de definición y la severidad de los casos incluidos en los diferentes estudios)1.
Resaltamos que en el análisis multivariante el nivel de riesgo basal (presencia de comorbilidad) fue el factor que más fuertemente se asoció con la ocurrencia de casos invasivos mientras que el aumento de la edad se asoció más fuertemente con la ocurrencia de casos no invasivos. Datos específicos sobre incidencia poblacional de NN en personas con distintas condiciones de riesgo son escasos en la literatura, aunque todos los datos publicados muestran una mayor frecuencia de casos en personas con mayor número o gravedad de comorbilidades previas1,20.
Destacamos que la incidencia global de NN (casos invasivos y no invasivos) entre las personas de edad más avanzada (≥80 años) fue muy grande en comparación con otros subgrupos de edad (3 veces mayor que en personas de 65-79 años y 7 veces mayor que en personas de 50-64 años) y subrayamos la importancia de una adecuada estrategia preventiva en este grupo poblacional. En este sentido, debe señalarse que la VNP23 ha sido recomendada para todas las personas de edad≥65 años, pero no se ha recomendado la revacunación rutinaria pese a ser conocido que existe un descenso en el título de anticuerpos circulantes 5-10 años tras la primovacunación3,21. La muy alta incidencia de NN en el subgrupo de población>80 años (primovacunados hace más de 10-15 años atrás) debería ser motivo de reflexión en este sentido.
Como principales fortalezas en el presente estudio señalamos el gran tamaño y representatividad de la cohorte analizada (que incluyó más de 2 millones de personas>50 años y que representó casi el 73% de la población catalana en este grupo de edad15, así como su capacidad para estimar tasas específicas de incidencia por grupos etarios, sexo y nivel de riesgo basal de la población estudiada. La utilización del sistema Conjunto Mínimo Básico de Datos como fuente para identificar los eventos de estudio, a pesar de algunas reconocidas limitaciones22, puede proporcionar una aproximación razonable a la carga total de NN en nuestra población y, de hecho, ha sido utilizado anteriormente en otros estudios epidemiológicos sobre la enfermedad neumocócica en nuestro país11,12. Como principal limitación, en ausencia de un diseño prospectivo que garantice una búsqueda microbiológica exhaustiva en todos los pacientes con neumonía, pueden haber ocurrido algunos posibles sesgos de clasificación al considerarse en el alta hospitalaria como NN algunos casos que no lo eran (estableciéndose un diagnóstico de presunción simplemente por sospecha clínica pero sin confirmación microbiológica), o bien en el caso de algunas neumonías realmente neumocócicas que no hubiesen sido codificadas como tales (al no existir bacteriemia o no haberse realizado hemocultivos)23.
Debe señalarse que el número total de casos de ENI (básicamente NN bacteriémicas) notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en España ha crecido en los últimos años (desde 1237 casos en 2014 hasta 3796 casos en 2018) a pesar del incremento de las coberturas de vacunación antineumocócica tanto en niños como en adultos13. Un aumento del número total de casos notificados de ENI se ha observado también en Cataluña comparando los periodos 2010-2014 y 2017-201824,25. Aunque esta tendencia ascendente en los casos totales de ENI está sin duda influenciada por algunos cambios introducidos en el sistema de notificaciones (la ENI es enfermedad de declaración obligatoria desde 2015), no puede descartarse un agotamiento del potencial impacto actual de los programas de vacunación con las actuales formulaciones VNC13 y VNP2326–28.
Como principal conclusión, la incidencia global de NN en personas>50 años de Cataluña durante 2017-2018 puede calificarse como moderada (90,7 casos por 100.000 persona-años), aunque es ligeramente más alta que en 2015 (año anterior a la aprobación de la financiación pública universal de la VNC13 en pediatría). Las personas de edad más avanzada (>80 años) y los individuos del estrato de riesgo basal alto (básicamente inmunocompromiso) sufrieron incidencias considerablemente altas (alcanzando casi 260 casos por 100.000 persona-años) y deberían ser objeto de especial atención en medidas preventivas.
Contribución de los autoresOOG y AVC diseñaron el estudio; OOG, VTV y AVC escribieron y editaron el manuscrito; VTV, CDC y MFP obtuvieron o revisaron los datos; ESG realizó los análisis estadísticos; AVC coordinó el estudio. Los 2 primeros autores contribuyeron de forma similar en este manuscrito.
FinanciaciónEstudio financiado por una beca del Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III (convocatoria 2020) para la Acción Estratégica en Salud 2020/2030 (expediente PI20/01223), cofinanciado por la Unión Europea mediante el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas (CEIC) de la institución (CEIC Institut d’investigació en Atenció Primària IDIAP Jordi Gol, expediente 20/065-PCV) y fue realizado conforme a los principios generales establecidos para estudios observacionales.
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La enfermedad neumocócica es una importante causa de morbimortalidad, aunque la incidencia real de neumonía neumocócica es difícil de estimar.
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La vacunación antineumocócica es recomendada y financiada públicamente en nuestro país para niños<2 años y personas>65 años o con condiciones de riesgo.
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Este estudio analizó la incidencia y letalidad de la neumonía neumocócica en adultos>50 años de Cataluña tras la implementación de la vacunación universal en los niños en 2016.
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Durante el bienio 2017-2018 la incidencia global de neumonía neumocócica en adultos>50 años fue de 90,7 casos por 100.000 personas/año, con una letalidad global del 7,6%.
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Aunque la incidencia de neumonía neumocócica es moderada, se observa un ligero aumento en su incidencia en adultos>50 años a pesar de la implementación de la vacunación universal en pediatría.
Los autores declaran que no tienen intereses financieros o relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo reportado en este manuscrito.
Los autores agradecen a Clara Rodríguez Casado y Ángel Vila Rovira su participación en la obtención, mantenimiento y manejo de las bases de datos del estudio.
