Paciente de 87 años con marcapasos por enfermedad del seno, que ingresa con cuadro de lumbalgia incapacitante por espondilitis infecciosa por Staphylococcusepidermidis (biopsia ósea). Se sospecha infección del dispositivo, por lo que se toman hemocultivos (sin fiebre) que son repetidamente positivos. La ecocardiografía no muestra claramente vegetaciones, pero se detecta captación en el cable mediante el PET-TAC, por lo que finalmente se extrae, confirmando el cultivo de los cables el diagnóstico y lográndose la curación completa.
An 87-year-old patient with a pacemaker due to sinus disease was hospitalized due to spondylodiscitis by Staphylococcus (bone biopsy). Infection of the electronic device was suspected, and repeated blood cultures were all positive. Echocardiography did not detect vegetations, but PET_CT showed positive images on wires. The complete device was then extracted, and lead cultures confirmed the diagnosis, with total recovering of patient.
Paciente de 87 años que consulta a urgencias por lumbalgia de casi seis meses de evolución, con progresiva reducción de la movilidad hasta llegar a encamarse, acompañado de pérdida de apetito y peso. En ningún momento refería fiebre. A la exploración, aparte del dolor a la percusión de las últimas apófisis espinosas dorsales y lumbares, se objetivó derrame articular llamativo en hombro derecho, sin dolor ni limitación de movimiento. La analítica general no mostraba leucocitosis, y sí leve anemia (10,2g/dl Hg) normocítica normocrómica y una proteína C reactiva de 80mg/dl.
Se realizaron como pruebas complementarias de imagen de radiografía (Rx) y TAC, comprobándose espondilodiscitis en D11-D12 y lístesis en L4-L5 (sin componente inflamatorio en este sector).
La artrocentesis humeral derecha obtuvo líquido no purulento (exudado inflamatorio) con cultivo negativo y la biopsia transpedicular del disco T11-T12 objetivó un intenso infitrado inflamatorio, aislándose en el cultivo Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) resistente a la meticilina.
Entre sus antecedentes personales destacaban además de lumbalgia crónica, fractura de rótula izquierda y de dos cuerpos vertebrales e implante de marcapasos bicameral en el año 2000 por enfermedad del seno. Posteriormente, en 2011 tras disfunción de electrodo de ventrículo derecho (VD), se abandona y se implanta un nuevo electrodo conectado a un nuevo generador DDD pero programado en VVI por FA.
Ante la sospecha de espondilodiscitis por siembra hematógena secundaria a infección del marcapasos se realizó:
- 1.
Ecocardiografía transtorácica (el paciente no toleró un estudio transesofágico) que no objetivó verrugas ni otros signos sugerentes de endocarditis.
- 2.
Hemocultivos seriados, que fueron repetidamente positivos (sin fiebre) también para S. epidermidis MR.
- 3.
18F-FDG PET-TAC que objetivó actividad metabólica en columna dorsolumbar D11-D12 y en región distal del cable del marcapasos, a nivel del septo interauricular (fig. 1).
Durante su estancia en planta aparecieron cuadros de agitación con delirium mal controlado y fiebre de 38°C. Se inició entonces tratamiento antibiótico con daptomicina 10mg/kg/24h y se procedió a la extracción percutánea de todo el dispositivo, una vez que los hemocultivos se negativizaron (7 días postratamiento).
Bajo anestesia general, se realizó control radioscópico y sonda de ecocardiografía transesofágica (que objetivó vegetaciones filiformes a nivel del cable auricular) se realizó implante de nuevo MP VVI por subclavia derecha y, asegurada la estimulación, se procedió a la extracción del dispositivo infectado mediante tracción percutánea endovascular. La bolsa del generador no presentaba signos de infección y por el contrario, se encontró pus en el interior de los 3 electrodos. La extracción fue muy dificultosa por la gran cantidad y firmeza de las adherencias, junto al enrollamiento existente entre los 3 cables desde vena innominada hasta el lugar de anclaje en endocardio. Esto, junto con la fragilidad del material (22 años de implantación), impidieron hacer la extracción por separado sin rotura, por lo que se realizó la extracción conjunta de los 3 electrodos a través de una vaina mecánica de 13F, saliendo en bloque con fusión, torsión y enrollamiento de estos, quedando incluidos en el magma fibroso los anclajes metálicos distales del electrodo de AD y uno de los de VD. Quedó retenido en endocardio del VD el anclaje metálico del otro de los electrodos (fig. 2).
Electrodos torsionados. A) Radiografía de tórax con implante de 3 electrodos de MP por subclavia izquierda. B) Reconstrucción con TAC y realidad aumentada donde se observa torsión entre electrodos. C) Extracción conjunta de los 3 cables que están enrollados.
MP: marcapasos; RX: radiografía; TAC: tomografía axial computerizada.
A pesar de lo complicado de la extracción, el postoperatorio cursó sin incidencias, pudiendo ser alta a la semana, prolongándose el tratamiento antimicrobiano hasta completar 10 semanas (por motivo de la afectación ósea vertebral) con la administración de dalbavancina de manera ambulatoria (1500mg cada 14 días), al no tolerar el paciente la toma de linezolid oral. Transcurrido este tiempo, el paciente se recuperó completamente, sin recaídas al año de seguimiento.
DiscusiónEn pacientes añosos con implante previo de marcapasos y síndrome consuntivo, un diagnóstico que siempre hay que considerar es la infección del sistema de electroestimulación, que puede haberse realizado por vía hematógena y afectar tan solo a los cables, sin que se visualicen signos flogósicos a nivel de la bolsa del generador. Habitualmente está producida por microorganismos poco agresivos (S. epidermidis es el paradigma), y lo larvado de la clínica en la que en ocasiones falta la fiebre alta, y la comorbilidad frecuente de estos pacientes, puede hacer que el diagnóstico se demore, ya que se suele pensar en otras causas. En este caso, los dolores óseos fueron atribuidos a su osteoporosis y a las fracturas vertebrales anteriores, y tan solo la anemia y la constatación de marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva) hizo surgir la sospecha de espondilodiscitis, confirmada luego con TAC. La sorpresa en el resultado de la biopsia ósea (S. epidermidis es un microrganismo habitualmente no productor de espondilitis, salvo en el caso de instrumentaciones o infección concomitante de dispositivos endovasculares) llevó entonces a la toma repetida de hemocultivos que confirmaron el diagnóstico. El valor de la ecografía transtorácica (ETT) en estos casos es limitado, con un rendimiento global del 30% frente a la ecocardiografía transesofágica que consigue visualizar vegetaciones en un 70%, tal como se demostró en el estudio realizado durante el acto operatorio. Afortunadamente el PET-TAC (que es una técnica complementaria habitualmente poco sensible en la infección exclusivamente de los cables) mostró captación en la porción intravascular del dispositivo, lo que nos decidió por la extracción completa del sistema. En cuanto a la extracción percutánea, la imposibilidad de progresar las vainas por un electrodo cuando existen varios nos debe hacer sospechar adherencias o enrollamientos entre ellos, siendo a veces necesario realizar una extracción «en bloque», como fue el caso1-5.
Por último, el recambio en un solo tiempo, aunque no es lo aconsejado en las guías al uso, ha demostrado en varios trabajos ser seguro y sin que se hayan evidenciado un mayor número de recidivas en el implante contralateral siempre que se realice con los hemocultivos ya negativos. En presencia de concentraciones antimicrobianas muy por debajo de la concentración inhibitoria mínima, la capacidad de adherencia de los microorganismos a los biomateriales está muy disminuida, por lo que el riesgo de una «siembra» sobre el nuevo sistema implantado es prácticamente inexistente, teniendo en cuenta además que vamos a retirar todo el material infectado. Este proceder permite colocar el nuevo dispositivo bajo anestesia general (más cómodo para el paciente), ahorra tiempos de estancia y quirófano, y también el encamamiento y las complicaciones derivadas de una estimulación transitoria6-10.
ConclusiónLa presencia de síndrome consuntivo en paciente añoso con implante de marcapasos nos debe hacer descartar una infección del sistema de estimulación cardiaca.
Responsabilidades éticasEl paciente dio el consentimiento informado por escrito para la publicación del artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
