Objetivo. Describir los primeros resultados derivados de realizar cirugía menor (CM) por el médico de familia (MF) y analizar el acuerdo diagnóstico prequirúrgico-anatomopatológico.
Diseño. Estudio prospectivo.
Participantes. Intervenciones realizadas durante un año por 4 MF y 8 residentes de tercer año de MF.
Emplazamiento. Centro de salud y servicio de anatomía patológica hospitalaria.
Mediciones y resultados principales. Se analizan variables descriptivas (edad y sexo; localización, tamaño, diagnóstico de la lesión; motivo de la CM; tipo de intervención; tiempo de espera y resultados histológicos) de todas las intervenciones. Se compara (acuerdo simple) el diagnóstico previo respecto al anatomopatológico. Se practicaron 243 intervenciones. Se obtuvieron datos completos en 229 personas (124 mujeres y 105 varones, edad: 4-79 años). El motivo más habitual de CM fue el estético, seguido del miedo a malignidad de la lesión y dolor. Las técnicas más utilizadas fueron exéresis quirúrgica (56,3%) y crioterapia (36,2%). Las lesiones tratadas fueron predominantemente nevos (72 casos), verrugas (83) y quistes epidérmico-sebáceos (23). Todas las lesiones extirpadas (140) se enviaron al patólogo y el acuerdo diagnóstico con su informe fue del 84,1%. El tiempo medio de espera para la intervención fue de 15 días.
Conclusiones. La realización de CM en atención primaria es factible, asumiendo la correcta formación del MF. Dicha actividad en nuestra unidad tiene bajos tiempos de espera y alta concordancia histopatológica.
Objective. To describe the first results from minor surgery (MS) performed by the family doctor (FD) and to analyse the concordance between presurgical diagnosis and anatomical pathology.
Design. Prospective study.
Setting. Health centre and hospital anatomical pathology service.
Participants. Interventions over a year by 4 FD and 8 third-year family medicine interns.
Measurements and main results. Descriptive variables for all the interventions were analysed. These were: age and gender; place, size and diagnosis of the lesion; reason for the MS; type of intervention; waiting time; and histological findings. The prior diagnosis was compared with the anatomical pathology for simple agreement. There were 243 interventions. Complete data were obtained for 229 (124 female and 105 male, aged between 4 and 79). The most common reason for MS was aesthetic, followed by fear of malignity and pain. The techniques used most often were: surgical exeresis (56.3%) and cryotherapy (36.2%). Most problems treated were naevi (72 cases), verrucas (83) and epidermic-sebaceous cysts (23). All the substances extracted (140) were sent to Pathology and there was 84.1% agreement between the Laboratory report and doctor's diagnosis. Average waiting time for the intervention was 15 days.
Conclusions. Performing MS in primary care is feasible, as long as the FD is correctly trained. In our unit there is little waiting time and high histopathologic concordance.
Introducción
La cirugía menor (CM) incluye aquellos procedimientos que tienen como característica común la aplicación de procedimientos quirúrgicos, u otras intervenciones sencillas y de corta duración, que se realizan habitualmente en los tejidos superficiales y/o accesibles y que precisando, en general, de anestesia local, tienen poco riesgo y complicaciones posquirúrgicas escasas1.
La competencia en CM enriquece y complementa la actividad asistencial (preventiva-diagnóstica-terapéutica) del médico de atención primaria y es un elemento fundamental de la formación completa del médico de familia (MF)2.
En España, pese a que el programa de la especialidad de MF indica explícitamente la necesidad en la formación en distintas habilidades quirúrgicas3, éstas no se han contemplado en los programas de formación continuada, ni existen instituciones que acrediten y reciclen la competencia en las diferentes técnicas de CM, hecho que contrasta con lo que sucede en EE.UU. (American Board of Family Practice, The National Procedures Institute) o en el Reino Unido (General Medical Council, Royal College of General Practitioners in conjuntion with the Royal College of Surgeons). Dichas instituciones acreditan qué procedimientos pueden realizarse según el grado de entrenamiento y/o enseñan y reciclan en dichas técnicas.
En estos países desde hace años los MF realizan CM de forma habitual4-11, existiendo enormes diferencias en la consideración y contenidos de la CM, respecto a nuestro país. En EE.UU.12 o en el Reino Unido13 la CM en MF abarca numerosas y complejas intervenciones, mientras que en España son casi testimoniales y en la práctica son pocos lo médicos que las realizan.
Así, en una encuesta de ámbito nacional14 en 30 unidades docentes de MFyC, la mitad de ellas realizaban algún tipo de CM que incluía básicamente tratamiento de heridas y/o drenaje de abscesos, pero sólo el 4-14% realizaba cirugía programada (escisión de lesiones cutáneas superficiales o quísticas y cirugía de la uña). Dicha proporción era de 1-3% cuando se interrogó sobre crioterapia o trombectomía hemorroidal, técnicas que exigen nuevos recursos materiales u organizativos y de complejidad técnica. Probablemente, esto puede atribuirse al exceso de demanda asistencial, a la falta de entrenamiento o competencia del médico, a las nulas motivaciones (profesionales y económicas) o, incluso, a no disponer de infraestructura adecuada. Así pues, la práctica de CM por los MF españoles parece extinguirse tras los años de aprendizaje monitorizado durante la etapa MIR.
En diversas publicaciones se ha observado que realizar CM en atención primaria disminuye las listas de espera en las consultas de cirugía general4,5,15, abarata los costes4,9,16 y permite que los recursos del hospital se empleen en procedimientos más complejos17. Así mismo, se ha demostrado que esta actividad es satisfactoria tanto para los pacientes como para los profesionales8,9. Por ello, los sistemas sanitarios de EE.UU. y Reino Unido ofrecen contratos con remuneración específica cuando los MF realizan estas intervenciones.
El objetivo de este trabajo es presentar los primeros resultados descriptivos de esta actividad en un centro de salud docente durante un año. Se analiza la concordancia entre el diagnóstico morfológico prequirúrgico y el resultado anatomopatológico.
Material y métodos
Emplazamiento
La población de nuestro estudio procede del Distrito de Majadahonda situado en la zona Oeste de Madrid, con una cobertura de más de 140.000 habitantes.
Participaron en el estudio 4 MF y 8 residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria, del Centro de Salud Docente Pozuelo I, situado en la localidad urbana de Pozuelo de Alarcón, distante 10 km del Ambulatorio de Especialidades donde se ubican las consultas de Cirugía General de referencia.
Tipo de estudio
Planteamos prospectivamente un estudio descriptivo, de las intervenciones de CM programada realizadas, por los MF, durante un año (de junio de 1992 a julio del siguiente año). Dichas intervenciones serían derivadas siempre si los MF no realizaran CM.
Pacientes, mediciones y materiales
El día de la intervención se tomaron a todos los pacientes, en la historia clínica, las siguientes variables descriptivas: edad, sexo, tipo de intervención, diagnóstico prequirúrgico, localización, tamaño y problemas que ocasiona la lesión y tiempo de espera desde el diagnóstico hasta la intervención, y resultados histológicos.
Se contó con la ayuda de la enfermera y la infraestructura utilizada incluía: la consulta, camilla, lencería, foco de luz habituales; apósitos, guantes y paño fenestrado estériles; y el instrumental quirúrgico de cirugía básica estéril. Se dispuso de formol, relación fluida con el servicio de anatomía patológica del hospital de referencia, sistema de transporte de las muestras (que se utiliza habitualmente para el transporte de las extracciones de sangre y otras muestras biológicas y que también utilizamos para el transporte, con un recipiente térmico, de nitrógeno líquido desde su depósito en el hospital, y de biopsia por punch del servicio de dermatología del mismo hospital).
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describieron como porcentajes con intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variables cuantitativas se describieron mediante: media, moda, mediana, rango y desviación estándar (DE).
El paquete estadístico utilizado fue el Epi-Info V.5.01.
Resultados
El número total de intervenciones realizadas por los médicos de familia fue de 243. Se obtuvieron datos completos de las variables en 229 casos.
Distribución por sexos. Fue de 105 varones (45,9%) y 124 mujeres (54,1%) en la muestra de estudio.
Edad. Los pacientes tenían una edad entre 4 y 79 años con una media de 33 años (DE: 18,58).
Motivo de consulta. El motivo estético fue el más frecuente con un 52% (IC: 45-58%); a continuación, el miedo a malignidad con un 39,6% (IC: 33-46%) y el dolor local en el 21,6% (IC: 16-27%).
Tamaño medio de la lesión. Fue de 10 mm, con una DE de 9,06 y un intervalo de 1-60 mm.
Localización de la lesión. Predominaron en el tórax, seguidas de las de cabeza y cuello (fig. 1).
Tipo de intervenciones realizadas por los médicos de familia. Crioterapia, escisión, biopsia por punch y otras (nitrato de plata, mínima cirugía de quiste epidérmico). En la figura 2 se observa la distribución de las técnicas usadas. Ningún paciente rechazó la CM por el MF.
Diagnósticos prequirúrgicos. Se hacían constar en la historia y se clasificaron en diez categorías diagnósticas definidas y un apartado de «otros» que recoge un abanico de diagnósticos mal definidos o menos frecuentes como: queratoacantoma, condilomas, angiomas, nódulo. En la tabla 1 se recogen los porcentajes de las diferentes entidades.
Tiempo de espera hasta la intervención. La media entre los pacientes tratados en el centro de salud fue de 15 días, con una DE de 16,3 y un intervalo de 0 (biopsia por punch diagnóstica) y 90 días (crioterapia diferida), con una moda y mediana de 7. En la figura 3 se observa que casi la mitad de las intervenciones se realizaron en la primera semana.
Correlación anatomopatológica. Se enviaron a anatomía patológica 140 lesiones (todas las exéresis y las biopsias por punch). El acuerdo diagnóstico simple fue del 84,1%.
Discusión
Un punto de gran interés es la necesidad de remitir para diagnóstico histológico todas las muestras obtenidas tras la cirugía. En nuestro estudio, el MF manda siempre el producto obtenido a anatomía patológica. Este hecho contrasta con los datos encontrados en la literatura, en los cuales el MF envía en pocas ocasiones las muestras a anatomía patológica en relación con el cirujano15,19,20. La concordancia diagnóstica fue del 84,1%, cifra muy alta si comparamos con el 41% y 62% que obtuvieron médicos generales y especialistas hospitalarios que publica McWilliam et al19.
En el Reino Unido en 1990 entra en vigor el contrato remunerado por la realización de CM en atención primaria. A partir de esa fecha se incrementó considerablemente la realización de CM y es a partir de sus resultados de donde se ha obtenido gran parte de la información derivados de esta práctica y su repercusión sobre el sistema sanitario en términos de calidad, accesibilidad y coste-efectividad.
Dichos estudios han mostrado que la realización de CM por el MF es más barata para el sistema15, mejora la accesibilidad16 y reduce las listas de espera17. No obstante, se han detectado problemas como la escasa derivación al anatomopatólogo, erróneo diagnóstico prequirúrgico y resección quirúrgica incompleta o inadecuada11,21. En nuestro estudio no se produjo ninguno de esos inconvenientes y dispondremos en el futuro de resultados de coste-efectividad, tiempo de espera y accesibilidad respecto a la práctica habitual.
Es de particular interés detectar las lesiones potencialmente malignas, para lo cual la formación continuada en interconsultas docentes con el dermatólogo ha dado excelentes resultados en nuestra unidad22; este hecho puede explicar los buenos resultados en la concordancia diagnóstica. Junto con el dermatólogo tomaremos la decisión más acertada respecto a la intervención que haya de realizarse y la idoneidad de derivación o no de la lesión que ha de tratarse con CM.
Las lesiones localizadas en el tórax predominan entre las extirpadas por el MF, a pesar de existir mayores problemas cicatrizales secundarios a la técnica en esta región corporal (dehiscencia de sutura). Así mismo, llama la atención el motivo por el cual consulta el paciente acerca de su lesión; el estético y el miedo a la malignidad es la primera causa que los pacientes plantean al MF para la realización de CM. Probablemente ambos hechos sean debidos al contacto directo y el clima de mayor confianza que se genera con el MF, unido a una labor preventiva más activa desarrollada por este profesional23,24.
Uno de los puntos más destacables de nuestro trabajo es el tiempo medio de espera entre la valoración de la lesión y el procedimiento quirúrgico, que fue de 15 días, aunque fueron 7 días el espacio de tiempo más habitual de espera. Las esperas largas (60 días) se debieron a lesiones susceptibles de crioterapia que eran acumuladas para la utilización eficiente del nitrógeno líquido del que se disponía cada 2 semanas. Desconocemos, por el momento, si este tiempo de espera es mayor o menor que el del cirujano de ambulatorio, aunque diferentes publicaciones4,8,9,15,23,25-27 en otro medio demuestran que el tiempo de espera suele ser considerablemente menor.
Reseñamos también que ningún paciente rechazó la propuesta de CM por el MF; desconocemos la satisfacción tras los resultados de la intervención.
Concluimos que, ante lesiones dermatológicas cuyo diagnóstico morfológico sea benigno (considerando su localización en territorios corporales que no son de riesgo) y utilizando el instrumental y estructura habitual del centro de salud, sin olvidar la competencia del MF3,28, la realización de CM en atención primaria es posible en la consulta del MF.
Queda por analizar la efectividad, satisfacción de los pacientes, tiempo de espera y costes respecto a la práctica habitual que justifiquen la introducción de estas actividades en la consulta de atención primaria.
Agradecimientos
Queremos agradecer a Isabel Millán y Mª Jesús, del Servicio de Bioestadística de la Clínica Puerta de Hierro, su inestimable asesoría y ayuda, y a los pacientes, su confianza.
