El problema de la variabilidad en cirugía es conocido desde hace muchas décadas, especialmente a raíz de la publicación de los trabajos de Wennberg y Gittelsohn que mostraron importantes oscilaciones en las tasas de amigdalectomía e histerectomía, entre el 8 y el 70%, entre otros procedimientos realizados en áreas geográficas adyacentes de los estados de Maine y Vermont1. A pesar del tiempo transcurrido, la variabilidad en la práctica quirúrgica constituye todavía un problema por resolver. Estas variaciones se producen no solo en las tasas de determinadas intervenciones quirúrgicas sino a lo largo de todo el proceso asistencial. Si tomamos la cirugía colorrectal como ejemplo, encontramos hoy en día variaciones muy importantes en los porcentajes de utilización de la quimiorradioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto2, en el empleo de cirugía mínimamente invasiva3 o en el uso de la preparación mecánica de colon4. Además, las diferencias en los cuidados que proporcionamos a nuestros pacientes ocurren no solo entre diversas áreas geográficas y entre hospitales sino también entre cirujanos dentro de un mismo servicio.
La participación del paciente en la toma de decisiones tras valorar los riesgos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas puede ser causa de una cierta variabilidad, la que ha sido definida como una variabilidad buena5, pero su influencia en las variaciones de la práctica quirúrgica es todavía mínima en nuestro entorno. Por el contrario, son factores dependientes de la población, de la estructura y oferta de los servicios y, especialmente, factores relacionados con el cirujano los responsables de unas variaciones que en la mayoría de los casos son inexplicables y no están justificadas5. Esta variabilidad tiene un impacto negativo y se asocia a problemas de efectividad, a una menor eficiencia en la utilización de recursos y a problemas de accesibilidad y de equidad. En definitiva, una pérdida de valor de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes6. En este sentido, variaciones importantes en la práctica quirúrgica tendrán como consecuencia variaciones importantes en los resultados. Así, se ha descrito una gran variabilidad en los porcentajes de infección del sitio quirúrgico7, reingresos8 y mortalidad a los 30 días9, entre otros indicadores de resultados, tras cirugía del cáncer colorrectal.
La variabilidad en la práctica quirúrgica puede deberse a la incertidumbre acerca del valor de las diferentes opciones terapéuticas, como ocurre con el tratamiento quirúrgico de las hemorroides si continuamos con el ejemplo de la cirugía colorrectal10. En otras ocasiones, aun existiendo suficientes evidencias sobre cuál es la mejor forma de tratamiento, el desconocimiento limita su aplicación, como es el caso de los protocolos de recuperación intensificada en los cuidados perioperatorios11. Finalmente, la falta de formación o de competencia técnica puede explicar también variaciones en los resultados de la cirugía entre hospitales y entre cirujanos. Aunque la influencia del cirujano en la variabilidad ha sido mucho menos investigada, varios estudios han demostrado diferencias significativas en los porcentajes de dehiscencia anastomótica, realización de un estoma definitivo y recurrencia tumoral tras cirugía de cáncer colorrectal entre cirujanos de un mismo servicio12,13.
Se han propuesto diferentes estrategias para disminuir la variabilidad injustificada en la práctica quirúrgica y sus consecuencias negativas5. En primer lugar, la elaboración, diseminación y aplicación de guías de práctica clínica y protocolos, lo cual es compatible con la necesaria participación de los pacientes en la toma de decisiones. En segundo lugar, es necesaria la medición de los resultados, su análisis y la publicación de dichas variaciones. El Atlas de Variaciones en la Práctica Médica es un buen ejemplo14. El efecto positivo de las auditorías y la investigación de resultados ha sido ampliamente demostrado. El programa nacional de implementación de la exéresis total del mesorrecto, puesto en marcha en Noruega en la década de los 9015 y que sirvió de modelo para nuestro posterior Proyecto Vikingo16, es un ejemplo de cómo la creación de un registro nacional con sus correspondientes auditorías, junto con la estandarización de la técnica quirúrgica, disminuye la variabilidad y mejora los resultados en el tratamiento del cáncer de recto. En un estudio más reciente, se han evaluado los resultados a lo largo del tiempo de una cohorte de hospitales que participan en el National Surgical Quality Improvement Program del American College of Surgeons17. La participación de los hospitales es voluntaria y sus resultados son auditados de forma periódica. Se ha observado que los hospitales que se comprometen a permanecer dentro del programa durante al menos 3 años mejoran sus resultados quirúrgicos, presentando una disminución progresiva de las tasas de mortalidad, morbilidad e infección del sitio quirúrgico.
Esta evaluación de la práctica quirúrgica y de sus resultados debe realizarse no solo en el conjunto de un hospital sino también de forma individual. Recientemente, se han publicado las primeras experiencias con la utilización de informes de resultados específicos por cirujanos (surgeon-specific outome reports) que permiten una evaluación individualizada con su correspondiente feedback18,19. Aunque tienen algunas limitaciones, la realización de estos informes, ajustados al riesgo de los pacientes y con carácter confidencial, proporcionan a los cirujanos información de benchmarking sobre diferentes indicadores de calidad que pueden ser utilizados para mejorar los resultados individuales y disminuir también la variabilidad20.
Se ha sugerido que por el solo hecho de ser observados, los cirujanos mejoraremos nuestros resultados, un concepto conocido como el efecto Hawthorne, nombre de la compañía eléctrica de Chicago donde fue descrito por primera vez este fenómeno durante unos experimentos realizados por sociólogos21. Sin embargo, muchos creen que la evaluación de los resultados no es suficiente para estimular la mejoría y que son necesarias estrategias adicionales como la diseminación de las mejores prácticas y la desviación positiva, que al mismo tiempo disminuirán la variabilidad22. La idea principal de un enfoque de desviación positiva es que las soluciones a los problemas a los que se enfrenta un grupo están con frecuencia dentro de ese grupo y que ciertos miembros poseen conocimientos y habilidades que pueden generalizarse para mejorar el desempeño del resto. En otras palabras, hay individuos cuyas prácticas producen mejores resultados que las de sus compañeros y la implementación de estas prácticas debe promoverse mediante la discusión en grupo.
En conclusión, aunque la variabilidad en cirugía relacionada con las preferencias de los pacientes y su participación en la toma de decisiones debe ser considerada buena, en la mayoría de los casos las variaciones en el proceso asistencial no están justificadas y pueden ser el reflejo de prácticas inapropiadas. La aplicación de estrategias dirigidas a disminuir dicha variabilidad no solo permitirá mejorar la eficiencia y la equidad sino también el valor de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes.
