Hay muchos motivos por los que una reacción adversa a medicamento (RAM) puede pasar desapercibida, los más habituales son no pensar en los medicamentos como agentes causantes de enfermedad o el desconocimiento de las RAM. El diagnóstico de una RAM implica una anamnesis farmacológica detallada y exhaustiva cada vez que aparece un síntoma o signo nuevo1. Presentamos un caso de hiponatremia grave relacionada con oxcarbazepina para tratar una neuralgia del trigémino. Esta reacción adversa (RA) ha sido notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEF) (n.° de registro NR7224).
Caso: Mujer de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y artrosis en tratamiento oral con lercanidipino 10mg/día y paracetamol 650mg a demanda, que consulta a su médico de familia por cansancio y mareo. La paciente había consultado en urgencias de atención primaria en 3 ocasiones en los últimos 15 días por encontrarse mareada, con debilidad y detectar en su domicilio cifras de tensión arterial superiores a 180/100mmHg, motivo por el que se le prescribió un comprimido oral de enalapril+hidroclorotiazida 20/12,5mg/día. Tras acudir a su médico de familia para control, se realizó anamnesis y exploración física completa, sin hallazgos significativos, tras lo cual se solicitó analítica con hemograma y bioquímica. La paciente acudió con su hija a los 7 días refiriendo aumento del cansancio, debilidad, mareo y enlentecimiento cognitivo, presentó cuadro sincopal con pérdida de conciencia de varios minutos y fue trasladada a urgencias del hospital. Las pruebas de laboratorio indicaron una hiponatremia grave con sodio de 120mg/dl y el resto sin alteraciones. La paciente ingresó en medicina interna para tratamiento y estudio. En una anamnesis telefónica posterior la hija admitió que la paciente estaba siendo atendida, desde hacía un par de meses, por un neurólogo privado por una neuralgia del trigémino y que seguía tratamiento con oxcarbazepina vía oral con aumento progresivo de la dosis hasta 2.400mg/día. Ante la sospecha de posible efecto adverso se retiró este fármaco y se normalizaron los niveles de sodio, permaneciendo estables en los siguientes controles mensuales, con desaparición completa de la clínica.
La oxcarbazepina es un fármaco antiepiléptico derivado de las carboxamidas, indicado para el tratamiento de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria, con crisis tónico-clónicas. En España no tiene indicación aprobada para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Las RA conocidas más frecuentes para este fármaco son somnolencia, cefalea, mareo, diplopía, vómitos, náuseas y fatiga. La hiponatremia está considerada como una reacción frecuente (2,7% de los pacientes tratados), que en ocasiones puede ser grave o poner en peligro la vida del paciente2,3.
Según el algoritmo de causalidad del SEF4 aplicado a este caso, la hiponatremia por oxcarbazepina es probable por:
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Existe secuencia temporal evidente entre la toma del fármaco y la hiponatremia
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La RA es conocida
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La paciente se recuperó completamente al retirarse el fármaco
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Aunque es posible que la hidroclorotiazida contribuyera en el desarrollo de la RA5, la hiponatremia es conocida para oxcarbazepina y la paciente continuó asintomática a pesar de mantener el tratamiento con ambos fármacos (enalapril+hidroclorotiazida)
En la literatura se ha comunicado la aparición de hiponatremia generalmente asintomática como una RA relacionada con oxcarbazepina3,6. Los factores de riesgo para la hiponatremia incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, las dosis superiores a 30mg/kg/día y el uso concomitante de otros medicamentos que pueden provocar hiponatremia, incluidos antidepresivos, carbamazepina y diuréticos, como fue el caso de esta paciente (hidroclorotiazida)3. La ficha técnica del medicamento ya lo recoge como una RA frecuente2, en la base de datos de RAM de FEDRA del SEF publicados hasta 20065 la oxcarbazepina es el fármaco para el que más casos de hiponatremia se habían notificado (n=38), seguidos de hidroclorotiazida (n=36), carbamazepina (n=29), paroxetina (n=29), furosemida (n=29) y espironolactona (n=27).
Las RAM pueden esconder un piélago de complicaciones que producen síntomas con frecuencia mal definidos, que se confunden con la enfermedad de base o que simulan cualquier otra, y deterioran la calidad de vida de los pacientes, dificultan el diagnóstico y el manejo de las enfermedades, o ponen en peligro la vida1. Esta hiponatremia grave relacionada con oxcarbazepina, que supuso un ingreso hospitalario, pasó totalmente desapercibida porque la paciente y su familia ocultaron a su médico de familia tanto el problema de salud de base (neuralgia del trigémino) como que la paciente estaba siendo atendida y tratada por un neurólogo en su consulta privada. Siempre es importante realizar una anamnesis farmacológica detallada1 y no olvidar que los pacientes pueden ocultar información acerca de la toma de otros medicamentos o productos no prescritos por nosotros, ya sea por temor, desconocimiento de la importancia o vergüenza.
Este caso debería servir para poner en alerta a los médicos de familia sobre la importancia de insistir en la entrevista clínica y adquirir herramientas de comunicación que mejoren la empatía con los pacientes.
