Revisión sistemática de los instrumentos de evaluación de la calidad de Atención Primaria utilizados en los últimos 10 años

Resumen

Objetivo

Conocer los instrumentos de evaluación de calidad de la Atención Primaria (AP) más utilizados, por qué y en qué países han sido aplicados aporta información relevante para tomar decisiones fundamentadas sobre qué instrumento utilizar. El objetivo es determinar los instrumentos utilizados para evaluar la calidad internacional de la AP, su evolución y distribución geográfica entre 2013 y 2023.

Diseño

Revisión sistemática.

Fuentes de datos

PubMed y Embase. Desde marzo hasta diciembre del 2023.

Criterios de inclusión

1) Estudios de validación de instrumentos de evaluación específicos para medir la calidad de la AP o la satisfacción del paciente, proveedores o gestores; 2) en el ámbito de AP, y 3) publicados desde el 1/01/2013 hasta el 1/02/2023. Se incluyeron 83 artículos a texto completo.

Extracción de datos

Instrumento utilizado para evaluar la calidad de la AP, atributos de AP que evalúa, destinatario de la evaluación, usuario, proveedor o gestor, año y país.

Resultados

Se localizan 15 instrumentos de evaluación de la AP. El más utilizado es la Primary Care Assessing Tool (PCAT), con amplia distribución geográfica y versiones en varios idiomas, de uso más limitado en Europa, salvo en España, y mayoritaria evaluación de la calidad de la AP desde la perspectiva del usuario.

Conclusiones

El PCAT, por su adaptabilidad cultural, disponibilidad en varios idiomas, su capacidad para evaluar los principios fundamentales de la AP enunciados por la Organización Mundial de la Salud y contemplar las perspectivas de todos los agentes de salud, es un cuestionario completo, versátil y consistente para la evaluación de la calidad de la AP.

Abstract

Objective

There are numerous instruments in the scientific literature for the evaluation of the quality of Primary Care (PC) and to know which of them are the most used and in which countries provides more information to make a well-founded decision. The aim is to determine which, between 2013 and 2023, have been the instruments used to assess the international quality of PC, its evolution and geographical distribution.

Design

Systematic review.

Data sources

PubMed and Embase. From March to December 2023.

Inclusion criteria

1) Validation studies of specific assessment instruments to measure the quality of PC and/or the satisfaction of patients, providers or managers. 2) carried out in the field of PC and 3) published between 1/01/2013 and 01/02/2023. 83 full-text articles were included.

Data extraction

From each publication, an instrument used to evaluate the quality of the PC, attributes of the PC it evaluates, recipient of the evaluation, user, provider or manager, year, and country.

Results

Fifteen PC assessment instruments were found. The most widely used is the Primary Care Assessing Tool (PCAT), with wide geographical distribution, versions in several languages, is more limited in Europe, except in Spain, and is mostly used in the Primary Care Assessing Tool (PCAT).

Conclusions

The PCAT, due to its cultural adaptability, availability in several languages, its ability to evaluate the fundamental principles of PC enunciated by the World Health Organization and to contemplate the perspectives of all health agents, is a complete, versatile, and consistent questionnaire for the evaluation of the quality of PC.

Introducción

Los sistemas de salud basados en la Atención Primaria (AP) se asocian a una mejor salud de la población, mayor equidad y calidad de la atención y un menor gasto sanitario^1,2.

La Declaración de Alma Ata de 1978 destacó la importancia de crear y mantener un sistema de AP sólido y sentó las bases con una serie de valores y principios rectores para el desarrollo de los servicios de salud³. En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso el objetivo mundial de lograr la AP universal en los 6 ámbitos establecidos por Alma Ata: primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, orientación a la persona o a la familia y orientación a la comunidad. Estos atributos, consensuados internacionalmente, han demostrado ser eficaces para identificar la amplitud de los servicios de AP y monitorear la calidad de la AP^4,5.

La Conferencia mundial de Astaná Kazajistán de 2018, reconoce que los progresos, 40 años después, no son los esperados. La mitad de la población mundial carece aún de acceso a los servicios sanitarios básicos. Reitera el compromiso de los sistemas de salud para cuidar de las personas mediante una AP renovada y sostenible, con cobertura universal, adquiriendo entre otros, el compromiso de empoderar a los individuos y comunidades⁶.

La OMS define la calidad como la medida en que los servicios sanitarios prestados a los individuos y comunidades mejoran los resultados de salud⁷. Para evaluar la calidad de los servicios sanitarios es necesario contar con una herramienta específica de AP, que valore la adecuación a sus principios, contemple las diferentes perspectivas de los agentes sanitarios y permita introducir las modificaciones pertinentes según sus resultados.

Existen diferentes herramientas para medir la calidad de la AP y varios autores han valorado las características, fortalezas y debilidades de dichos instrumentos.

Fracolli et al., en 2014, identifican 8 cuestionarios principales validados de recolección de datos para evaluar la AP. En el caso de Brasil, la herramienta de evaluación más adecuada es la Primary Care Assessment Tool (PCAT)⁸, elaborada por. Starfield y Shi en 2001⁹, dentro de un modelo teórico creado por ellos, que permite evaluar el grado de cumplimiento de los atributos a los que debe ajustarse la AP: atención de primer contacto, atención centrada en la persona a lo largo del tiempo, integralidad y coordinación como dominios principales, y otros 3 aspectos relacionados hacia la orientación a la comunidad, a la familia y la competencia cultural. Tiene versiones para usuarios, proveedores y gestores, y ha sido validada en varios idiomas. Consta de una versión larga y una más corta.

En 2018 Giraldo-Osorio et al. describen 28 cuestionarios validados que se han desarrollado entre 1994 y 2014 para evaluar las funciones de la AP a nivel mundial. Ratifica la PCAT como uno de los cuestionarios más completos por proporcionar información sobre elementos de estructura y proceso, relacionados con 7 atributos de la AP y desde diferentes perspectivas, lo que hace que se configure como un recurso potente y valioso para la evaluación de servicios y sistemas de salud¹⁰.

Derriennic et al., en 2022, describen y analizan la calidad de 29 herramientas de evaluación de AP desde 1992 hasta 2022. Incluyeron en su estudio los instrumentos que contemplaran la experiencia del paciente y evaluaran, además, al menos 3 dimensiones de la calidad de la AP. Concluyeron que, aunque se identificaron numerosos instrumentos de autoevaluación del paciente con respecto a la calidad de la AP en consultorios multiprofesionales, pocos tienen propiedades de medición fuertes¹¹.

La búsqueda de una herramienta que permita evaluar la adaptación de los sistemas de salud a los principios inherentes a AP y a las necesidades de la población y profesionales preocupa a los autores desde los inicios de los sistemas de salud, pero prosigue hoy. Considerar otras características de las herramientas de evaluación de la AP de las ya estudiadas en la literatura permite contar con más elementos a la hora de tomar una decisión fundamentada.

El objetivo de esta revisión es determinar cuáles han sido, entre 2013 y 2023, los últimos 10 años, los instrumentos utilizados para evaluar la calidad internacional de la AP, su evolución y distribución geográfica.

Material y métodos

Diseño: se ha realizado una revisión sistemática siguiendo las últimas recomendaciones de la Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis 2020 (PRISMA)¹².

La revisión se realizó de marzo a diciembre del 2023.

Criterios de inclusión: estudios de validación de instrumentos de evaluación creados específicamente para medir la calidad de la AP o la satisfacción del paciente, proveedores o gestores.

Estudios realizados en el ámbito de AP que utilizaran cuestionarios para evaluar la calidad de la AP o la satisfacción del paciente, proveedores o gestores.

Estudios publicados entre el 1/01/2013 hasta el 01/02/2023.

Criterios de exclusión: estudios en los que no se emplease una herramienta o instrumento validado o creado específicamente para evaluar la calidad de la AP.

Estudios empleados para evaluar la calidad de AP centrados en una enfermedad específica, restringidos por género o por grupos etarios o étnicos.

Estudios realizados ámbito privado y especializada.

Revisiones sistemáticas de instrumentos de valoración de la calidad de AP.

Base de datos: se incluyeron PubMed y Embase, por ser las bases de datos más utilizadas¹³.

Estrategia de búsqueda: la búsqueda comienza con la pregunta de investigación formulada utilizando el método Paciente-Intervención-Comparador-Resultado/Outcomes-Tiempo (PICOT)¹³, con sus palabras claves, en PubMed términos Mesh (primary health care; surveys and questionnaire) y No Mesh (assessment; primary health quality) y en Embase términos Emtree (primary medical care; surveys; questionnaire; assessment) y términos no Emtree (primary health care; quality oh health care).

Proceso de selección de los estudios: a partir del título y resumen publicado siguiendo los criterios de inclusión y exclusión descritos. Tras eliminar los duplicados se procedió a revisar a texto completo los artículos resultantes para comprobar que cumplieran con el objetivo de la investigación y con los criterios de inclusión. Se añadieron aquellos artículos que aparecían como relacionados con los seleccionados en las búsquedas. Se completó con búsquedas manuales de cuestionarios mencionados en los artículos incluidos. Todas las referencias se gestionaron con el gestor bibliográfico Mendeley. Las búsquedas se hicieron en inglés.

Extracción de datos: de cada publicación se obtuvieron: instrumento utilizado para evaluar la calidad de la AP, atributos de AP que evalúa, destinatario cuya perspectiva se recogía en la evaluación, el año y país.

Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión se utilizó la herramienta Risk Of Bias In Non-Randomised Studies-of Interventions (ROBINS-I)¹⁴.

Resultados

De la búsqueda en las bases de datos se obtienen 1.673 artículos, de los que tras el cribado se seleccionaron 83, localizando 15 cuestionarios. En la tabla 1 se detallan los cuestionarios, autor y año de creación, su objetivo y dimensiones de AP que evalúan.

Tabla 1.

Características de los cuestionarios identificados en la búsqueda, autor, propósito y dominios

Cuestionario	Autor	Propósito	Dominios/escalas
Consultation and Relational Empathy (CARE)	Mercer et al. (2004)^103	Medir empatía de médicos y profesionales de la salud	10 ítems
EUROPEP (European Task Force on Patient Evaluation of General Practice Care)	Comité EUROPEP (1999)^76	Mide la satisfacción del paciente con su MAP	Cinco subescalas: relación, aspectos técnicos de la atención/competencia, información y apoyo, organización de la atención y acceso: 23 ítems
Cuestionario de Evaluación de Práctica General (GPAQ)	Mead et al. (2008)^104	Evaluar la calidad de la atención primaria desde la perspectiva del paciente	Cinco subescalas: acceso, personal de oficina, continuidad de la atención, comunicación y atención médica: 46 ítems
Cuestionario de Evaluación Práctica General-Reválida (GPAQ-R)	Roland et al. (2013)^105	Evaluar la calidad de la atención primaria desde la perspectiva del paciente	Cinco subescalas: acceso, personal de oficina, continuidad de la atención, comunicación y atención médica: 46 ítems
INTERMED	European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) (1999)^106	Evaluación de las necesidades de los servicios de salud	4 dominios: biológica, psicológica, social y relación con los servicios de salud con valoración temporal: antecedentes; situación actual y pronóstico futuro
Escala Jefferson de percepción del paciente de empatía del Médico (JSSSPC)	Hojat (2001)^107	Medir empatía de médicos y profesionales de la salud	5 ítems que miden las percepciones del paciente sobre la preocupación y comprensión empática de su médico
Escala de satisfacción de la entrevista médica 21 ítems (MISS-21)	Meakin et al. (2002)^108	Mide la satisfacción del paciente con la consulta	Cuatro subescalas: comodidad de la comunicación, alivio de la angustia, intención de cumplimiento y relación: 21 ítems
Encuesta de evaluación de atención primaria (PCAS)	Safran et al. (1998)^109	Mide la percepción de la atención desde la experiencia del paciente	Once subescalas: finanzas, acceso, continuidad longitudinal, continuidad basada en la visita, conocimiento del paciente, asesoramiento preventivo, integración, comunicación, exploración física, tratamiento interpersonal y confianza: 51 ítems
Herramienta de evaluación de atención primaria (PCAT)	Shi et al. (2001)^9	Mide la calidad de los servicios de atención primaria	Nueve subescalas: primer contacto/accesibilidad, primer contacto/uso, atención en curso, coordinación de servicios, servicios disponibles, servicios recibidos, atención centrada en la familia, orientación comunitaria y competencias culturales: 84 ítems
Person-Centered Primary Care Measure (PCPCM)	Etz et al. (2019)^110	Medida de resultados de salud centrada en el paciente informada por el usuario	11 dominios: accesibilidad, incidencia, contexto comunitario, integralidad, continuidad, coordinación, contexto familiar, atención orientada a objetivos, promoción de la salud, integración y relación. 11 ítems
Escala de Satisfacción en Atención Primaria (PCSS)	Cimas et al. (2016)^111	Mide la satisfacción del paciente en atención primaria en contexto europeo	10 ítems: disponibilidad de citas, tiempo de espera para una cita, tiempo de espera en la sala de espera, duración de las consultas, facilidad para hablar con el médico de cabecera, capacidad de escucha del médico de cabecera, explicación de las pruebas y tratamientos, actividades preventivas y pruebas diagnósticas ofrecidas y amabilidad del personal de Atención Primaria
Instrumento de habilitación del paciente (PEI)	Howie et al. (1998)^112	Evalúa la calidad de las consultas médicas en AP	No se informaron subescalas (el objetivo fue comprender los sentimientos de los pacientes después de una consulta).: 6 ítems
Cuestionario de experiencia del paciente (PEQ)	Steine et al. (2001)^113	Mide la satisfacción del paciente desde su experiencia	Cinco subescalas: comunicación, emociones, resultados, barreras y personal auxiliar: 18 ítems
PES/PES-SF (versión corta)	Ogaji et al. (2016)^114	Evaluar la calidad de la atención primaria desde la perspectiva del paciente adaptado a Nigeria	PES: 27 ítems agrupados en 8 dominios: instalaciones, acceso geográfico, organización, acceso financiero, personal, tiempo de espera, consulta y prestacionesPES/SF: 18 ítems
P3CEQ	Sugavanam et al. (2018)^115	Evaluación de la calidad AP, eficacia clínica y seguridad desde perspectiva de la experiencia del paciente	5 dominios: procesos de información y comunicación; planificación de la atención; transiciones/continuidad; objetivos y resultados; toma de decisiones. 15 subdominios; 11 ítems
QUALICOPC	Schäfer et al. (2013)^116	Comparar y analizar la calidad, costes y equidad atención primaria	10 dimensiones de la atención primaria: gobierno del servicio, condiciones económicas, desarrollo fuerza laboral, accesibilidad, continuidad, coordinación, exhaustividad del servicio, calidad, eficiencia y equidad

Las herramientas identificadas son: CARE; EUROPEP; GPAQ; GPAQ-R; INTERMED; JSSSPC; MISS-21; PCAS; PCAT; PEI; PEQ; PES; PCPCM; PCSS y QUALICOPC.

De los 83 artículos seleccionados destaca la PCAT con 51 usos para evaluar la calidad de AP, lo que supone un 58% del total. Le siguen con 8 publicaciones los cuestionarios CARE y QUALICOPC, un uso del 9%. A continuación, EUROPEP y PEI con 5 artículos, un 6%, y el GPAG con 2 estudios, un 2%. Del resto de los cuestionarios se localiza una publicación.

Todos los estudios contenían cuestionarios cuyo objetivo era medir la calidad de la AP o la satisfacción del usuario, del proveedor de los servicios, del gestor o de los 3 últimos.

Respecto al tipo de estudio, la revisión contiene ochenta y un estudios observacionales transversales. De ellos, 28 además incluyen validaciones o adaptaciones de los instrumentos: 16 se han hecho en Europa^15-24, 2 en América del Sur^25,26, 11 en Asia^27-36, 4 en África^37-40 y uno en Oceanía⁴¹. Dos estudios solo son validaciones^42,43.

Sesenta y ocho han evaluado la calidad desde la percepción del usuario, 9 a pacientes y proveedores, 2 estudios a usuarios, proveedores y gestores^44,45, 2 solo a proveedores^46,47 y uno solo adaptó cuestionario a gestores²². Uno no aportó datos⁴². Tres publicaciones usan más de un cuestionario para evaluar la calidad^18,21,48 (tabla 2).

Tabla 2.

Artículos localizados y datos extraídos. Autor, año, destinatario de la encuesta, el país y resultado escala ROBINS-I

Instrumento/s	Autor/año/país/referencia	DestinatarioUsuarioProveedorDirectivo	Escala ROBINS-I
			Preintervención			Postintervención
			FC	SP	CI	DI	DA	MR	RSR
CARE	Takahashi et al./2022/Japón^27	Usuario (252)	NI	Moderado	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo
	García del Barrio et al./2021/España^15	Usuario (365)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Van Dijk et al./2017/Países Bajos^95	Usuario (655)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Crosta et al./2017/Suecia^96	Usuario (554)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
CARE/PEI	Bikker et al./2015/Reino Unido^117	Usuario (774)	Grave	Moderado	Bajo	Bajo	Moderado	Grave	Bajo
	Aomatsu et al./2014/Japón^28	Usuario (272)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
EUROPEP	Goldstein et al./2022/Israel^94	Usuario (1.617)	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo
	Vova-Chatzi et al./2020/ Grecia^91	Usuario (1.024)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Goetz et al./2019/Suiza^92	Usuario (8.749)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Moderado	Bajo
	Roque et al./2016/Portugal^118	Usuario (392)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Tahiri et al./2014/Kosovo^93	Usuario (1.039)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
GPAQ	Zwier/2013/Nueva Zelanda^41	Usuario (50.000)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo
		Proveedor (549)
GPAQ/PCAT	Kijima et al./2018/Japón^29	Usuario (252)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo
GPAQ-R	Almuhanadi et al./2020/Bahrein^100	Usuario (520)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
INTERMED	Oliveira et al./2022/Brasil^20	Usuario (230)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
JSPPPE/CARE	Díez et al./2022/España^21	Usuario (369)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
MISS-21	Eksteen et al./2019/Sudáfrica^37	Usuario (150)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
PCAT	Besigye et al./2023/Uganda^42	–	NI	NI	NI	NI	NI	NI	NI
	Kasenda et al./2022/Malawi^77	Usuario (962)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Xu et al./2022/China^49	Usuario (10.419)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wu et al./2022/China^50	Usuario (1.568)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Costa et al./2021/Brasil^68	Usuario (233)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Pinto et al./2021/Brasil^69	Usuario (10.000)	NI	NI	NI	NI	NI	NI	NI
	Kijima et al./2021/Japón^119	Usuario (206)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo
	Rocha et al./2021/Brasil^46	Proveedores (116)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Chen et al./2020/China^51	Usuario (.1010)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Cho et al./2020/Corea del Sur^63	Usuario (5.748)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Aoki et al./2020/Japón^30	Usuario (1.725)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Shi J et al./2020/China^120	Usuario (2.404)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo
	Feng et al./2020/China^52	Usuario (828)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Moe et al./2019/Canadá^79	Usuario (4.600)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wang et al./2019/Tibet^53	Usuario (1.091)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Hoa et al. /2019/Vietnam^31	Proveedores (150)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Dulli et al./2019/Malawi^78	Usuario (962)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Liang et al./2019/China^54	Usuario (765)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Vidal et al./2019/Brasil^70	Usuario (598)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Hoa et al./2019/Vietnam^66	Usuario (1.662)	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Giraldo-Osorio et al./2018/Colombia^74	Usuario (28)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Dullie et al./2018/Malawi^38	Usuario (631)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Hoa et al./2018/Vietnam^121	Usuario (3.289)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Li et al./2018/China^55	Usuario (692)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Mukiapini et al./2018/Sudáfrica^75	Usuario (110)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (12)
	Vidal et al./2018/Brasil^71	Usuario (598)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Almeida et al./2017/Brasil^72	Usuario (93)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Váquez Peña et al./2017/Argentina^25	Usuario (176)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Carroll et al./2016/Canadá^80,81	Usuario (1.026)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Aoki et al./2016/Japón^67	Usuario (402)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Bresick et al./2016/Sudáfrica^44	Usuario (132)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (100)
		Directivos (64)
	Hu et al./2016/China^56	Usuario (459)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Mei et al./2016/China^33	Usuario (1.465)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wang et al./2015/Tíbet^57	Usuario (1.386)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wei et al./2015/China^58	Usuario (2.721)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wei et al./2015/China^59	Usuario (1.116)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Du et al./2015/China^60	Usuario (459)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Bresick et al./2015/Sudáfrica^39	Usuario (461)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Silva et al./2014/Brasil^73	Usuario (373)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wang et al./2015/Tíbet^34	Usuario (1.386)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Wang et al./2014/China ^61	Usuario (3.360)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Alencar et al./2014/Brasil ^45	Usuario (883)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (80)
		Directivos (32)
	Wang et al./2013/China^62	Usuario (1.440)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Kristjansson et al./2013/Canadá^82	Usuarios (5361)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (363)
	Lee et al./2013/Corea del Sur^64	Usuario (489)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Berra et al./2013/Argentina^26	Usuario (296)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Yang et al./2013/China^35	Usuario (2.532)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Pasarín et al./2013/España^22	Directivos (194)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Sung et al./2013/Corea del Sur^65	Usuario (531)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
PCAS	Zhong et al./2022/China^36	Usuario (1.185)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
PCPCM/PEI/CARE/PCAT	Tse et al./2021/China^48	Usuario (300)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
PCSS	Cimas et al./2016/ Estonia, Finlandia, Alemania, Hungría, Italia, Lituania y España^23	Usuario (3.020)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo
PEI	Skarbalienė et al./2019/Lituania^97	Usuario (2.342)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Tolvanen et al./2019/Finlandia^98	Usuario (483)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Brusse et al./2013/Australia^99	Usuario (67)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
PES	Ogaji et al./2017/Nigeria^40	Usuario (1.649)	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
P3CEQ	Lloyd et al./2019/Reino Unido^24	Usuario (2.363)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
QUALICOPC	Nánási et al./2021/Hungría^86	Usuario (2.149)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Tolvanen et al./2020/27 países Unión Europea, Noruega, Turquía, Suiza, Australia, Canadá y Nueva Zelanda^83	Usuario (58.930)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (7.210)
	Eide et al./2016/Noruega^87	Usuario (1.529)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (198)
	Cohidon et al./2018/Suiza^88	Usuario (.1540)	Moderado	Moderado	Bajo	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo
		Proveedores (199)
	Paré-Plante et al./2018/Canadá^90	Usuario (1.765)	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (218)
	Tolvanen et al./2017/Finlandia^89	Usuario (1.196)	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (139)
	Schäfer et al./2015/31 países europeos, Australia, Canadá y Nueva Zelanda^85	Usuario (69.201)	Bajo	Moderado	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
	Schäfer et al./2013/27 países Unión Europea, Islandia, Noruega, Turquía, Suiza y Macedonia, Australia, Canadá y Nueva Zelanda^84	Usuario (70.000)	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo	Bajo
		Proveedores (7.000)
	Total:	Usuarios (253.842)Proveedores(8.522)Directivos (117)

Riesgo bajo: estudio comparable a un ECA bien realizado con respecto a este dominio. Riesgo moderado: estudio sólido, bien realizado (pero no comparable a ECA) con respecto a este dominio. Grave riesgo de sesgo: estudio con algunos problemas importantes en este dominio. Riesgo crítico de sesgo: estudio con demasiados problemas en este dominio como para proporcionar evidencia útil sobre los efectos de la intervención. NI: no hay información sobre la cual basar un juicio para este dominio.

DI: desviación de intervenciones; DA: datos ausentes; ECA: ensayo clínico aleatorizado; FC: factores de confusión; MD: medición de resultados; RPG: reporte selectivo de los resultados; RSG: riesgo de sesgo global; SCI: clasificación de intervenciones; SP: selección de participantes.

La distribución de la evaluación de la calidad de AP se mantiene constante durante los últimos 10 años, con mayor actividad en el año 2019 con 12 publicaciones y menor en los años 2014, 2017 y 2021, con 6. En los últimos 6 años se localizan 45 publicaciones frente a las 38 de los primeros 5 años. El escaso resultado del año 2023 se debe a que este estudio solo comprende los primeros meses de dicho año.

La PCAT se ha aplicado en todos los continentes salvo en Oceanía. El QUALICOPC se ha utilizado mayormente en Europa y Oceanía. El CARE y el EUROPEP, además de en Europa, se ha localizado investigaciones en Asia. El PEI se ha aplicado en Europa, Asia y Oceanía. Es en estos 2 últimos continentes donde se ha utilizado el cuestionario GPAQ. Del resto de los cuestionarios, de los que solo se ha localizado una aplicación, estas han sido en Europa, PCSS, JSSSPC y P3CEQ, además del GPAQ-R y PCAS en Europa y Asia, el INTERMED en Brasil y en África el MISS-21 y el PES y PCPCM en Asia.

El total y la distribución del uso de los diferentes cuestionarios en los años que comprende este estudio se muestran en la figura 1 y la tabla 2.

Figura 1.

Cuestionarios utilizados en los últimos 10 años para evaluar la calidad de la AP y su distribución anual.

Siguiendo las dimensiones de la AP establecidas por la OMS, los cuestionarios EUROPEP, PCAS, PCAT, PES, PCPCM, PCSS y QUALICOPC valoran el primer contacto o accesibilidad, longitudinalidad, integralidad, coordinación. PCAS y PCAT la orientación familiar y a la comunidad. Los cuestionarios CARE, GPAQ, GPAQ-R, INTERMED, JSSSPC, MISS-21, P3CEQ, PEI y PEQ se centran en analizar fundamentalmente la relación médico paciente.

La calidad metodológica de los estudios observacionales se evaluó mediante la herramienta ROBINS-I¹⁴. Esta escala establece 7 dominios y a cada uno de ellos asigna unas preguntas de señalización que permite juzgar el riesgo de sesgo dentro de cada dominio. En este estudio se obtiene un resultado en su mayoría de riesgo de sesgo bajo-moderado y en menor medida riesgo grave. Ningún dominio obtuvo valor riesgo crítico (tabla 2) (fig. 2).

Figura 2.

Resumen riesgo de sesgo usando instrumento ROBINS-I para estudios observacionales.

Discusión

En los 10 años que incluye el estudio, se han usado 15 cuestionarios creados específicamente para la evaluación de la calidad o satisfacción del usuario en AP. En el año 2020 irrumpe la pandemia por el COVID-19. Su incidencia no ha sido objeto de análisis en este estudio, por lo que no podemos aportar datos fehacientes de su influencia en sus resultados.

La PCAT es el instrumento más frecuente y ampliamente utilizado, manteniendo un uso estable durante este tiempo, centrándose en Asia y en América del Sur. D́Avila et al., en 2017¹⁰¹, llevaron a cabo un estudio sobre el uso de este cuestionario en Brasil y su distribución mundial. Coincide con el resultado de este estudio, tanto en su distribución mundial como por su presencia en la práctica totalidad de los continentes y en su mayor aplicación en Brasil y China. Otro de los cuestionarios que presenta amplia aplicación es el QUALICOPC. Además de la calidad de los sistemas de AP de 35 países, mayormente europeos, añade un análisis sobre equidad y costes (Schäfer et al.⁸⁵). Para elaborar este cuestionario se basaron en otros ya existentes y validados para evaluar la calidad AP, cada uno de ellos se combinó para analizar las diferentes dimensiones. En Europa se detecta una mayor variabilidad en el uso de cuestionarios (CARE, EUROPEP, GPAQ, JSSSPC, P3CEQ, PCAT, PCSS, PEI y QUALICOPC) y menos en América del Sur, donde casi exclusivamente usan el PCAT, y el INTERMED. En un término medio se encuentran Asia con CARE, EUROPEP, GPAQ-R, PCAT, PCPCM Y QUALICOPC, y África, que varía entre MISS-21, PCAT, PCAS y PES. Dada esta distribución geográfica en el uso de cuestionarios, se podría afirmar que en aquellos países donde la AP tiene un mayor desarrollo se han utilizado cuestionarios que evalúan las principales dimensiones de la AP, la relación médico-paciente y el análisis de costes y equidad, mientras que en los países donde la AP está por desarrollar se decantan por cuestionarios que además evalúan la orientación familiar y la participación comunitaria. También puede responder a factores culturales, demográficos o económicos.

La mayoría de las publicaciones evalúan la calidad desde la perspectiva de la satisfacción del usuario. El GPAQ y el QUALICOPC añaden además en su análisis la valoración de los proveedores. Dos estudios completaban la evaluación desde la perspectiva de usuarios, proveedores y directivos. Uno de ellos, Alencar et al.⁴⁵, cuyos resultados muestran que las diferencias en las percepciones entre los 3 agentes de salud encuestados fueron estadísticamente significativas, siendo las de los gestores en todos los indicadores en porcentajes y puntuaciones más altas en comparación con los otros 2 grupos estudiados, especialmente en relación con los usuarios, coincidiendo en este punto con Bresick et al.¹⁰². Encontró además que existe una gran discrepancia entre la opinión de quienes están en la gerencia y la de quienes realmente utilizan el servicio y en el atributo que mayor divergencia encontró fue en la evaluación del enfoque familiar y de la orientación comunitaria. De ahí la importancia de evaluar la calidad de AP contando con la perspectiva de todos los agentes de salud. El instrumento utilizado en ambos casos fue el PCAT.

No todos los cuestionarios evalúan todas las dimensiones o atributos de la AP establecidas por la OMS. En casi todos están presentes la longitudinalidad, accesibilidad, la continuidad e integralidad de la atención, pero en menor medida la orientación familiar y la comunitaria. El PCAS, el PCPCM y la PCAT son los instrumentos que si las recogen. De este último cuestionario, de reciente creación, este estudio localiza una publicación, orienta su análisis hacia la atención centrada en la persona y está adaptado a 28 lenguas.

Limitaciones. Las búsquedas se hicieron en lengua inglesa, por lo que pueden quedar no recogidos estudios en otros idiomas. Es posible un sesgo al no extender la búsqueda a otras fuentes, como tesis doctorales, comunicaciones o datos institucionales. Sin embargo, se ha dado consonancia con el resultado de otras revisiones, sobre todo, en el caso de la PCAT.

Con base en lo anterior proponemos valorar distintas líneas de investigación futuras:

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  Analizar los factores culturales, demográficos o económicos que podrían influir en la elección de los cuestionarios para evaluar la calidad de la AP.

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  Realizar estudios de la calidad de la AP desde la perspectiva de los usuarios, proveedores y directivos que sirva de base para implementar la evaluación continua de calidad.

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  Estudiar la influencia de la pandemia en la percepción de la calidad de la AP.

Conclusiones

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  De los 15 instrumentos que se han utilizado para evaluar la calidad de la AP, no todos evalúan todas las dimensiones de AP según la OMS.

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  Las evaluaciones de la calidad de la AP se enfocan mayoritariamente desde la perspectiva de los usuarios. Menor relevancia la opinión de los proveedores y gestores.

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  Se detecta diferente distribución mundial de los cuestionarios, lo que dificulta la comparabilidad internacional de los resultados.

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  De las herramientas identificadas y analizadas, el PCAT presenta mayor uso y distribución geográfica. Permite evaluar la calidad de la AP desde la perspectiva de usuarios, proveedores y directivos, y comprende las dimensiones de la AP establecidos por la OMS.

Lo conocido sobre el tema

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  La evaluación de la calidad de la atención primaria es una cuestión fundamental en los sistemas de salud.

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  Existen numerosos y diversos instrumentos de evaluación de la calidad de la AP, evalúan aspectos diferentes de la AP y no todos tienen fuertes propiedades de medición.

Qué aporta este estudio

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  Esta revisión sistemática recoge a nivel mundial cuáles son los cuestionarios más utilizados, comparando su uso, los dominios que valoran y como se distribuyen.

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  Se constata la escasa presencia de la perspectiva de los proveedores y gestores en las evaluaciones de la calidad de la AP. Aporta más información para valorar la calidad total de la AP.

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  Aporta otros criterios para la elección de una herramienta de evaluación de la calidad de la AP en función del entorno geográfico y vigencia.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido ayuda o financiación económica de ningún tipo.

Consideraciones éticas

Este estudio consiste en una revisión sistemática, no incluye ensayo clínico y se ha desarrollado sin intervención en seres humanos ni experimentación con animales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses o relaciones personales que puedan haber influido en el trabajo reportado en este artículo.