Adaptar y validar el instrumento Informed Choice (IC) para la decisión de mamografía al contexto chileno.
DiseñoEstudio transversal, analítico, de adaptación y validación psicométrica.
EmplazamientoCentro de atención primaria del sector sur oriente de Santiago de Chile.
Métodos1) traducir y contra-traducir IC; 2) realizar un grupo focal para la relevancia cultural/lingüística; 3) examinar la validez del contenido; 4) pilotar el instrumento; 5) aplicar para validación. Para la consistencia interna se usó el alfa de Cronbach, prueba de esfericidad de Bartlett y la medida de Kaiser-Meyer-Olkin para determinar correlaciones entre las variables y análisis factorial.
ResultadosSe construyeron 3 versiones del IC, modificándose según la opinión de usuarios y expertos. La validación se llevó a cabo en una muestra de 70 mujeres. La edad media fue de 54,4 años, el 47,1% de educación secundaria completa y el 92,9% al menos se había realizado alguna vez una mamografía. Se realizó análisis factorial del IC y se eliminó uno de sus ítems. El alfa de Cronbach final fue 0,79.
ConclusiónEl uso de instrumentos de medición requiere de su validación previa ya que la versión original puede variar de acuerdo al contexto cultural donde será aplicado y las necesidades locales particulares. El proceso de validación del IC permite contar con un instrumento confiable para medir la decisión de las mujeres que deben realizarse la mamografía en la dimensión conocimiento, actitud e intención hacia el examen.
To adapt and validate for the Chilean context the instrument Informed Choice (IC) to measure informed decision for mammography.
LocationPrimary Health Care Center in southeast Santiago, Chile.
DesignIndividual, transversal, analytical and psychometric adaptation and validation study.
MethodsWe 1) translated and back-translated IC; 2) conducted a focus group for cultural/linguistic relevance; 3) reviewed content validity; 4) piloted the instrument; 5) applied IC for validation. Analysis was performed by using Cronbach alpha, correlation, Bartlett's test of sphericity, Kaiser-Meyer-Olkin measure and factor analysis.
ResultsThree versions of the IC were developed, which included changes according to the views of users and experts. Validation was conducted in a sample of 70 women. Mean age was 54,4 years, 47,1% had completed secondary school and 92,9% have had at least one mammography. After factor analysis item 1 was removed and the final Cronbach Alpha was 0,79.
ConclusionsThe Chilean IC is reliable to measure decision women for mammography, this evaluate knowledge, attitude and intention towards the screening. The validation of an instrument to the cultural context is necessary and may have any variations to the original version according to local needs.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en mujeres a nivel mundial, con un preocupante aumento de este cáncer en países en vías de desarrollo, donde la detección temprana es escasa1. La mamografía es internacionalmente el cribado de elección para la detección temprana del cáncer de mama, debido a su costo-efectividad2,3.
En Chile, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores malignos, acumulando una tasa de 16,6 por 100.000 mujeres4. Por ello, los esfuerzos se centran en la pesquisa oportuna, incorporando el acceso universal a mamografía cada 3 años a través del programa nacional de Garantías Explícitas en Salud (GES) para mujeres entre 50 y 59 años5–7. Sin embargo, la última Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN 2017)8 reportó que casi un 45% de las mujeres que se atienden en el sistema público no se realiza el examen, versus un 28,7% en el sistema privado. Estos resultados muestran una cobertura insuficiente e indican inequidad en el diagnóstico precoz, cuyas causas podrían explicarse por diferencias socioeconómicas y/o educacionales1,8.
Frente a este escenario, Chile se ha comprometido a aumentar la cobertura de mamografía a un 80% de mujeres mayores de 50 años para el año 20205. Para ello, es fundamental conocer las razones por las que las mujeres deciden no realizarse el examen, siendo una de las más relevantes el desconocimiento y minimización de la importancia de este8. Existe evidencia que las mujeres no tienen la información necesaria para tomar una decisión respecto a la mamografía8,9 y que los profesionales carecen de habilidades para comunicar de manera efectiva la necesidad de realizarse (o no) el examen10. Esto dificulta que las mujeres puedan decidir informadamente al respecto, lo que puede dejarlas insatisfechas con la decisión11. El desarrollo de intervenciones para apoyar la decisión informada requiere de instrumentos que evalúen de forma confiable su efectividad12. Informed Choice (IC) es un instrumento que mide la decisión informada y ha sido utilizado en mamografía midiendo los conocimientos, la actitud y la intención (constructos de la decisión informada) de las mujeres frente a la decisión de realizarse el examen13. Sin embargo, este no se encuentra disponible en español. El objetivo de este artículo es describir el proceso de validación del instrumento IC para población chilena.
Material y métodosEstudio transversal, analítico, de adaptación y validación psicométrica de IC. Este instrumento fue originalmente desarrollado y validado en Reino Unido por Marteau et al.14, para decisiones relacionadas con cribado prenatal y ha sido ampliamente utilizado12,14. Particularmente, para la toma de decisión informada de mamografía, Hersch et al.13 modificaron IC incluyendo 3 escalas: conocimiento, actitudes e intención. La escala de conocimiento posee 15 preguntas sobre beneficios de la mamografía, falsos positivos y sobrediagnóstico. La escala de actitudes frente a la decisión tiene 6 preguntas con alta consistencia interna reportada (0,83)12. La tercera escala corresponde a la intención de decisión de mamografía, medida por un ítem con una escala de Likert de 5 puntos desde «definitivamente lo haré» hasta «definitivamente no lo haré».
En el presente estudio se adaptaron lingüísticamente las 3 escalas, y se determinó la confiabilidad y validez de constructo solo de la escala de actitudes, puesto que las otras no requieren dichos procedimientos14. Esta investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (número de aprobación: 171126003).
Fases de validaciónEl proceso de adaptación se realizó según las recomendaciones COSMIN15 e incluyó traducción y contratraducción (inglés-español); desarrollo de grupo focal con mujeres en edad de realizarse la mamografía (50 a 59 años), para asegurar que los contenidos, lenguaje y formato del instrumento fueran comprensibles para la población objetivo; posteriormente 3 expertos revisaron el instrumento, introduciendo modificaciones y comentarios. De este modo se obtuvo la versión para pilotaje. El instrumento adaptado se administró a 10 usuarias de un Centro de Salud Familiar primario (CESFAM) de Santiago y a través de un grupo focal se verificó la comprensión del instrumento y su formato.
Para evaluar la consistencia interna y la validez de constructo de la escala de actitudes frente a la decisión, se administró el instrumento final a 70 mujeres susceptibles de recibir la indicación de mamografía en el mismo CESFAM. Se incluyeron mujeres de 50 a 59 años, con o sin mamografía realizada en los últimos 3 años, y que hablaran español. Se excluyeron mujeres con diagnóstico de cáncer de mama.
A través de muestreo por conveniencia, las participantes fueron contactadas en la sala de espera por un miembro del equipo de investigación, quien explicó el objetivo del proyecto y realizó el proceso de consentimiento informado. Luego, las participantes fueron caracterizadas sociodemográficamente y respondieron el instrumento de forma autoaplicada individual.
Tamaño de muestra y análisisEl tamaño muestral se determinó de acuerdo con Freeman16, considerando un mínimo de 10 participantes por ítem+1, lo que arrojó un tamaño mínimo de 70 participantes.
Los resultados se presentan como promedio±desviación estándar y percentiles, que se utilizaron para la determinación de puntos de corte. La consistencia interna de la escala se evaluó utilizando alfa de Cronbach. Se empleó la prueba de esfericidad de Bartlett y la medida de Kaiser-Meyer-Olkin para determinar la existencia de correlación entre las variables. Con aquellas variables entre las que existe correlación se realizó un análisis factorial exploratorio por método de componentes principales usando rotación Varimax para validar el uso de los 6 ítems originales de la escala o, en su defecto, para reducir el número de preguntas. Para evaluar la estructura factorial sugerida por Hersch et al.13 para la escala original de 6 ítems o para una versión reducida, se realizó un análisis factorial confirmatorio usando ecuaciones estructurales (SEM). La prueba Chi-cuadrado se utilizó para analizar discrepancia entre los datos y el modelo teórico implicado. Para evaluar el ajuste del modelo, se calcularon el error cuadrático medio de aproximación de la raíz, el índice de ajuste comparativo, índice de Tucker-Lewis, valor residual cuadrático medio estandarizado y coeficiente de determinación. El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS 17 y Stata 14.
ResultadosSiguiendo las recomendaciones internacionales14, 2 investigadoras bilingües (PB y LFG) tradujeron y contra-tradujeron el instrumento de forma independiente. Para la adaptación cultural, este se presentó a un grupo de 8 mujeres usuarias de CESFAM en Santiago, Chile, cuya edad promedio fue 53,7 años. Entre las sugerencias de las participantes fue evitar el término «falsos positivos» que se incluía en la pregunta 15 de la escala de Conocimiento y eliminar el ítem 1 de la escala de Actitudes, por confuso. El instrumento fue expuesto al juicio de 3 expertos (2 médicos oncólogos y una trabajadora social oncológica). De acuerdo a los expertos, se agregó a la escala de Conocimientos la pregunta «¿Cree que la mamografía previene el cáncer de mama?». El pilotaje no reportó modificaciones del instrumento.
La versión final del instrumento fue administrada a 70 mujeres usuarias de un CESFAM de Santiago. La edad promedio de las pacientes fue 54,4±3,2 años, todas de nacionalidad chilena. La mayoría de las mujeres tenían nivel educacional primario (44,3%) y secundario (47,1%). El 64,7% eran dueñas de casa, el 92,9% (65 mujeres) se había hecho una mamografía alguna vez y el 7,1% (5 mujeres) no se habían hecho el examen. La tabla 1 muestra en detalle esta descripción.
Variables sociodemográficas
| Variable | Promedio±DE/n (%) |
|---|---|
| Edad (años) | 54,4±3,2 |
| Escolaridad | |
| Primaria | 31 (44,3%) |
| Secundaria | 33 (47,1%) |
| Universitaria | 6 (8,6%) |
| Ocupación | |
| Dueña de casa | 44 (64,7%) |
| Trabajadora dependiente | 9 (13,2%) |
| Trabajadora independiente | 15 (22,1%) |
| Mamografía alguna vez | |
| Sí | 65 (92,9%) |
| No | 5 (7,1%) |
La tabla 2 muestra las preguntas originales de la escala Conocimientos y la pregunta agregada por los expertos, la respuesta correcta para cada una y el porcentaje de mujeres en la muestra que respondió adecuadamente.
Escala de conocimientosa
| Pregunta | Respuesta correcta | Responden correctamente |
|---|---|---|
| ¿Qué es la mamografía? | Examen que se hace cuando estás sana | 60% |
| ¿Crees que la mamografía previene el cáncer de mama? | No | 15,7% |
| ¿Crees que la mamografía detecta siempre el cáncer de mama? | No | 32,9% |
| ¿Todas las mujeres con un resultado alterado de mamografía tienen cáncer de mama? | No | 77,1% |
| ¿Quién crees que es más probable que muera de cáncer de mama? | Una mujer que no se hace la mamografía | 94,3% |
| ¿Quién crees que es más probable que sea diagnosticada con cáncer de mama? | Una mujer que se hace la mamografía | 48,6% |
| Todo Ca de mama puede eventualmente causar enfermedad y muerte si no es detectado y tratado | Falso | 4,3% |
| Cuando la mamografía detecta cáncer de mama, los médicos pueden predecir de manera confiable si el cáncer provocará daño a la mujer | Falso | 10% |
| Todo cáncer de mama puede ser tratado | Falso | 34,8% |
| La mamografía puede provocar que algunas mujeres con cáncer de mama inofensivo reciban tratamiento innecesario | Verdadero | 92,9% |
| La mamografía detecta cánceres inofensivos más frecuentemente que lo que previene muertes por cáncer | Verdadero | 91,3% |
| ¿Cuál de estas afirmaciones describe de mejor manera el sobrediagnóstico? | Examen que detecta un cáncer que nunca causaría problema a la persona | 14,3% |
| De las 1000, ¿cuántas mujeres crees que no morirán de cáncer de mama gracias a la mamografía? | ≤12 | 4,3% |
| De las 1000, ¿cuántas crees que morirán de todos modos por cáncer de mama en ese tiempo? | 3-24 | 12,9% |
| De las 1000, ¿cuántas serán diagnosticadas y tratadas por un cáncer de mama inofensivo? | 6-57 | 18,6% |
| De las 1000, ¿cuántas tendrán un resultado anormal de la mamografía, y al realizarse otros exámenes se descubriría que NO tienen cáncer? | 162-662 | 47,1% |
El cálculo de puntaje para la escala Conocimientos se realiza de acuerdo a lo indicado por Hersch et al.13. Sin embargo, ya que la versión chilena considera una pregunta extra, el puntaje máximo a obtener sería de 23 puntos.
La figura 1 muestra el resultado para la tercera escala, que corresponde a la intención de decisión de mamografía, medida por un ítem con una escala de Likert de 5 puntos desde «definitivamente lo haré» hasta «definitivamente no lo haré». Se observa que el 97% de las mujeres que responden esta pregunta muestran una actitud positiva respecto a la intención de realizarse una mamografía en los próximos 2 o 3 años.
La tabla 3 muestra las preguntas y el porcentaje de respuestas en cada punto de la escala de actitud en la muestra.
Escala de Actitud
| Para mí, realizarme la mamografía sería: | Puntaje otorgado por la participante (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | Total |
| 1. Malo - No maloa | 0 | 0 | 1,4 | 1,4 | 2,9 | 15,7 | 78,6 | 100% |
| 2. Beneficioso - No beneficioso | 69,6 | 13 | 5,8 | 2,9 | 2,9 | 1,4 | 4,3 | 100% |
| 3. Dañino - No dañinoa | 1,4 | 1,4 | 2,9 | 5,7 | 7,1 | 15,7 | 65,7 | 100% |
| 4. Algo bueno - Algo no bueno | 72,9 | 8,6 | 10 | 4,3 | 1,4 | 1,4 | 1,4 | 100% |
| 5. Valdría la pena - No valdría la pena | 80 | 8,6 | 7,1 | 2,9 | 1,4 | 0 | 0 | 100% |
| 6. Importante - No importante | 82,9 | 8,6 | 4,3 | 2,9 | 0 | 1,4 | 0 | 100% |
El análisis de consistencia interna de esta escala de 6 ítems arrojó un coeficiente alfa de Cronbach de 0,766. La tabla 4 muestra la consistencia interna si se elimina uno de los ítems de la escala. Se observa que el alfa de Cronbach solo aumenta al eliminar el ítem 1, aunque no parece un aumento sustancial.
Alfa de Cronbach si se elimina un ítem de la escala de Actitud
| Ítem | Media de escala si el ítem se suprime | Varianza de escala si el ítem se suprime | Correlación total de elementos corregida | Alfa de Cronbach si ítem se suprime |
|---|---|---|---|---|
| Ítem 1. Malo - No malo* | 7,77 | 19,30 | 0,22 | 0,79 |
| Ítem 2. Beneficioso - No beneficioso | 7,28 | 12,23 | 0,60 | 0,72 |
| Ítem 3. Dañino - No dañino* | 7,33 | 14,64 | 0,47 | 0,75 |
| Ítem 4. Algo bueno - Algo no bueno | 7,48 | 14,11 | 0,62 | 0,70 |
| Ítem 5. Valdría la pena - No valdría la pena | 7,70 | 16,01 | 0,65 | 0,71 |
| Ítem 6. Importante - No importante | 7,74 | 16,20 | 0,60 | 0,72 |
Para determinar la validez de constructo de la Escala de Actitud, se hizo un análisis factorial exploratorio por componentes principales. La prueba de esfericidad de Bartlett arrojó p<0,001, lo cual indica que hay correlación entre los ítems y se justifica hacer un análisis factorial exploratorio y la medida de Kaiser-Meyer-Olkin resultó 0,678, indicando que los ítems miden factores comunes, lo cual también es indicador de la adecuación del análisis factorial.
Por su parte, el análisis factorial exploratorio usando componentes principales con rotación Varimax identificó 2 dimensiones en la subescala de 6 ítems. Al analizar la varianza explicada por cada dimensión, se observa que la primera explica el 49% de la varianza de los datos, y las 2 dimensiones anteriores lo explican en el 67,1%. La correlación de cada ítem con las dimensiones identificadas (componentes rotados usando Varimax) se muestra en la tabla 5. Se observa que la primera dimensión está compuesta por todos los ítems, excepto el ítem 1, mientras la segunda dimensión está compuesta solo por el ítem 1. Este ítem es el mismo que, si se elimina, cambia el alfa de Cronbach a 0,79, según se observa en la última columna de la tabla 4.
Análisis factorial exploratorio para la escala de Actitud
| Ítem | Dimensión 1 | Dimensión 2 |
|---|---|---|
| Ítem 1. Malo - No maloa | −0,009 | 0,897 |
| Ítem 2. Beneficioso - No beneficioso | 0,656 | 0,387 |
| Ítem 3. Dañino - No dañinoa | 0,621 | 0,180 |
| Ítem 4. Algo bueno - Algo no bueno | 0,591 | 0,541 |
| Ítem 5. Valdría la pena - No valdría la pena | 0,847 | 0,097 |
| Ítem 6. Importante - No importante | 0,909 | −0,160 |
De acuerdo con estos resultados, se decidió eliminar el ítem 1 de la escala. La nueva escala tiene un alfa de Cronbach igual a 0,79, y el análisis factorial exploratorio confirma que hay una sola dimensión compuesta por los 5 ítems del cuestionario (ítems 2 al 6), que explica un 57,5% de la varianza de los datos.
Finalmente, para determinar la bondad de ajuste del modelo con 5 ítems a los datos nacionales, se hizo un análisis factorial confirmatorio usando ecuaciones estructurales y se comparó con el análisis factorial confirmatorio utilizando los 6 ítems originales del instrumento. La tabla 6 muestra este resultado.
Se observa que, aunque el valor de RMSEA (Root mean square error of approximation, por su sigla en inglés) tiene un valor sobre 0,2 en ambos modelos y lo deseable es que sea inferior a 0,1 para mostrar un buen ajuste; asimismo, el valor de coeficiente de determinación (CD) es igual a 0,881, indicando que el modelo explica en un 88,1% la varianza de los datos, lo cual es aceptable. Por otra parte, los valores de CFI (comparative fit index) y TLI (Tuckey-Lewis index) son más altos en el modelo que no incluye el ítem 1, indicando en ambos casos un mejor ajuste. Finalmente, el valor de SRMR (Standardized Root Mean Square Residual) es menor en el modelo sin el ítem 1, lo cual también es más aceptable, ya que mientras más bajos sean los valores de este estadígrafo indican un mejor ajuste.
DiscusiónEste artículo presenta el primer instrumento validado al español que permite medir la toma de decisión informada de mamografía, específicamente en población chilena. Su disponibilidad en idioma español posibilita su uso en otros países de la región y de la comunidad hispanoparlante, contribuyendo al área de la detección temprana del cáncer de mama, prioridad en el control de cáncer y sus inequidades asociadas a nivel local y global17. Contar con un instrumento adaptado lingüística y culturalmente y validado en sus propiedades psicométricas18 es fundamental tanto para la evaluación diagnóstica del proceso de toma de decisiones para el cribado de cáncer de mama, como para la evaluación de intervenciones que apunten a promover una decisión informada con relación a este examen19.
El desconocimiento sobre el examen se mantiene a nivel internacional como una de las causas por las cuales las mujeres deciden no realizarlo19, especialmente por la falta de información en cuanto a los riesgos y beneficios20,21. La comprensión precisa del riesgo podría afectar la adherencia para la realización de cribado22–24. Para disminuir interpretaciones erróneas, es imperativo que las mujeres accedan a la información en un formato simple, atractivo y adaptado a su nivel de comprensión12 que les permita tomar decisiones informadas13,19,22,25.
Los resultados muestran que las mujeres poseen simultáneamente conocimientos correctos y errados sobre la mamografía. En particular, por sugerencia de los expertos consultados, esta versión agrega al instrumento original la pregunta sobre la función preventiva de la mamografía, a la que el 84,3% respondió incorrectamente. Esto da cuenta que existe una importante confusión entre prevención primaria y secundaria y, en ese sentido, visibiliza una necesidad de educar a la población sobre los beneficios reales de los exámenes de cribado. Esta concepción errada podría llevarlas a solicitar realizarse el examen de manera muy frecuente (sin reportar con ello ningún beneficio de cribado) o por el contrario solo realizarlo una única vez, suponiendo que el beneficio preventivo se mantenga en el tiempo26,27. La inclusión de esta pregunta en la versión hispanoparlante de IC es sin duda un aporte para medir los conocimientos de las mujeres sobre la mamografía, y por otro lado, confirma la correlación encontrada en otras poblaciones entre baja escolaridad y bajos niveles de literacidad en salud en cáncer28.
Con relación a la escala de Actitudes, la adaptación cultural y el análisis estadístico coincidió en la decisión de eliminar el primer ítem. Esto respalda la necesidad de conducir procesos de validación de instrumentos que incluyan métodos de investigación mixtos, rescatando de ambos paradigmas resultados adecuados para obtener instrumentos válidos y confiables para una población específica29,30.
En conclusión, este estudio permite disponer del instrumento IC validado al contexto chileno para las mujeres que deben enfrentar la decisión de realizarse la mamografía. Según las necesidades locales se incorporó una nueva pregunta por sugerencia de los expertos y se eliminó un ítem para su validez interna respecto a la versión original13. El IC permite evaluar en 3 dimensiones la decisión de las mujeres en la mamografía: intención, actitud y conocimiento. Esta última dimensión se vuelve importante en el contexto chileno ya que es reportado como el principal factor para no realizar el examen8. El IC podría ser implementado con las mujeres previo al encuentro clínico con el profesional de salud de forma que este pudiera disponer de esta información durante la atención de salud para enfocar los esfuerzos en los elementos de menor puntuación y lograr una decisión participativa que revele las necesidades, valores y preferencias de las mujeres.
La mamografía es la prueba diagnóstica recomendada para el cribado del cáncer de mama a nivel mundial.
La falta de conocimiento es la principal causa por la que las mujeres deciden no hacerse la mamografía.
Informed Choice es una herramienta que permite medir el nivel de decisión de las mujeres para realizarse la mamografía.
¿Qué aporta este estudio?Validación psicométrica de un instrumento para la toma de decisión informada de mamografía en Chile.
Disponer del instrumento Informed Choice validado para la comunidad hispanoparlante.
El 84,3% de las mujeres tiene concepciones erradas de la función de la mamografía.
Este estudio fue financiado por la Dirección de Investigación y Doctorado de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile a través del concurso Fomento a la Investigación en Enfermería (FIENF-DIEE 2017).
Conflicto de interesesLos autores declaran no poseer ningún conflicto de interés. La fuente de financiamiento no influyó en el diseño del estudio, en la recolección, análisis o interpretación de los datos ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
