Las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio hoy día son una entidad poco frecuente, sin embargo, su diagnóstico precoz y el manejo terapéutico adecuado resultan fundamentales para la supervivencia del paciente, que implican al médico de urgencias, el cardiólogo y el cirujano cardiaco. Una vez que existe sospecha de rotura cardiaca o pseudoaneurisma ventricular el traslado a quirófano debe ser rápido, donde con circulación extracorpórea y la técnica quirúrgica adecuada el paciente tiene opción de sobrevivir.
The mechanical complications of myocardial infarction today are a rare entity, however, early diagnosis and adequate therapeutic management are essential for patient survival, involving the emergency physician, cardiologist and cardiac surgeon. Once there is suspicion of cardiac rupture or ventricular pseudoaneurysm, the transfer to the operating room should be quick, where with extracorporeal circulation and the appropriate surgical technique the patient has the option of surviving.
Se presenta el caso de un paciente de 49 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y trombosis venosa profunda. El paciente ingresa en su centro de referencia con diagnóstico clínico de angina inestable y sospecha de infarto anterior-apical. El paciente permanece estable y asintomático con tratamiento médico en espera de un cateterismo diagnóstico.
En una ecocardiografía transtorácica de rutina durante su hospitalización se observa una imagen de derrame pericárdico severo y una solución de continuidad a nivel de ventrículo izquierdo (VI) con una cavidad dependiente del mismo con flujo en su interior (fig. 1). El paciente recibe el diagnóstico de rotura cardiaca y es trasladado a nuestro servicio de cirugía cardiaca para intervención de urgencia.
Procedemos a realizar la intervención quirúrgica. Se realiza canulación arterial y venosa periférica en paquete vascular femoral derecho y entramos en circulación extracorpórea antes de realizar apertura esternal. A continuación realizamos esternotomía media y bajo hipotermia moderada de 28 grados abrimos pericardio. Con cardioplejía anterógrada realizamos clampaje aórtico y exploramos el corazón. Encontramos una cavidad de 10x7cm dependiente del ápex del VI que desplaza todo el corazón hacia la derecha y que está profundamente adherida a la porción diafragmática del mediastino (figs. 2 y 3).
Tras resecar dicha cavidad observamos que se trata de un fondo de saco gigante de tejido indiferenciado que protruye del ventrículo izquierdo y depende del ápex, y no de una rotura propiamente dicha. Con el diagnóstico diferencial de aneurisma o pseudoaneurisma ventricular decidimos mandar muestras a anatomía patológica. En las condiciones descritas se realiza separación de aneurisma del propio ventrículo izquierdo y localización del cuello del mismo. Se reseca tejido sobrante adyacente a ápex de VI (aneurismectomía) y se inspecciona la cavidad comprobándose ausencia de comunicación interventricular.
Con puntos sueltos de prolene 4-0 apoyados en teflón se da una sutura circular para el implante, un parche de pericardio circular que posteriormente reforzamos con una sutura continua (figs. 4 y 5). Finalmente se aplica bioglue sobre las suturas y un hemopatch para reforzar toda la reparación sobre el ápex del VI.
El paciente sale de quirófano con buena función biventricular y sin sangrado significativo. Presenta una evolución favorable con alta hospitalaria a los 8 días del ingreso. El ecocardiograma al alta revela un ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica global normal.
En el informe de anatomía patológica lo describen como fragmentos de tejido conectivo denso-irregular sin miocitos, tapizado en una de sus caras por fibrina y leucocitos. Se proporciona el diagnóstico de área cicatricial subepicárdica con inflamación aguda y crónica inespecífica que más bien podría corresponder a un pseudoaneurisma que a un aneurisma ventricular por la ausencia de miocitos.
En el seguimiento posterior la RMN localiza un infarto crónico apical, con un ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica normal del 55% y ausencia de viabilidad en el territorio de la descendente anterior. La coronariografía confirma una oclusión crónica de la descendente anterior a nivel medio-distal.
Dentro de las complicaciones mecánicas del infarto encontramos la rotura de pared libre, sobre la que puede subyacer en su modalidad subaguda/crónica el pseudoaneurisma ventricular cuando la historia natural de la rotura se cronifica, debido a la fuga de sangre lenta y la presión del epicardio que controla la hemorragia temporalmente. La incidencia de aneurismas ventriculares tras un infarto oscila entre un 10 a un 35% con una clara disminución de su incidencia desde la instauración de la revascularización precoz en la patología isquémica1. Cuando se produce una rotura cardiaca incompleta o subaguda, con solución de continuidad transmural, pero esta queda contenida por material trombótico o fibroso hablamos de pseudoaneurisma, con una incidencia del 20-40% en las últimas series de autopsia tras un infarto1.
Resulta fundamental distinguir entre un aneurisma ventricular, que consta de tejido verdadero de pared ventricular y cuyo tratamiento quirúrgico se puede demorar en ausencia de sintomatología; del pseudoaneurisma, que no es otra cosa que una rotura de pared contenida por un trombo y que tiene indicación de tratamiento quirúrgico urgente. El aneurisma suele cursar de forma asintomática con una elevación persistente del ST y típicamente con un doble impulso apical a la palpación; mientras que el pseudoaneurisma prácticamente siempre va acompañado de dolor torácico y una rápida progresión a taponamiento cardiaco y disociación electromecánica2. Para el diagnóstico diferencial son de utilidad las pruebas de imagen (ecografía, TC y RMN). El 90% de los pacientes con un aneurisma ventricular tienen que someterse a una cirugía de revascularización coronaria y el 45% a una reparación mitral1,3, si bien este porcentaje no está bien definido en el caso del pseudoaneurisma.
En todos los casos se debe realizar un estudio de viabilidad miocárdica con RMN y una coronariografía, aunque la normalidad de esta última no descarta complicaciones de este tipo4, siendo necesario el uso de las nuevas técnicas de guía de presión (FFR) y de imagen (IVUS y OCT) para descartar enfermedad microvascular o lesiones que pasan desapercibidas en la coronariografía estándar.
La técnica quirúrgica empleada en nuestro paciente se denomina «reparación con parche circular» en la literatura, si bien nuestro objetivo es crear un pericardio resistente y pétreo que soporte la presión elevada del ventrículo izquierdo gracias al bioglue y el hemopatch, debido a lo cual nosotros nos referimos a la técnica como «pericardio hemostático circular» y realizamos según describimos previamente. Nos decantamos por esta técnica por su fácil reproducibilidad y por tratarse de un tejido frágil y friable. Existen otras técnicas de reparación como son:
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Cierre lineal: puntos sueltos sobre dos bandas de teflón paralelas al defecto. Refuerzo con sutura continua.
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Parche endoventricular: reparación con parche circular sobre la que se realiza un cierre lineal quedando el parche cubierto por tejido ventricular.
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Plastia circular endoventricular: una o más suturas circulares para reducción del cuello del defecto con posterior cierre lineal.
En cuanto a la etiopatogenia de nuestro caso clínico nos surgen dudas, siendo la teoría más aceptada una rotura contenida derivada de un infarto en el territorio de la descendente anterior que con el tiempo se convierte en esa gran cavidad tan bien delimitada, aunque resulta difícil definir el tiempo de formación del mismo por la ausencia de seguimiento del paciente en nuestro sistema de salud. Revisando la literatura encontramos casos similares5,6 con diagnóstico del pseudoaneurisma a los años del infarto. Debido a la rareza del caso no encontramos series con pseudoaneurismas cronificados que nos muestren la supervivencia a largo plazo, si bien en ausencia de tratamiento quirúrgico la supervivencia oscila entre los 45 minutos y 6,5 semanas con una media de ocho horas tras el diagnóstico7.
El pseudoaneurisma y el aneurisma ventricular son un desafío tanto para el cardiólogo clínico como para el cirujano. Para el cardiólogo supone un diagnóstico por imagen que condiciona el que el paciente acabe en quirófano, con la dificultad añadida de diferenciarlo entre ellos. Para el cirujano por la localización y por el efecto de la reparación en la geometría ventricular que condiciona la función posterior. Lo peculiar de nuestro caso, aparte de las dimensiones, es la ausencia de clínica al diagnóstico del pseudoaneurisma, que prácticamente es un hallazgo durante la realización del ecocardiograma. Resulta fundamental en su abordaje un diagnóstico precoz, una adecuada exposición quirúrgica, la reparación de lesiones asociadas y un manejo óptimo del tratamiento médico en el postoperatorio inmediato.
Consentimiento informadoSe ha solicitado el consentimiento informado para la publicación de las imágenes clínicas y se ha preservado el anonimato del paciente en todo momento.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
