La obesidad se ha convertido, desde hace años, en un problema de salud pública de primer orden, hasta el punto que, según el informe publicado por la OMS en 2022, el 60% de los ciudadanos en el área de Europa tienen sobrepeso o son obesos1. Según las últimas recomendaciones de la IFSO, la cirugía bariátrica y metabólica es el tratamiento recomendado para pacientes con IMC por encima de 35kg/m2 (con o sin enfermedad asociada)2, consiguiendo buenos resultados con relación a la pérdida de peso a medio-largo plazo, además de mejorar un porcentaje importante de comorbilidades en este tipo de pacientes (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia…) y disminuir el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular3. Por otro lado, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), caracterizada por un estado de inflamación crónica, cuya etiología es desconocida y probablemente resultado de una combinación de factores genéticos, inmunológicos y ambientales, también ha visto aumentada su incidencia durante las últimas décadas, especialmente en países desarrollados o en vías de desarrollo4,5. De esta manera, y a pesar de que tradicionalmente la obesidad ha sido considerada como una característica inusual en los enfermos con EII, el aumento paralelo en la prevalencia de ambas ha provocado un crecimiento en esta población, que vamos a tener que valorar con más frecuencia en nuestras consultas, y ofrecer la mejor opción terapéutica.
La obesidad ha pasado a ser una pieza más del intrincado puzle que supone la fisiopatología y el manejo de la EII, pues se ha postulado como una condición proinflamatoria sobre la base de que el tejido adiposo es responsable de la secreción de adipocinas pro y antiinflamatorias, pudiendo exacerbar la actividad en enfermedades autoinmunes, entre las que se incluyen la EII6. Además, estudios recientes han sugerido que la grasa mesentérica puede contribuir a la respuesta inflamatoria en pacientes con enfermedad de Crohn, a diferencia del tejido adiposo subcutáneo y la obesidad per se7. Por otro lado, también existe evidencia que sugiere que la «disbiosis», las alteraciones en la señalización intestinal y sus consecuentes cambios en la respuesta hormonal, en conjunto con el uso de medicación inmunosupresora, podría contribuir a una ganancia de peso.
Esto hace preguntarnos, tanto a los cirujanos coloproctólogos como a los bariátricos, cuál podría ser la técnica ideal a realizar en estos pacientes y actuar con cautela (ante una enfermedad crónica en la que tenemos la incertidumbre de cómo va a evolucionar). Por un lado, si decidiéramos optar por técnicas restrictivas con la idea de no manipular el intestino delgado (fundamentalmente en aquellos pacientes afectos por enfermedad de Crohn), podríamos llevar a cabo gastrectomías verticales laparoscópicas en estos pacientes, asumiendo que, posiblemente, los resultados ponderales no sean los mejores a largo plazo. Sin embargo, si optáramos por técnicas mixtas o malabsortivas con la idea de obtener los mejores resultados en cuanto a pérdida de peso o mejoría de comorbilidades, tendríamos que asumir la manipulación intestinal en pacientes que, posiblemente, requieran en un futuro algún tipo de intervención, con lo que esto podría suponer.
Hasta la fecha, son pocas las series publicadas, y de hecho nuestro país acaba de presentar los primeros resultados de nuestro registro nacional de pacientes previamente diagnosticados de EII candidatos a cirugía bariátrica (ReNacEIBar). La mayoría de las mismas, concluyen que la cirugía bariátrica se puede considerar segura y eficaz en pacientes diagnosticados de EII, siendo la gastrectomía vertical laparoscópica, la técnica más realizada (principalmente en pacientes con enfermedad de Crohn). Una de las principales preocupaciones en este tipo de pacientes, es el hecho de que el porcentaje de complicaciones pueda superar lo establecido dentro de los estándares8, como consecuencia del estado de inflamación luminal, así como por el hecho de estar de forma crónica bajo diferentes tratamientos (inmunomoduladores, aminosalicilatos, corticoides…). Garg et al.9, en su revisión sistemática y metaanálisis, en el que incluyen 10 estudios, presentan una tasa de efectos adversos tempranos y tardíos tras cirugía bariátrica en pacientes con EII fue del 15,9 y 16,9%, respectivamente, y en cuanto a resultados ponderales, presentan una tasa combinada de pérdida de exceso de peso (EWL) y reducción del IMC a los 12 meses después de la cirugía bariátrica fue del 66,1% (IC 95%: 59,8-72,3) y 13,7kg/m2 (IC 95%: 12,5-14,9), respectivamente. El procedimiento bariátrico más utilizado fue la gastrectomía vertical (58%, n=97), seguido de bypass gastroyeyunal en Y Roux (30%, n=51), banda gástrica ajustable (12%, n=20) y gastroplastia vertical con banda (n=1).
Con relación a la evolución de la EII, aún quedan muchos aspectos por conocer. Si nos fijamos en las revisiones publicadas, la mayoría de ellas van a favor de una mejoría de la misma, con relación a una disminución del tratamiento de mantenimiento en dichos pacientes. Así, en la revisión previamente comentada, la mitad de los pacientes no tuvieron efecto sobre los medicamentos para la EII, mientras que el 45% experimentó una disminución y el 11% experimentó un aumento en sus medicamentos para la EII (siendo la enfermedad de Crohn más sensible a la intervención bariátrica con tasas numéricamente más altas de disminución y aumento inducidos de sus medicamentos para la EII)9.
Por otro lado, existen diferentes casos publicados en la literatura de la EII de novo tras cirugía bariátrica, pareciendo estar más relacionada con la enfermedad de Crohn que con la colitis ulcerosa (y con el bypass gastroyeyunal en Y Roux que con técnicas restrictivas). Sin embargo, aunque aún no se ha determinado el grado en que la obesidad y la cirugía bariátrica se asocian con el desarrollo de la EII de novo, todo apunta a que la unión de un individuo genéticamente predispuesto, unido a la alteración anatómica provocada por estas técnicas bariátricas, así como al cambio en el microbioma, podría ser el gran factor predisponente en el desarrollo de dicha entidad10,11.
En definitiva, aún quedan muchas respuestas por resolver en pacientes diagnosticados de EII que padecen obesidad mórbida, y solo el tiempo y los estudios bien diseñados a largo plazo, ayudarán a la toma de decisiones en este tipo de pacientes. Por ello, os animamos desde la AEC a participar en nuestro registro ReNacEIBar, cuyo objetivo es facilitar su majeo en la práctica clínica asistencial.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
