En un editorial recientemente publicado en la revista ATENCIÓN PRIMARIA se presentaban de manera breve los nuevos enfoques en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC)1. Aunque se ha producido un cambio en el paradigma en la estrategia terapéutica de esta entidad clínica, considero que aún sigue habiendo retos o necesidades no cubiertas. La significativa reducción del riesgo de mortalidad mostrada en los ensayos clínicos, especialmente en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), se ha traducido en un impacto modesto sobre la mortalidad en la práctica clínica. Esto explica que en estudios observacionales las tasas de mortalidad sean superiores a las informadas en ensayos clínicos2.
La descompensación de la IC es en gran parte la responsable de la elevada mortalidad asociada a la IC. Un estudio llevado a cabo en Estados Unidos en pacientes con nuevo diagnóstico de IC, un 17% de los cuales sufrieron una descompensación de la IC en una media de 1,5años tras el diagnóstico, mostró que la mayoría de ellos no recibía tratamiento recomendado por las guías, y que aquellos que sí lo recibían, lo hacían en dosis inferiores a las recomendadas. La mayoría de los pacientes recibía monoterapia (33,7%) o terapia dual (34,1%), y apenas el 14% recibía triple terapia. El infratratamiento de estos pacientes no mejoró significativamente tras el alta hospitalaria, de forma que a los 6meses el 26% de los pacientes recibían monoterapia, el 43,8% terapia dual y el 16,7% triple terapia. El mal pronóstico de estos pacientes indica la necesidad de mejorar el tratamiento de los pacientes con IC no solo tras el diagnóstico con el fin de prevenir la descompensación de la enfermedad, sino también al alta hospitalaria con el fin de mejorar su pronóstico3.
Por tanto, es necesario mejorar el tratamiento de los pacientes con IC al diagnóstico y tras una descompensación de la enfermedad. En nuestro país, la mortalidad durante un ingreso por IC no se ha reducido en los últimos 15años. El pronóstico al alta hospitalaria sigue siendo crítico, con una tasa de mortalidad superior y mayor probabilidad de reingreso hospitalario pese a la disponibilidad de nuevos tratamientos y de nuevas estrategias de tratamiento4. Hasta hace poco tiempo, ninguno de los fármacos para el tratamiento de la IC-FEr disponibles tenían indicación específica para el tratamiento de pacientes que hayan sufrido un episodio reciente de descompensación de la IC, lo que resultaba una necesidad de tratamiento no cubierta.
El vericiguat, recientemente comercializado en España, es un estimulador oral de la guanilato ciclasa soluble de administración una vez al día (fig. 1), y se ha estudiado ampliamente en pacientes con IC-FEr a través de los ensayos clínicos SOCRATES-REDUCED y sobre todo el estudio VICTORIA5. El estudio VICTORIA es un ensayo clínico de fase3 que comparó frente a placebo el vericiguat añadido al tratamiento recomendado por las guías en 5.050 pacientes sintomáticos con IC-FEr y una descompensación reciente de la IC (hospitalización por IC en los 6meses previos o necesidad de diuréticos intravenosos en los 3meses previos), que representan a una población en alto riesgo y vulnerable no bien caracterizada en otros ensayos clínicos. En ese estudio el vericiguat redujo significativamente el riesgo de la variable primaria combinada de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC. En comparación con otros ensayos clínicos de IC-FEr, como el PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPEROR-REDUCED o GALACTIC-HF, los pacientes incluidos en el VICTORIA eran mayores, estaban más sintomáticos y tenían concentraciones de péptidos natriuréticos más altas. En términos absolutos, en comparación con estos estudios, los resultados del VICTORIA fueron similares o incluso mejores en algunos casos. Por lo tanto, el vericiguat proporciona beneficios adicionales en el abordaje de esta población6.
Mecanismo de acción de vericiguat.La vía de señalización óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-guanosín monofosfato cíclico (ON-GCs-GMPc) juega un papel fisiológico importante que incluye la regulación de la función cardiaca y renal. Esta vía está alterada en la insuficiencia cardiaca, lo que conlleva una reducción de la protección frente lesiones del miocardio, el remodelado ventricular y el síndrome cardiorrenal. Vericiguat es un estimulador de la GCs intracelular, lo que restablece la deficiencia relativa en la vía de señalización ON-GCs-GMPc mediante la estimulación directa de la GCs, de forma independiente y sinérgica con el ON, para aumentar los niveles de GMPc, lo que contribuye a mejorar la función miocárdica y vascular.
GCs: guanilato ciclasa soluble; GMPc: guanosín monofosfato cíclico; ON: óxido nítrico.
Fuente: adaptada de González-Juanatey et al.5.
Las guías de práctica clínica vigentes proponen un tratamiento integral de la IC-FEr, con la administración precoz de tratamientos de los que se ha demostrado que reducen la progresión de la enfermedad. Sin embargo, estos fármacos tienen sus particularidades, que es importante conocer, ya que pueden modificar la frecuencia cardiaca (betabloqueantes e ivabradina), la presión arterial (betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sacubitril-valsartán y mínimamente los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo2 y el vericiguat), así como la función renal o los iones (inhibidores del sistema renina-angiotensina y sacubitril-valsartán). En consecuencia, el tratamiento de la IC-FEr se debe individualizar en función del perfil clínico del paciente, ya que, según sus características clínicas, se podrán emplear algunos o todos los fármacos modificadores de la enfermedad. El vericiguat complementa las otras vías terapéuticas utilizadas en la IC-FEr y mejora las funciones cardiaca, vascular y renal de estos pacientes. En este contexto, el vericiguat, el cual ha demostrado reducción del riesgo de complicaciones en el paciente con IC-FEr, tiene un excelente perfil de seguridad y escasas interacciones, y por sus características farmacológicas (efecto mínimo en la presión arterial y ningún impacto en la función renal, los iones o la frecuencia cardiaca) es un tratamiento sencillo de emplear en todo el espectro clínico de pacientes con IC-FEr. Vericiguat está indicado actualmente en el tratamiento de pacientes con IC-FEr que están estabilizados después de un episodio reciente de descompensación que requirió tratamiento por vía intravenosa5.
Conflicto de interesesDeclaro la no existencia de conflicto de intereses.
