La estenosis cervical posterior a la escisión con asa grande de la zona de transformación es una complicación infrecuente. Se presenta el caso de una mujer de 38 años, hispanoamericana, con antecedente personal de cicatrización queloide que tuvo el diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC 2) tratada con escisión con asa grande de la zona de transformación, y presentó estenosis cervical a los 16 meses del procedimiento.
Cervical stenosis after large loop excision of the transformation zone is an infrequent finding in the treatment of cervical intraepithelial neoplasms (CIN). The case is presented of a 38-year-old Hispanic American woman with large keloids all over her body. She was diagnosed with CIN2, and treated with cervical stenosis after large loop excision of the transformation zone. She presented with cervical stenosis 16 months after the procedure.
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una lesión que precede al cáncer de cuello uterino. El tratamiento de las NIC de bajo grado (NIC 1) es conservador, ya que tienen un 80% de probabilidad de regresar espontáneamente en un período de 24 meses1; por otro lado, las NIC de alto grado (NIC 2-3) regresionan solo en un 20% de los casos, y hasta el 8% de ellas progresan a cáncer cervical invasivo2. Por este motivo, en las lesiones de alto grado se opta por la escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ), un procedimiento seguro, efectivo, y posible de realizar bajo anestesia local, con una tasa de curación de hasta el 98%3 y una tasa de recurrencia del 2-5%4.
La principal morbilidad asociada a este procedimiento, encontrada en el 9,7% de los casos, incluye dolor pélvico, dolor abdominal y sangrado, los cuales pueden durar hasta 20 días. Otra consecuencia, aunque infrecuente, es la estenosis cervical5. Asimismo, se describen complicaciones severas, como peritonitis por perforación inadvertida de la cara posterior de la vagina en 0,6% de los casos6. Tanaka et al. reportan que las mujeres mayores a 46 años tienen 3,6 veces más riesgo de recurrencia o persistencia de NIC de alto grado tratadas con LLETZ, y mayor riesgo de estenosis. Esto conlleva a una pobre visualización de la nueva zona de transformación y por tanto, un control y seguimiento insatisfactorio en este grupo de pacientes7.
Se han descrito distintos factores predictores de estenosis cervical, entre ellos el grado de cicatrización. En un estudio se utilizó la escala de Vancouver para cicatrices y se llegó a la conclusión que una puntuación mayor a 7 es considerada de alto riesgo para el desarrollo de estenosis cervical8. Por otro lado, las cicatrices queloides, originadas por una fibro-proliferación dérmica desproporcional a la injuria causante9, deben ser consideradas también como factor de riesgo. En la actualidad, existe evidencia limitada con respecto al tratamiento de esta patología, por lo que no se garantiza la cura o regresión de la misma.
Se presenta el caso de una paciente con antecedente de formación de cicatrices queloides de gran tamaño en distintas zonas del cuerpo, con historia de NIC 2 tratado con LLETZ, quien presentó estenosis severa del canal endocervical.
Caso clínicoPaciente mujer de 38 años, procedente de Lima-Perú, sin antecedentes médicos personales ni familiares de importancia. Al examen físico se evidencian múltiples cicatrices queloides en la pared anterior del tórax, piernas, muslos, pabellones auriculares y brazos (fig. 1).
La paciente acude para despistaje de cáncer de cuello uterino, y se identifica mediante citología, y luego colposcopia, una lesión intraepitelial de alto grado. Se decide realizar un LLETZ con anestesia local, sin complicaciones. La pieza operatoria del LLETZ fue de 18 x 13 x 10mm de dimensión ectocervical anteroposterior, ancho y profundidad, respectivamente. Se encuentra un canal permeable, con tejido mucoso congestivo y un orificio cervical de 0,9cm de diámetro, con bordes quirúrgicos endocervical y ectocervical libres. El resultado anatomopatológico se describe como NIC 2.
En el mes 16 de seguimiento clínico, la paciente refiere dolor pélvico, amenorrea y malestar general. Al examen, se evidencia volumen uterino aumentado y dolor a la palpación de hipogastrio, con el orificio cervical externo ocluido y el canal endocervical impermeable. En la ecografía transvaginal se evidencian paredes uterinas adelgazadas, con contenido hipoecogénico de 7,1cm x 3,3cm x 2,7cm, móvil a la presión con el transductor, diagnosticándose hematometra. Se ingresa a sala de operaciones donde se evacuan aproximadamente 500cc de sangre, con lo cual las molestias remiten. Al mes siguiente presenta el mismo cuadro, el cual se resuelve en la atención durante la consulta. Actualmente, la paciente no refiere nuevas molestias.
DiscusiónLa LLETZ tiene un porcentaje de éxito del 98% en el tratamiento de las NIC 23. La estenosis cervical es un efecto adverso que ocurre en el 1,3-5,2% de los casos y consiste en la obstrucción parcial o completa del canal cervical10. Esta complicación es de importancia debido a las repercusiones clínicas que presenta, como el dolor pélvico, sangrado e infertilidad10. La literatura describe algunos factores de riesgo para el desarrollo de estenosis cervical, como la edad mayor a 46 años, y una puntuación mayor a 7 en la escala de Vancouver para cicatrización7,8. Nuestra paciente tiene una puntuación de 9 en la escala de Vancouver (pigmentación 2, vascularidad 2, plicabilidad 2, altura 3), por lo que se considera de alto riesgo para el desarrollo de estenosis cervical.
Aún no se conoce con exactitud la fisiopatología de la cicatrización queloide aunque se presume que es originada por la fibroproliferación dérmica excesiva, el disbalance entre la síntesis de colágeno y matriz extracelular, y la falla de degradación de estos productos. Se propone que los mediadores de inflamación (TGF-Beta, IL-6, TNF, VEGF), están involucrados directamente en la remodelación durante el proceso de cicatrización posterior a un trauma en la piel, y por tanto en el disbalance que ocurre durante este también. Histopatológicamente, en la cicatrización queloide existe una distribución desorganizada de las fibras de colágeno tipo I y III9.
Las zonas más frecuentemente afectadas por cicatrización queloide son el pecho, la espalda alta, los hombros, y los pabellones auriculares, como se presenta en el caso. Según la literatura, se postula que suceden en áreas de alta tensión en la piel, aunque se han descrito 3 reportes de casos en los que se encuentran en los genitales. Uno de estos se encontró en la región genital femenina, con extensión desde el labio mayor hasta el monte de venus, las cuales no son consideradas como zonas de alta tensión11. Esta presentación inusual se describió en pacientes con antecedente personal de cicatrización queloide, al igual que en nuestra paciente. En la actualidad, no hay evidencia suficiente que compruebe la eficacia de un tratamiento específico en estos casos9.
Las cicatrices queloides son consideradas un desorden dermatológico que afecta la imagen corporal, pero que puede llevar también a distintas complicaciones secundarias. Aunque usualmente se presentan en la piel, en este caso se reporta como un procedimiento quirúrgico cérvico-uterino podría condicionar la cicatrización exagerada, resultando en la estenosis u oclusión del canal endocervical8. A pesar que la estenosis de cérvix como consecuencia de LLETZ se presenta en menos del 5% este porcentaje es aún menor a los presentados por conización láser12. Las alternativas al procedimiento LLETZ en pacientes con antecedente de cicatriz queloide son la crioterapia, electrocauterización o termocoagulación, procedimientos en los cuales se genera destrucción de la zona ectocervical, lo que disminuiría el riesgo de estenosis del canal endocervical. Por otro lado, en caso sea necesario las resecciones LLETZ tipo 2 o 3, se sugeriría no adicionar tratamiento ablativo agregado sobre el lecho cruento. Por último, se recomienda tener especial consideración y seguimiento en el cuidado de este grupo de pacientes, o inclusive el uso de medidas preventivas en pacientes de alto riesgo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
