Introducción
Las estrategias recomendadas durante la última década para el control de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB), y que se centraron en la identificación y vacunación de los individuos de alto riesgo, parece evidente que no han alcanzado el éxito deseado1-4. Una conducta de riesgo no siempre puede ser fácilmente definida o detectada y, por ello, bien pudiera haber ocurrido que gran parte de los sujetos en riesgo no hubieran recibido una asistencia sanitaria preventiva.
Por ello en la actualidad, al margen de vacunar a los clásicos grupos de riesgo, en los países occidentales se propone orientar los esfuerzos hacia otras estrategias; entre ellas, la prevención de la transmisión vertical de la enfermedad en hijos de madre portadora, al tiempo que se inicia la vacunación universal de recién nacidos y/o adolescentes para intervenir, en estos últimos, en el momento previo al inicio de conductas consideradas de riesgo para la hepatitis B1-6. A este cambio de estrategias, ha contribuido en gran medida la existencia, desde 1986, de la vacuna recombinante elaborada mediante ingeniería genética. La disponibilidad de esta vacuna, producida desde entonces en cantidades ilimitadas, a menor coste y con idéntica eficacia (85-97%)1,7,8 que las vacunas elaboradas a partir de plasma humano, ha abierto la posibilidad de erradicar la hepatitis B en el futuro9.
Epidemiología
Actualmente y a pesar de disponer de una vacuna eficaz desde hace 13 años, la infección por el VHB es una causa importante de morbimortalidad tanto en España como en el resto del mundo. Esta enfermedad conlleva un elevado coste sanitario, económico y social, y su prevención constituye uno de los principales problemas en salud pública10. En nuestro país, la incidencia anual de casos con manifestaciones clínicas es de unos 20-30 por 100.00011.
La probabilidad de que un sujeto recién infectado por el VHB manifieste clínicamente la enfermedad aumenta con la edad12. Los casos de infección con expresividad clínica representan del 25 al 30% del total de infecciones agudas por este virus, mientras que los casos subclínicos son la mayoría y precisamente son los que con mayor probabilidad evolucionan al estado de portador crónico13. El riesgo de cronificación guarda también relación inversa con la edad en la que se produce la infección: este riesgo es mayor cuando la infección acontece en las edades más precoces12. El 16% de las infecciones agudas por el VHB observadas en los EE.UU. se adquieren durante el paso de la infancia a la adolescencia, pero son responsables del 42% de la enfermedad crónica observada en los adultos14. De este modo, los niños y adolescentes se convierten en los grupos de edad con mayor riesgo de evolucionar a la cronicidad en caso de adquirir la infección, de forma que en ellos ésta transcurre mayoritariamente de modo subclínico.
Los portadores crónicos del VHB son el principal reservorio de la enfermedad. España, con una prevalencia de portadores del 1-2%, se considera un país de baja-media endemicidad; aunque un 15-20% de la población ha tenido contacto con el virus en algún momento de su vida15-18. En nuestro país, una gran parte (70%) de las hepatitis B ocurren antes de los 30 años de edad19 y, al igual que ocurre en otros países de nuestro entorno20, el mayor riesgo para contraer la infección se sitúa entre los 15 y los 25 años de edad18. La infección de los recién nacidos de madre portadora (transmisión vertical), a pesar de ser una vía de transmisión poco frecuente en nuestro medio, contribuye en aproximadamente una tercera parte de los portadores crónicos del virus21.
Distintas encuestas seroepidemiológicas18,22 efectuadas en algunas comunidades autónomas de nuestro país demuestran que la adquisición de la infección desde el nacimiento hasta la adolescencia es poco frecuente: menos del 2% de los niños menores de 14 años poseen marcadores serológicos de infección actual o pasada por el VHB. La presencia de estos marcadores asciende bruscamente en el grupo de edad de 20-30 años, presentando algún marcador positivo entre el 15 y el 20% de esta población.
En los países desarrollados la infección por el VHB se presenta de forma preferente en adolescentes y adultos jóvenes, probablemente debido a la mayor incidencia en estas etapas de la vida de relaciones sexuales promiscuas y de inoculaciones parenterales contaminadas (droga y tatuajes), que son los factores de riesgo más importantes para contraer la enfermedad1,14,23-25. No obstante, en una gran proporción de casos de hepatitis B aguda (30-40%) no se identifica ningún factor de riesgo1-3,14.
Respuesta inmunitaria a la vacuna
Las respuestas inmunitarias a la vacuna plasmática y recombinante han sido evaluadas en muchos estudios, y se ha comprobado que ambas vacunas son igualmente eficaces a las dosis recomendadas7,8,26-30. Las causas que más frecuentemente se han asociado con una respuesta inmunogénica pobre a la vacuna, en personas sanas, han sido la administración en región glútea, el sexo, la obesidad y la edad31-37.
El grado de respuesta en los adultos varía de un 85 a un 95%, mientras que en los niños es prácticamente del 100%38-51, que obtienen, además, titulaciones más elevadas de anticuerpos anti-HBs posvacunales. Los estudios que comparan la inmunorrespuesta inducida por la vacuna según el sexo de los vacunados muestran diferentes resultados52. Algunos de ellos34,50-53 han descrito mejor respuesta en las mujeres; mientras que otros54,55 la describen entre los varones, sin embargo, la mayoría de estas diferencias no han sido estadísticamente significativas. Esta contradicción no está todavía resuelta y otros trabajos no encuentran diferencias entre los dos sexos37-40,47. La obesidad, por el contrario, sí está claramente implicada en una respuesta pobre a la vacunación; tanto en la obtención de una tasa inferior de inmunizados tras la correcta vacunación31, como en una inferior cuantía en la titulación de anticuerpos anti-HBs posvacunales40.
Existen dos pautas de vacunación generalmente aceptadas. La más utilizada la estándar consiste en la aplicación de 3 dosis en los meses 0, 1 y 6. En los casos en los que se requiera una pronta inmunización se propone la pauta rápida consistente en la aplicación de 4 dosis en los meses 0, 1, 2 y 12. Con esta última pauta se adquieren muy rápidamente niveles protectores después de la tercera dosis, pero más bajos en titulación que con la pauta estándar, por lo que se recomienda la dosis de refuerzo de los 12 meses27,56,57. A la dosificación recomendada por el fabricante según edad, ambas pautas son eficaces y la seroconversión es dependiente del número de dosis administradas, de tal forma que con la primera dosis se produce seroconversión en el 40% de los sujetos, con la segunda un 80% aproximadamente y con la tercera puede alcanzarse hasta el 97%.
La vacuna se administra por vía intramuscular (subcutánea en hemofílicos) en el músculo deltoides en niños y adultos, y en cara anterolateral del muslo en recién nacidos y lactantes; no debe administrarse en las nalgas, ya que esta práctica ha producido tasas de inmunorrespuesta inadecuada32. La vía intradérmica ha sido convenientemente estudiada58-61, no superando ni en rapidez ni en eficacia a la intramuscular.
Estudios de reducción43,46,48-50 de dosis utilizando 10 µg de Engerix B® (SKF), mediante pauta vacunal estándar en preadolescentes, han demostrado que con esta dosis la vacuna es también muy inmunogénica; se consiguen porcentajes (97-100%) de seroconversión comparables con los que resultan de utilizar 20 µg (dosis recomendada por el fabricante) y con menores efectos adversos locales. Sin embargo, en la mayoría de estos estudios se han comprobado mayores títulos posvacunales de anti-HBs entre los vacunados con 20 µg43,46,48,49; estas diferencias llegan a ser estadísticamente significativas en algunos de ellos, pero en otros, aunque existentes, no llegan a serlo. En el estudio46 de mayor período de seguimiento, a los 4,5 años de la primovacunación también disminuyó el porcentaje de seroprotegidos entre los vacunados con 10 µg (79%) frente a los vacunados con 20 µg (95%); estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Estos estudios confirman el alto poder inmunogénico de la vacuna. Valga como ejemplo un estudio62 en el que con dosis de 2 µg de Engerix B®, con una pauta de 0, 1 y 2 meses, se llegó a producir seroprotección en el 64% de 58 vacunados entre 5 y 19 años de edad.
Estrategias de vacunación universal y prevención de la transmisión vertical
En los países occidentales, con el objetivo de mejorar el control de las infecciones por el VHB, se han considerado distintas estrategias que incluyen la inmunización en la infancia, en la adolescencia o en ambas épocas5,21,63-65. Cualquiera de estas estrategias se contempla en combinación con la prevención de la transmisión vertical de la enfermedad (prevención de la infección del nacido de madre portadora). En España, algunas comunidades autónomas, a partir de estudios sobre coste-efectividad66-69 y encuestas seroepidemiológicas18,22,70, han puesto en marcha programas de vacunación antihepatitis B dirigidos a recién nacidos y/o adolescentes.
Al vacunar a adolescentes se interviene en el momento previo al inicio de conductas consideradas de riesgo para la hepatitis B y se tiene la ventaja de obtener resultados a corto plazo (10-15 años). La vacunación universal de recién nacidos presenta el inconveniente de que los resultados sólo serán apreciables en el plazo de 20-30 años4,65,71,72. Por otro lado, no se dispone de información suficiente sobre la persistencia de la protección inducida por la vacunación cuando ésta tiene lugar en el período neonatal3,29,63,65,72,73.
La mayoría de los niños que contraen una infección por el VHB a partir de su madre se infectan durante el parto74. La inmunoprofilaxis en el caso de la prevención de la transmisión vertical en los recién nacidos de madre portadora HBeAg+ y/o HBsAg+ se ha revelado muy eficaz en prevenir la adquisición de la infección en más del 90% de los casos75-80. Es necesario, para ello, la administración de una dosis de 0,5 ml de inmunoglobulina hiperinmune (IGHB) en el momento del nacimiento (recomendable antes de las primeras 6 horas de vida) seguida de una pauta rápida de vacunación (0, 1, 2 y 12 meses), puesto que con ella los niveles de anticuerpos protectores se alcanzan más rápidamente que con la pauta vacunal estándar.
En términos generales, si no se adoptan estas medidas en el recién nacido de madre portadora, el riesgo de desarrollar una infección por VHB en hijos de madre HBeAg+ es del 85-95%, mientras que el riesgo en los hijos de mujeres anti-HBe+ es inferior al 10%74,81-83. El HBeAg es un indicador de replicación activa del virus y por tanto de infecciosidad; sin embargo, por la razón que más adelante se indica, la ausencia de HBeAg no puede interpretarse como necesariamente indicativa de ausencia de replicación.
La proporción de gestantes HBeAg+ varía de unas zonas geográficas a otras. En los países orientales la proporción de gestantes infectadas (HBsAg+) positivas para el HBeAg es del 40-50%, mientras que entre las mujeres infectadas de raza blanca esta proporción es del 10%. Esto pudiera hacer pensar que, en nuestro medio, sólo debería estar indicada la inmunoprofilaxis de aquellos recién nacidos de madre portadora positiva para el HBeAg; sin embargo, ha sido descrita una variante del VHB (variante «e-menos»), en la que una mutación84 en la región Pre-C del genoma viral es la responsable de que no se sintetice ni se segregue HBeAg y, por lo tanto, no pueda detectarse su presencia en suero a pesar de existir replicación viral. Las infecciones crónicas causadas por esta variante «e-menos» son particularmente más agresivas: están más asociadas al desarrollo de hepatitis fulminante85,86, presentan escasa tendencia a la remisión espontánea y responden menos satisfactoriamente al tratamiento con interferón que las causadas por el VHB original87. Esta variante es particularmente frecuente en países del área mediterránea, incluido el nuestro88, donde se le responsabiliza de más de la mitad de los casos de hepatitis crónica por el VHB. Por esta razón y dada la gran eficacia de la inmunización activa y pasiva en el recién nacido, ésta se hace necesaria en todos los niños nacidos de madres portadoras (HBsAg+) sean éstas o no positivas para el HBeAg.
Por lo tanto, el HBsAg debe ser examinado en todas las gestantes, con la finalidad de descubrir portadoras del VHB, la mayor parte de las veces insospechadas pero capaces de transmitir la infección a sus hijos y contribuir de esta forma al mantenimiento de la infección en la comunidad. La detección sistemática del estado de portadora en mujeres embarazadas, como una medida más de rutina durante el control de su embarazo, se propone como medida complementaria a la instauración de los programas de vacunación en masa que actualmente se inician en los países desarrollados5,6,65,89. Además, esta detección identificaría familias donde la vacunación debería realizarse para prevenir las infecciones VHB entre los contactos de una madre portadora.
La inmunoprofilaxis activa y pasiva del recién nacido de madre portadora no sólo previene la infección perinatal sino que también proporciona protección frente a la infección durante períodos prolongados de tiempo (entre 4 y 9 años)77,79,80,90-93; no obstante, se han descrito casos de infección77,91 y, más raramente, de evolución al estado de portador crónico90,93, en hijos de madre portadora que inicialmente respondieron de forma satisfactoria a la vacunación.
Duración de la protección inducida por la vacuna: ¿es necesaria una dosis de recuerdo?
La duración de la protección proporcionada por la vacuna antihepatitis B ha sido objeto de numerosos estudios en los últimos años. Mediante el seguimiento de sujetos que habían sido correctamente vacunados y que respondieron de forma satisfactoria a la vacuna, se ha comprobado que cuando los niveles de anticuerpos anti-HBs descienden por debajo de 10 UI/l se incrementa notablemente el riesgo de padecer una infección por el VHB; este riesgo se aproxima al de los sujetos no vacunados cuando los niveles se hacen indetectables37,94. Se considera por tanto que titulaciones superiores a 10 UI/l proporcionan suficiente protección contra la infección95-97.
Diversos autores8,37,94,98-102 han comprobado que la mayor o menor persistencia de títulos protectores tras la vacunación depende del nivel máximo de anti-HBs alcanzado tras ésta. Los títulos protectores de anti-HBs pueden detectarse en sangre durante períodos más prolongados en aquellos vacunados que alcanzaron titulaciones más altas tras la vacunación. Estos estudios han mostrado que el «pico» máximo de anti-HBs se alcanza aproximadamente entre 1 y 2 meses después de administrar la tercera dosis de vacuna y que el descenso de anticuerpos es mayor y más rápido durante los 2 primeros años, posteriormente el descenso se produce de forma mucho más lenta. De este modo, usando un nomograma o una tabla64,100, es posible predecir cuándo el nivel de anti-HBs descenderá a menos de 10 UI/l, a partir del título de anticuerpos detectado entre 1 y 2 meses tras la tercera dosis.
A los 5 años de seguimiento de jóvenes adultos sanos que inicialmente respondieron a la vacunación, entre el 24 y el 50% de ellos presentaban títulos de anti-HBs inferiores a 10 UI/l o indetectables; a los 8 años de seguimiento, se encontraban en esta situación entre el 30 y el 60% de estos mismos sujetos37,94,103,104.
También se ha comprobado que los niños y adolescentes desarrollan títulos de anti-HBs más elevados que los adultos37-40, manteniendo por ello la protección durante períodos de tiempo más prolongados. En un estudio en una población de Alaska103, el 87% de los vacunados entre 0 y 19 años mantenían títulos iguales o superiores a 10 UI/l a los 7 años de seguimiento. En los hijos de madres portadoras del HBsAg, el descenso del título de anticuerpos anti-HBs es similar al resto de los niños78,80,90,93,105.
Probablemente sea prematuro pronunciarse al respecto sobre la necesidad o no de una o más dosis de recuerdo tras la primovacunación inicial, pero ante una lectura detenida de la literatura publicada parecen coexistir ambas posturas.
Algunos autores78,106-108 han estudiado la inmunorrespuesta a una dosis de recuerdo en grupos de sujetos de diferente edad entre 3 y 9 años después de la primovacunación. Todos ellos encontraron que más del 90% de los sujetos respondieron muy rápidamente a la dosis de recuerdo; además comprobaron que esa respuesta era cuantitativamente comparable con la observada tras la primovacunación inicial. Otros autores79,94,109 también han constatado una respuesta similar en sujetos previamente vacunados y que en el momento de administrarles la dosis de recuerdo sus niveles de anti-HBs eran inferiores a 10 UI/l o indetectables. Esta rapidez en la respuesta podría sugerir la existencia de una memoria inmunológica que persista durante algunos años a pesar del descenso de los títulos de anticuerpos anti-HBs hasta niveles inferiores a 10 UI/l o indetectables, y que pudiera proteger de la infección ante nuevos contactos con el virus salvaje101,110,111. Otros autores63,64,98,99,110,112,113 sugieren que se verifique con mayor certeza esta hipótesis, sobre todo en los casos de vacunación de recién nacidos, niños y adolescentes y prefieren, por el momento, no considerar la dosis de recuerdo como innecesaria.
Han sido observados casos de hepatitis B clínica y, más raramente, evolución al estado de portador en sujetos vacunados que desarrollaron títulos posvacunales inferiores a 10 UI/l. En algunos estudios37,94,102-104,114 se han encontrado casos de infección por VHB en adultos que previamente fueron objeto de vacunación y que respondieron satisfactoriamente a ésta, gran parte (50-76%) de estas infecciones ocurrieron en sujetos con pobre respuesta incial cuyos títulos posvacunales se situaban entre 10 y 50 UI/l94,102. Aunque la mayoría de estas infecciones no se expresaron clínicamente ni condujeron al estado de portador crónico, algunas sí lo hicieron94.
También se han descrito casos de infección algunos años tras la vacunación en recién nacidos77,90, niños50,91,93,115,116 y adolescentes51 que respondieron inicialmente a la vacuna. Al igual que en los adultos, la mayoría de estas infecciones ocurrieron en pobres respondedores, generalmente de modo subclínico y también se ha descrito la evolución a portador90,93,116 en escaso número de ellas.
Perspectivas sobre nuevas vacunas. Variantes del VHB
Con el objetivo de aumentar la respuesta a la vacuna, se ha sugerido que la inclusión de antígeno Pre-S117 permitiría incrementar su inmunogenicidad para conseguir buena respuesta incluso en los sujetos no respondedores a las vacunas recombinantes actuales, que contienen exclusivamente antígeno S. Por otro lado, se encuentran en fase de experimentación animal: la formulación combinada de la vacuna con productos inmunomoduladores que potencien la inmunogenicidad de ésta118, el empleo de partículas híbridas119 y polipéptidos sintéticos derivados del HBsAg120.
La vacuna de la hepatitis B puede administrarse simultáneamente con otras vacunas: DTP, Haemophilus influenzae tipo b, polio oral, triple vírica y antihepatitis A sin interferencia121-124, y dada su flexibilidad en la pauta vacunal puede integrarse en los esquemas vacunales de rutina en la infancia. Sin embargo, no debe mezclarse en la misma jeringa con ninguna otra vacuna, ya que la compatibilidad entre productos no ha sido demostrada65. La comercialización de formulaciones que combinen la vacuna de la hepatitis B con alguna o algunas de ellas, facilitaría en gran medida la integración de la vacuna en el calendario habitual de vacunaciones y posibilitaría reducir el número de inyecciones.
Además de la variante «e-menos» que antes hemos mencionado, otras variantes defectivas del VHB, descritas en los últimos años, han permitido comprender muchas formas clínicas y serológicas previamente mal definidas125,126. Se han identificado variantes que inciden en sujetos vacunados contra la hepatitis B a pesar de haber desarrollado títulos protectores de anti-HBs127-130. Estas variantes, denominadas «a» defectivas por no expresar el determinante antigénico común «a» del HBsAg, escapan a la respuesta inmune inducida por la vacuna a través de una mutación localizada en el nucleótido 587 del genoma viral. Esta mutación, además, dificulta el diagnóstico serológico de esta variante antigénica con los métodos diagnósticos habitualmente empleados (anticuerpos monoclonales), obligando al diagnóstico de las variantes «a» defectivas mediante técnicas con anticuerpos policlonales. Otras variantes defectivas del VHB pueden no ser diagnosticadas mediante los métodos serológicos ordinarios131,132, sin embargo, la detección del DNA-VHB mediante una técnica de ampliación génica (PCR) ha demostrado infección por el VHB en pacientes seronegativos para todos los marcadores133.
La importancia epidemiológica de estas variantes «a» defectivas y otras (VHB tipo 2 de transmisión oral) debería ser valorada convenientemente. La descripción de casos de infección por VHB «resistentes» a la vacuna sugiere la emergencia, tal vez creciente, de infecciones por virus distintos al «original», posiblemente debido a la presión epidemiológica asociada con la inmunización en áreas endémicas de infección. Evaluar la responsabilidad de estas variantes en la aparición de hepatitis B agudas con o sin evolución al estado de portador en vacunados con buena respuesta inicial a la vacuna podría llevar a plantear la reformulación de ésta en un futuro.
Conclusiones y consideraciones futuras
Los datos de seroprevalencia en nuestro país y en otros países de nuestro entorno geográfico y socioeconómico evidencian que nos encontramos ante una enfermedad frecuente y que la mayoría de las veces pasa clínicamente desapercibida. En aproximadamente una tercera parte de los casos no puede identificarse ningún factor de riesgo, la mayor parte de estos casos ocurren en adolescentes y jóvenes con vida sexual activa y a menudo promiscua134. Algunos estudios muestran un incremento relativamente importante de la vía heterosexual como mecanismo de contagio y una reducción de la importancia de la vía homosexual por cambios de comportamiento en relación con la infección por el VIH1. Por todo ello, no debemos considerar la hepatitis B únicamente como una enfermedad propia de determinados grupos de riesgo. No obstante, creemos que cualquier estrategia de vacunación en masa debe ser complementada con el mantenimiento de la vacunación de los sujetos que presentan mayor riesgo frente a la infección por VHB; sobre todo, aumentar y mejorar la prevención de la transmisión vertical puesto que ha demostrado sobradamente su eficacia.
La capacidad de la vacuna para conferir inmunoprotección en la práctica totalidad de los correctamente vacunados, en especial niños y adolescentes, ha sido demostrada en numerosos estudios practicados con las dosis recomendadas por los fabricantes y con las pautas habituales de vacunación. La reducción de la dosis, concretamente hasta los 10 µg en la vacuna Engerix B® en adolescentes, consigue tasas de seroprotección muy altas y equiparables a las conseguidas con 20 µg con menos efectos secundarios locales; por ello, se considera como alternativa en aquellos países menos desarrollados con alta endemia y con recursos limitados. En caso de optar por la reducción de dosis es imprescindible que se cumpla la pauta vacunal completa, pues de lo contrario las tasas de seroprotección podrían descender lo suficiente como para poner en peligro la eficacia general de un programa de vacunación en masa43,48.
Hay evidencia de casos de infección y más raramente de evolución a portador crónico en sujetos (recién nacidos hijos de madre portadora y no portadora, niños, adolescentes y adultos) correctamente vacunados que habían respondido adecuadamente a la vacuna. Estos hallazgos no desmerecen la gran efectividad de la vacunación, sobre todo en el caso de los niños y adolescentes. Desde hace 13 años que existe la vacuna, se han evitado muchos más casos de enfermedad, sufrimiento y muerte; al igual que los costes económicos que de estos casos se hubieran derivado. Sin embargo, todavía hoy, nos hacemos la misma pregunta que se hacía W. Jilg en 1984: «Hepatitis B vaccination: How long does protection last?» (The Lancet 1984; 2: 458).
No podemos esperar que un medicamento o una vacuna, en este caso, sea «perfecto y exacto», no se trata de averiguar si la vacuna protege «exacta y perfectamente» durante 5, 7, 10, 15 años o más, no se trata de la eficacia de la vacuna lo que está en discusión. W. Jilg acertó preguntándose por la vacunación y no por la vacuna. Habría que discutir sobre la efectividad de la vacunación, es decir, sobre cómo utilizar la vacuna para evitar la infección. Si de lo que se trata es de evitar la infección habrá que manejar el mejor instrumento que tenemos para combatirla, la vacuna, del mejor modo posible, adaptándolo a nuestras necesidades, a nuestros recursos humanos y económicos, a nuestra seroprevalencia, a nuestra estructura sanitaria, a nuestra capacidad para hacerlo llegar allí donde se necesite, adaptándolo también a cada situación especial de riesgo de infección. Habrá que mejorar la efectividad de la vacunación aumentando su eficiencia, es decir, maximizando el impacto sobre el estado de salud con los recursos disponibles, teniendo en cuenta que la opción de menor coste no necesariamente es la más eficiente.
En nuestro país, son muchas las comunidades autónomas que han iniciado programas de vacunación universal frente a la hepatitis B en recién nacidos y/o adolescentes. Las estrategias de vacunación varían de un lugar a otro dependiendo de diversos factores: socioeconómicos, culturales, epidemiología de la infección y factores ligados a la propia estructura sanitaria que deberá disponer de los recursos logísticos necesarios para poder llevar a cabo la implantación de un programa de estas características. Entre estas dos estrategias, la American Academy of Pediatrics recomienda que en las áreas en las que los recursos sean limitados debe darse prioridad a la vacunación universal de todos los recién nacidos. Argumenta para ello que la posibilidad de reclutar a todos los adolescentes para la administración de tres dosis de vacuna en el transcurso de 6 meses sería probablemente muy escasa, lo que dificultaría una adecuada cobertura y cumplimiento65,73. En nuestro país, sin embargo, la cobertura de los programas recientemente iniciados y el cumplimiento de las pautas vacunales en los adolescentes está mostrando unos primeros resultados muy alentadores40,72,135, con coberturas entre el 76 y el 95% de la población diana correctamente vacunada. La escuela se está revelando como el lugar idóneo para acceder a este grupo de población en nuestro país y también en otros42,113,136,137, siempre que el nivel de escolarización sea el adecuado.
Estas coberturas, aunque inicialmente satisfactorias, pueden y deben ser mejoradas; pensamos que, para ello, son importantes los aspectos de educación sanitaria e información a toda la población, y en particular, a la más implicada: padres, profesores, adolescentes, trabajadores sanitarios y sociales. Conseguir que llegue la información a la población, en especial a la indicada, no es tarea fácil; conseguir cambios de actitudes entre los profesionales y padres que sean más favorables ante la instauración de un programa de vacunación es una tarea decisiva. Mejorar la accesibilidad a la vacunación de los que más la necesitan también depende, fundamentalmente, de estos aspectos. Tal es el caso de algunos grupos de riesgo (ADVP, prostitutas, discapacitados mentales, reclusos) y de la población y grupos étnicos138,139 de barrios marginales40 de algunas de nuestras ciudades (el «cuarto mundo») con muy bajos niveles socioeconómicos y de escolarización.
En nuestro país, la vacunación universal de los adolescentes se contempla como transitoria o provisional y, parece ser, se llevará a cabo hasta que las primeras cohortes de recién nacidos vacunados alcancen la adolescencia18,21. No disponemos de suficiente información ni evidencia de la perdurabilidad de la inmunoprotección que la vacunación puede conferir cuando ésta se aplica durante el período neonatal. Sin embargo, sí parece claro que el período de mayor riesgo en nuestro medio comienza en la adolescencia y se prolonga durante los primeros años de la edad adulta. Para conseguir la suficiente protección, sería necesario que la vacunación frente a la hepatitis B aplicada en la época neonatal tuviera la suficiente capacidad de producir inmunoprotección para evitar la infección durante todos estos años. Practicando la vacunación combinada de adolescentes podría lograrse conferir inmunoprotección a todos los vacunados durante el período vital de mayor riesgo y, de este modo, se alcanzaría el control de la enfermedad en un espacio de tiempo más corto. Si próximos estudios confirmaran que la persistencia de la inmunoprotección atribuida a la memoria inmunológica es más duradera e independiente de la persistencia de títulos protectores de anti-HBs, una dosis de recuerdo podría administrarse, entre 10 y 15 años después de la primovacunación110 del recién nacido.
Pensamos que, hasta la fecha, no existe evidencia suficiente que sostenga la decisión de retirar la vacunación de adolescentes del calendario vacunal cuando las primeras cohortes de recién nacidos vacunados lleguen a la preadolescencia. Se propone como alternativa posible40,63,64,113 y coste-efectiva140 una única dosis de recuerdo.
Pueden ofrecerse varias alternativas; entre ellas, habría que considerar seriamente la administración de una única dosis de recuerdo aplicada a los 14 años de edad (en formulación combinada o no con la vacuna antitetánica). Habría que valorar, también, el planteamiento del retraso de la administración de esta dosis de recuerdo hasta la edad de los 16 años, teniendo en cuenta que, durante los próximos años, el período de escolarización obligatoria alcanzará a los adolescentes de esa edad, y que la escuela es el lugar idóneo para acceder a ellos. En cualquiera de los dos casos habría que valorar la posibilidad de reducir o no la dosis a 10 µg (Engerix B®). Mediante estas dos alternativas se pretendería, evidentemente, proporcionar protección a los niños vacunados cuando alcanzaran el período de la vida de máximo riesgo.
Otra alternativa sería la administración en formulación combinada junto con la vacuna de la hepatitis A (Havrix® de SKF). En España, la prevalencia de anti-VHA en menores de 20 años ha pasado del 50-60% en la década de 1970 a cifras poco superiores al 10% en la década de 1980141,142 y ya se describen seroprevalencias del 5-7% en población escolar en los últimos años143,144, lo que explicaría el aumento que estamos comprobando del número de casos de hepatitis A en adultos jóvenes145. La evidente mejoría en las condiciones higiénicas que han tenido lugar durante los últimos 15-20 años están propiciando un cambio en el patrón epidemiológico de la hepatitis A en nuestro país146,147 y en otros de nuestro entorno148,149. Este cambio determina que cada vez más niños lleguen a la adolescencia sin haber estado en contacto con el VHA y, por tanto, en condiciones de susceptibilidad para padecer una infección cuyas manifestaciones clínicas son tanto más aparentes y más graves cuanto mayor es la edad del sujeto infectado150,151.
A partir de estos datos, se desprende que el patrón seroepidemiológico de la hepatitis A y el de la hepatitis B, en España, pueden llegar a ser superponibles en muy pocos años; encontrando pequeñas tasas de seroprevalencia en la infancia con un ascenso pronunciado al llegar a la adolescencia que se continuaría con un progresivo aumento hasta etapas posteriores de la vida. La posibilidad de introducir la vacuna contra la hepatitis A en la infancia es un planteamiento que empieza ya a sustentarse en datos epidemiológicos de la enfermedad en nuestro país; si se demostrara que la vacuna confiere protección suficientemente duradera, debería añadirse al calendario vacunal infantil134. La inmunización en formulación combinada frente a ambos tipos de hepatitis en la época neonatal con su correspondiente dosis de recuerdo en la pre o adolescencia sería otra alternativa para valorar en los próximos años.
La estructura sanitaria en nuestro país permite la implantación de un programa de vacunación universal antihepatitis B en adolescentes y/o recién nacidos; es de esperar que la seroprevalencia de marcadores del VHB entre los distintos grupos de edad sea similar en todo el territorio nacional; el nuevo modelo sanitario basado en los equipos de atención primaria supone un apoyo eficaz a la hora de implantar y extender medidas de carácter preventivo y de promoción de la salud; todos los estudios de coste-efectividad y coste-beneficio han avalado la medida; los primeros resultados refieren buenos porcentajes de correctamente vacunados; la eficacia de la vacuna es indiscutible; sin embargo, todavía hoy (abril 1995) hay adolescentes en España a los que no alcanza un programa de vacunación antihepatitis B, mientras que otros fueron vacunados contra la hepatitis B hace ya 4 años72.
Uno de los problemas más relevantes de los servicios sanitarios de cualquier país es garantizar el acceso de la población a los procedimientos efectivos. Un sistema sanitario es equitativo en la medida que ofrezca a todos los ciudadanos la misma oportunidad de recibir el procedimiento o servicio acorde con el nivel de necesidad de cada uno; dicha oportunidad debe ser independiente de factores económicos, geográficos, culturales o étnicos, entre otros. La vacunación contra la hepatitis B es ya una necesidad de todos los adolescentes de nuestro país.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a la Dra. M. Luisa Saltó del Centro de Salud de Altabix (Elche) y a la Dra. Marisa Ribagliato del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de Alicante las sugerencias de estilo en la redacción de versiones previas de este manuscrito.