A pesar del valor de la ecografía en la observación de la tiroiditis crónica así como del bocio nodular, con frecuencia esta exploración solo se indica a los pacientes con hipotiroidismo si clínicamente se les aprecia bocio o una masa tiroidea palpable. El objetivo del estudio es evaluar la utilidad clínica de la ecografía en los pacientes con hipotiroidismo primario sin sospecha clínica de bocio nodular. En concreto, analizar su rendimiento en el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo y evaluar su aportación en la detección y caracterización de patología nodular tiroidea subclínica coexistente.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo observacional transversal sobre 114 pacientes con hipotiroidismo primario de etiología tiroiditis crónica o idiopática, sin síntomas ni palpación cervical sospechosos de bocio nodular, a quienes se les realizó un estudio hormonal tiroideo, serológico de anticuerpos antitiroideos, una ecografía tiroidea y cuando procedió, un estudio citológico de los nódulos encontrados.
ResultadosLa ecografía permitió reconocer la tiroiditis crónica como causa del hipotiroidismo en el 19% de los pacientes que tuvieron el estudio serológico negativo, detectó nódulos mayores de 9mm en 22 pacientes (16 con anticuerpos antitiroideos) sobre los cuales se realizó estudio citológico en 18 casos y fueron intervenidos quirúrgicamente 5 con resultado de carcinoma en 2.
ConclusionesLa ecografía tiroidea resulta útil en el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo primario así como en la detección de bocio nodular coexistente no sospechado pero clínicamente relevante, por lo que debería indicarse en el estudio inicial los pacientes con hipotiroidismo primario.
Despite the value of ultrasonography in the detection of chronic thyroiditis as well as in nodular goitre, it is often only indicated in patients with hypothyroidism if a palpable goitre or a thyroid mass is identified. The objective of the study is to evaluate the clinical usefulness of thyroid ultrasonography in patients with primary hypothyroidism without clinical suspicion of nodular goitre. And more specifically, to analyse its value in the aetiological diagnosis of hypothyroidism, and to evaluate its contribution in the detection and characterisation of coexisting subclinical thyroid nodular disease.
Patients and methodProspective cross-sectional observational study of 114 patients with primary hypothyroidism of chronic thyroiditis or idiopathic aetiology, without symptoms or cervical palpation suspected of nodular goitre, who underwent a thyroid function test, a serological study of antithyroid antibodies, a thyroid ultrasonound and, when appropriate, a cytological study of the nodules found.
ResultsUltrasonound allowed chronic thyroiditis to be recognised as the cause of hypothyroidism in 19% of patients who had a negative serological study, and detected nodules larger than 9mm in 22 patients (16 with antithyroid antibodies). A cytological study was performed in 18 of the cases. Five patients underwent surgery, with carcinoma found in two of them.
ConclusionsThyroid ultrasound is useful in the aetiological diagnosis of primary hypothyroidism as well as in the detection of a coexisting, unsuspected, but clinically relevant nodular goitre, so this examination should be indicated in the initial study of patients with primary hypothyroidism.
La tiroiditis crónica (TC) es la principal causa del hipotiroidismo primario1–3. Habitualmente se diagnostica por los datos clínicos, hormonales y principalmente en base a la detección en el suero de los anticuerpos antitiroideos. Debido a que el estudio serológico puede resultar falsamente negativo en al menos una cuarta parte de los casos4–5, el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo no se realiza correctamente en ese grupo de pacientes. Por otra parte, hay estudios que demuestran que la ecografía tiroidea puede poner de manifiesto una TC hasta en el 34% de los pacientes que tienen un estudio serológico negativo con TC demostrada histológicamente3–6. Por tanto, en los pacientes con hipotiroidismo primario, la tasa de diagnósticos etiológicos correctos puede aumentar cuando se añade al estudio clínico y serológico la valoración ecográfica tiroidea.
Establecer el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo tiene interés ya que permite excluir otras causas, prever su evolución natural y conocer la comorbilidad asociada. Es bien sabido que la progresión del hipotiroidismo es más rápida en los pacientes con TC3,7 y especialmente en las mujeres embarazadas con TC, quienes con independencia del hipotiroidismo, tienen un mayor riesgo de aborto y parto prematuro8–9, por lo cual son pacientes que necesitan una mayor vigilancia y un tratamiento hormonal sustitutivo más precoz8. Por otra parte, algunos estudios han demostrado una mayor incidencia de cáncer asociada a la TC, de linfoma y de carcinoma papilar, que aparecen como nódulos tiroideos con las características típicas ecográficas de los nódulos tiroideos malignos1,10.
Aunque en la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo no se recomienda empezar el tratamiento hormonal sustitutivo hasta que la tirotropina no supera los 10 mUI/l7, algunos condicionantes pueden modificar este proceder. Entre ellos, la presencia de bocio nodular puede hacer recomendable la anticipación del tratamiento3. Algunos estudios han demostrado una reducción de las recurrencias posquirúrgicas de bocio nodular en los pacientes que reciben tratamiento hormonal sustitutivo11,12, otros han constatado la reducción del volumen de los nódulos y una menor tasa de aparición de nuevos nódulos tiroideos al conseguir mantener con el tratamiento a base de levotiroxina unos valores normales o infranormales de tirotropina13–17, y otros estudios han comunicado una reducción en la incidencia de carcinoma papilar de tiroides en los pacientes con TC que son tratados con levotiroxina18, todo lo cual demuestra la influencia de los niveles de tirotropina sobre el desarrollo y crecimiento de los nódulos tiroideos. La ecografía tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo podría resultar de utilidad para detectar bocio nodular coexistente, que aun siendo clínicamente silente, podría motivar la indicación de iniciar el tratamiento hormonal sustitutivo aunque el nivel de tirotropina no fuese superior a 10 mU/l.
A pesar del rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de la TC así como en el diagnóstico y caracterización del bocio nodular, esta exploración no se suele indicar a los pacientes con hipotiroidismo primario excepto si clínicamente se les aprecia una anormalidad glandular o una masa tiroidea palpable5,19. Esto es debido probablemente a que subyace la idea de que el hipotiroidismo es un trastorno funcional y la ecografía es útil para evaluar las alteraciones estructurales. Por tanto, la indicación de la ecografía tiroidea en los pacientes que se presentan por hipotiroidismo primario puede ser un tema de interés.
El objetivo del estudio es evaluar la utilidad clínica de la ecografía tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario sin sospecha clínica de bocio nodular. En concreto, analizar su rendimiento en el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo, y por otra parte, evaluar su aportación en la detección y caracterización de patología nodular tiroidea subclínica coexistente.
Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo observacional transversal basado en la práctica clínica habitual en un centro clínico extrahospitalario. Entre julio de 2020 y marzo de 2021 se han incluido consecutivamente 114 pacientes mayores de 18 años remitidos por hipotiroidismo primario (tirotropina sérica aumentada y tiroxina libre sérica normal o disminuida) previamente no estudiado ni tratado, en quienes se descartaron otras causas distintas de la TC y de la idiopática. A todos se les realizó una ecografía cervical en la primera visita y se les programó una nueva determinación hormonal de tirotropina, tiroxina libre y anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina al cabo de 6-8 semanas. En función de los hallazgos ecográficos, cuando estuvo indicado20, se les realizó un estudio citológico de su patología nodular tiroidea, y según los resultados obtienidos se indicó un tratamiento quirúrgico21. Se excluyeron los pacientes con sospecha clínica de bocio nodular (síntomas de tumor cervical o palpación de bocio irregular) debido a que en ellos no tiene sentido investigar la utilidad del examen ecográfico tiroideo puesto que está ampliamente recomendado, las gestantes porque sus valores hormonales de referencia son diferentes así como el criterio de tratamiento sustitutivo7, y aquellos que normalizaron espontáneamente los valores de tirotropina y tiroxina libre en el control analítico de las 6-8 semanas para evitar la inclusión de pacientes con hipotiroidismo transitorio. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundació Asistencial Mútua de Terrassa. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Las variables recogidas de cada paciente fueron: datos personales: edad, sexo, peso, talla; analíticas: valores de tirotropina y de tiroxina libre séricas iniciales (sin recibir tratamiento con levotiroxina), de anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina (si uno o ambos resultaron positivos se consideró que los anticuerpos antitiroideos fueron positivos); patrón ecográfico (a: normal; b: patrón típico de TC; c: patrón típico de TC con nódulos; c: patrón nodular sin hallazgos típicos de TC), mayor diámetro de los nódulos cuando los hubiera, resultado del estudio citológico según la clasificación de Bethesda21 y tipo de lesión anatomopatológica encontrada en la pieza resecada de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
La ecografía tiroidea y la punción ecoguiada para estudio citológico de los nódulos tiroideos se realizó por un mismo operador (LGP) con amplia experiencia, en un ecógrafo Toshiba modelo Aplio 300 con una sonda lineal de 10MHz, siguiendo la clasificación ecográfica de riesgo de malignidad de los nódulos y las indicaciones de estudio citológico de la guía de la American Thyroid Association20. La ecogenicidad del tiroides fue evaluada por comparación con los músculos adyacentes (esternohioideo, esternotiroideo y esternocleidomastoideo). Se consideró un patrón típico de TC el definido por hipoecogenicidad glandular homogénea o heterogeneidad difusa con o sin septos hiperecogénicos o múltiples pequeñas áreas de ecogenicidad alterada con bordes mal definidos (pseudonódulos)10. La tirotropina y la tiroxina libre se determinaron mediante inmunoanálisis electroquimioluminiscente (valores normales 0,30-4,20 mUI/l y 0,61-1,12 ng/dl respectivamente) y los anticuerpos anititiroperoxidasa y antitiroglobulina se determinaron por electroquimioluminiscencia (negativos<9 UI/ml y<60 UI/ml respectivamente).
El tamaño de la muestra se calculó en base a la estimación del porcentaje de pacientes que pueden ser diagnosticados de TC por ecografía dentro del conjunto de sujetos que tienen el estudio serológico negativo pero TC histológica demostrada. Según el estudio de Guan et al.5, esa cifra es del 34%. En nuestro caso al ser pacientes con hipotiroidismo sin histología demostrada de TC cabe suponer que ese porcentaje será algo inferior puesto que en algunos casos la etiología del hipotiroidismo será idiopática; en una muestra de 55 pacientes se ha comprobado que esa cifra es del 19%. Se ha empleado la fórmula N=(Zα2P(1-P))/i2 donde N es el número de sujetos necesarios, Zα2 el valor de la distribución normal tipificada correspondiente al riesgo α fijado (5%) en las pruebas estadísticas bilaterales, P el valor de la proporción que se supone existe en la población (19%), e i la precisión con la que se estima el parámetro (7,5%)22. El tamaño de muestra así estimado fue de 105 sujetos.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas. El análisis univariante de las diferencias entre variables continuas y categóricas para datos agrupados se investigó con la prueba t de Student o el análisis de la varianza; la relación entre variables categóricas se investigó con la prueba de Ji al cuadrado. La concordancia diagnóstica entre los hallazgos de la ecografía tiroidea y el resultado de los anticuerpos antitiroideos se midió con el índice Kappa (0 a 0,20 concordancia escasa; 0,21 a 0,40 concordancia débil; 0,41 a 0,60 concordancia moderada; 0,61 a 0,80 concordancia buena; 0,81 a 1 concordancia muy buena). La significación estadística se estableció en p<0,05 (2 colas). El análisis estadístico se realizó con el software Epidat, versión 3.1 (Servizo Galego de Saúde, Galicia, España).
ResultadosSe han incluido 114 pacientes con hipotiroidismo primario, 104 mujeres y 10 hombres, con una edad media de 43,4±14 años, TSH 16,2±37,7 mUI/l, tiroxina libre 0,89±0,23 ng/dl, y uno o ambos anticuerpos antitiroideos positivos en el 63,2% de los casos (tabla 1).
Características de los pacientes incluidos en el estudio
| Total de casos (n=114) | Casos con Ac TIR negativos (n=42) | Casos con Ac TIR positivos (n=72) | Valor p * | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (media±DE, años) | 43,4±14 | 40,2±14,1 | 45,3±13,8 | ns |
| Sexo: | ns | |||
| Mujeres (n) | 104 | 37 | 67 | |
| Hombres (n) | 10 | 5 | 5 | |
| Peso (media±DE, Kg) | 70,1±13,9 | 72,6±15 | 68,7±13 | ns |
| Talla (media±DE, cm) | 162,5±7,8 | 163,4±7,9 | 161,9±7,9 | ns |
| IMC (media±DE, Kg/m2) | 26,6±5,2 | 27,2±5,3 | 26,3±5,1 | ns |
| Tirotropina (media±DE, mUI/l) | 16,2±37,7 | 6,7±2,9 | 21,6±46,7 | <0,01 |
| Tiroxina libre (media±DE, ng/dl) | 0,89±0,23 | 0,98±0,19 | 0,85±0,23 | <0,01 |
| Patrón ecográfico: | <0,001 | |||
| Normal (n) | 27 | 20 | 7 | |
| Tiroiditis (n) | 39 | 4 | 35 | |
| Tiroiditis con nódulos (n) | 26 | 4 | 22 | |
| Nódulos sin tiroiditis (n) | 22 | 14 | 8 | |
| Tamaño del nódulo (media±DE, mm) | 11,2±7,5 | 10,2±6,3 | 12±8,1 | ns |
| Nódulos <10mm (n) | 26 | 12 | 15 | |
| Nódulos ≥ 10mm (n) | 22 | 6 | 16 | ns |
| Citología del nódulo (n) | 18 | 5 | 13 | ns |
| Bethesda I | 0 | 0 | 0 | |
| Bethesda II | 13 | 4 | 9 | |
| Bethesda III | 3 | 0 | 3 | |
| Bethesda IV | 1 | 0 | 1 | |
| Bethesda V | 0 | 0 | 0 | |
| Bethesda VI | 1 | 1 | 0 | |
| Intervención quirúrgica (n) | 5 | 1 | 4 | ns |
| Carcinoma (n) | 2 | 1 | 1 | ns |
| Linfoma (n) | 0 | 0 | 0 | ns |
Ac TIR: anticuerpos antitiroideos; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
La ecografía tiroidea sirvió para diagnosticar TC en el 19% de los pacientes con hipotiroidismo primario y anticuerpos antitiroideos negativos. La concordancia diagnóstica para la TC entre el patrón ecográfico y el resultado de los anticuerpos antitiroideos fue moderada (índice Kappa 0,58 –intervalo de confianza al 95%: 0,43- 0,73–).
Así mismo, la ecografía puso de manifiesto la presencia de bocio nodular clínicamente no sospechado en el 42,1% de estos pacientes. El 45,8% de los nódulos detectados fueron mayores de 9mm. De los 48 pacientes con bocio nodular, 39 casos tuvieron valores de tirotropina menores de 10 mUI/l. A partir de los hallazgos ecográficos, se llevó a cabo un estudio citológico de los nódulos en 18 pacientes cuyo resultado fue indeterminado en 4 casos (3 Bethesda III y 1 Bethesda IV) y maligno en uno. Se realizó una intervención quirúrgica de tiroidectomía en 5 pacientes cuyo estudio anatomopatológico definitivo resultó benigno en 3 casos y maligno en dos (tabla 1). Uno de ellos, mujer de 52 años, tuvo un microcarcinoma papilar múltiple de hasta 9mm de tamaño pT1a(m)N0bM0, y la otra paciente, mujer de 26 años, un carcinoma folicular mínimamente angioinvasivo de 36mm pT2N0bM0 con un microcarcinoma papilar de 8mm sincrónico pT1aN0bM0.
La relación entre el tamaño de los nódulos tiroideos y el índice de masa corporal (IMC) así como el número de casos con un valor de tirotropina igual o inferior a 10 mU/l o superior a 10 mU/l se muestra en la tabla 2.
Relación entre el tamaño de los nódulos tiroideos, el IMC (Kg/m2) y el número de pacientes con un valor de tirotropina inferior o igual a 10 mU/l o superior a 10 mU/l
| Tamaño del nódulo tiroideo | Total de casos | IMC (media±DE)* | TSH ≤ 10 mU/l | TSH >10 mU/l |
|---|---|---|---|---|
| (kg/m2) | (n) | (n) | ||
| Sin nódulo | 66 | 25,7±4,4 | 52 | 14 |
| Menor 10 mm | 26 | 27,9±5,1 | 21 | 5 |
| 10 – 19 mm | 16 | 26,7±4,8 | 13 | 3 |
| 20 – 29 mm | 4 | 29,8±8,5 | 3 | 1 |
| 30 – 39 mm | 2 | 32,9±17 | 2 | 0 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
La ecografía tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario nos ha permitido el diagnóstico de TC en el 19% de aquellos con anticuerpos antitiroideos negativos. Asimismo ha detectado patología nodular subclínica en el 42,1% de los pacientes con hipotiroidismo, cuyos nódulos han resultado ser mayores de 9mm en el 45,8% de los casos. El 81,2% de los pacientes con nódulos tenían valores de tirotropina inferiores a 10 mUI/l. La información de la ecografía ha conducido a la realización de una punción ecoguiada para estudio citológico en el 15,7% de los pacientes con hipotiroidismo primario y de su resultado se ha indicado una intervención quirúrgica en el 4,4% de los casos con resultado de carcinoma en el 1,7%.
Muchos estudios han valorado positivamente el papel de la ecografía tiroidea en el diagnóstico de la TC, incluso en fases precoces del proceso cuando aún no hay hipotiroidismo. Uno de los primeros fue el de Gutekunst et al.23 en pacientes con TC demostrada citológicamente, en donde la ecografía tuvo una sensibilidad diagnóstica del 94,6% y una especificidad superior al 95%. Los anticuerpos antitiroideos estuvieron ausentes en el 13% y tuvieron un título bajo en el 17% de estos pacientes. En el estudio de Nordmeyer et al.6 todos los pacientes con anticuerpos antitiroideos en situación funcional de eutiroidismo o hipotiroidismo tuvieron hallazgos ecográficos de tiroiditis crónica. La ecografía además sirvió para establecer la ausencia de tiroiditis crónica en otro grupo amplio de pacientes. En el estudio de Pedersen et al.4, sobre 452 pacientes con ecografía típica de TC, se confirmó mediante estudio citológico y de anticuerpos antitiroperoxidasa que el 78% tenían TC frente a un 7% de pacientes diagnosticados de TC en un grupo de 100 controles con ecografía normal. La positividad de los anticuerpos antitiroperoxidasa y la elevación de la TSH fueron del 66,8% y 64,4% en el grupo de ecogenicidad alterada y del 10% y 2% respectivamente en el grupo de ecogenicidad normal. En un estudio reciente5 de 277 pacientes con histología probada de TC, se evaluó el rendimiento diagnóstico del estudio serológico y de la ecografía tiroidea. Los resultados mostraron una sensibilidad y especificidad diagnósticas del 63,9% y 89,4% para el estudio serológico y del 49,1% y 88,9% para la ecografía. Los valores predictivo positivo y negativo fueron del 75,3% y 83,1% para el estudio serológico y del 69% y 77,6% para la ecografía. De los 100 sujetos con TC histológica y estudio serológico negativo, la ecografía evidenció signos de TC en 34 de ellos. En conclusión, la ecografía tiroidea ha demostrado un valor propio y complementario al del estudio serológico para el diagnóstico de TC, y por tanto, puede ayudar a realizar el correcto diagnóstico etiológico del hipotiroidismo primario. En nuestro estudio, el 79% de los pacientes con estudio serológico positivo tuvieron hallazgos ecográficos de TC lo cual revalida el valor diagnóstico de TC de la ecografía. A su vez, de los pacientes con estudio serológico negativo, el 81% tampoco tuvo hallazgos ecográficos de TC, lo cual indica la utilidad de la ecografía para descartar TC como etiología del hipotiroidismo. Sin embargo, la concordancia diagnóstica para TC entre la serología y la ecografía fue solo moderada. Estas cifras podrían ser superiores si pudiéramos conocer en qué sujetos hay falsos resultados serológicos, como a menudo ocurre en los pacientes con títulos bajos de anticuerpos antitiroideos en los que realmente no existe una verdadera TC, o también, en aquellos con TC que aún no exhiben positividad de dichos anticuerpos3,5,7,23. Teniendo en cuenta que hoy en día la ecografía tiroidea ha pasado a ser una prueba que cada vez más se puede practicar fácilmente durante la primera consulta del paciente, su rapidez de ejecución y los resultados que aporta le confieren un interés adicional respecto al análisis serológico de los anticuerpos antitiroideos que requieren de una nueva extracción sanguínea y de una demora de días o semanas hasta conocer su resultado.
El diagnóstico etiológico del hipotiroidismo resulta de utilidad clínica al poder prever su curso evolutivo. El marcador específico de la TC consiste en la presencia de anticuerpos antitiroideos en el suero de los pacientes, lo cual refleja la infiltración linfocitaria progresiva que acabará ocasionando el fracaso glandular1. Debido a esta patogenia, la progresión del hipotiroidismo es más frecuente y más rápida que en los pacientes con hipotiroidismo idiopático3, lo que también se refleja en nuestra serie de pacientes donde aquellos con anticuerpos positivos tuvieron un valor de tirotropina significativamente superior. Este mayor riesgo de hipotiroidismo y más rápida progresión del mismo también se ha visto en gestantes con anticuerpos antitiroideos en las que la causa más común de la deficiencia tiroidea es su infratratamiento3. Con independencia de los efectos adversos del hipotiroidismo materno en la mujer gestante, las mujeres embarazadas con TC tienen un mayor riesgo de aborto y parto prematuro8,9. Además, la TC disminuye la capacidad funcional de la glándula aumentando 8 veces el riesgo de desarrollar hipotiroidismo subclínico durante el embarazo debido al deterioro en la respuesta fisiológica estimulatoria del embarazo mediada por la hormona beta-gonadotrofina coriónica sobre el tiroides8,9. Por este motivo, en las pacientes con hipotiroidismo por TC la progresión del hipotiroidismo es más intensa en el primer trimestre de la gestación, con lo cual es necesario una vigilancia más estrecha y un tratamiento hormonal sustitutivo más precoz3,8. Desafortunadamente, para el diagnóstico clínico de TC, la detección de anticuerpos antitiroideos en el suero puede dar resultados falsamente negativos entre el 26 y 36% de las ocasiones4,5. En este sentido, nuestro estudio demuestra la utilidad de la ecografía tiroidea para establecer el diagnóstico etiológico de TC en el 19% de los pacientes con hipotiroidismo primario de etiología idiopáica o por TC cuyo estudio serológico fue negativo, lo cual nos permitió una mayor proporción de diagnosticos etiológicos correctos, con las consecuencias clínicas que de ello se derivan.
Otro aspecto interesante del diagnóstico etiológico del hipotiroidismo resulta del conocimiento de sus comorbilidades. Aunque la incidencia de linfoma tiroideo es muy pequeña, el riesgo de esta neoplasia es mucho mayor en los pacientes con TC, llegando a cifrarse hasta en 67 veces más frecuente1,10. Así mismo la incidencia de carcinoma papilar de tiroides es superior en los pacientes con TC, tanto en la primera observación como durante su seguimiento evolutivo, y aparece con signos de mayor agresividad como son la mayor frecuencia de variantes histológicas agresivas, multicentricidad, extensión extratiroidea, invasión vascular y metástasis ganglionares10,18,24,25. En el estudio de Fiore et al.18 sobre 13.738 pacientes remitidos para estudio citológico de bocio nodular se documentó una mayor incidencia de carcinoma papilar en los casos con TC nodular respecto de aquellos con bocio nodular sin TC (9,4% vs. 6,4%; p=0,008), que además, ocurrió a una edad más temprana (39,6±13,1 años vs. 44,2±15,1 años; p<0,003) y con una mayor frecuencia de metástasis ganglionares (35,5% vs. 25,3%; p=0,03). Por otra parte, la incidencia de TC es 2,77 veces superior en los pacientes con cáncer papilar de tiroides respecto a una población control, y, en el grupo de pacientes con cáncer de tiroides, la TC es 1,99 veces más frecuente cuando la variedad de cáncer es la papilar26. Estas relaciones sugieren que los pacientes con TC tienen una predisposición aumentada para desarrollar carcinoma papilar de tiroides. Los hallazgos ecográficos de los nódulos malignos en los pacientes con TC son similares a los de la población general10 con lo cual la indicación de estudio citológico a partir de los hallazgos ecográficos no cambia para estos pacientes. Nuestro estudio no fue específicamente diseñado para evaluar la incidencia de cáncer de tiroides en los pacientes con hipotiroidismo o TC. Este aspecto se consideró un objetivo secundario para valorar la relevancia clínica de la patología nodular coexistente puesta de manifiesto en la ecografía tiroidea realizada a pacientes que consultaron por hipotiroidismo primario sin sospecha clínica de bocio nodular. En estas circunstancias, haber diagnosticado carcinoma en el 1,7% del total de pacientes con hipotiroidismo, o dicho de otra manera, en el 11,1% de los casos biopsiados o en el 40% de los operados, nos parece clínicamente relevante puesto que estas cifras son mayores que las reportadas en las series de nuestro entorno de pacientes estudiados por bocio nodular27. Asimismo, los casos de carcinoma diagnosticados no tenían extensión extraglandular, probablemente gracias al diagnóstico precoz en base al examen ecográfico llevado a cabo.
Excepto en las pacientes gestantes, en general se recomienda tratar el hipotiroidismo cuando el nivel de tirotropina es superior a 10 mU/l y, en algunos casos, siendo inferior a 10 mU/l, las guías clínicas permiten considerar el tratamiento sustitutivo si el paciente tiene síntomas de hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos, enfermedad cardiovascular aterosclerótica o insuficiencia cardíaca o factores de riesgo para ambas condiciones7. Sin embargo, otras situaciones particulares podrían influir en la decisión de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes con hipotiroidismo y valores de tirotropina inferiores a 10 mU/l. La coexistencia de bocio nodular puede ser un motivo para anticipar el tratamiento3. La tirotropina actúa como un factor de crecimiento sobre las células foliculares tiroideas, y también sobre los nódulos tiroideos25,28. La terapia hormonal con levotiroxina (a dosis supresoras y no supresoras de la tirotropina) puede disminuir la recurrencia posquirúrgica de bocio nodular especialmente en pacientes expuestos a radiación o residentes en áreas de deficiencia de yodo11,12, puede reducir el tamaño de los nódulos tiroideos benignos14,16,17 y prevenir la aparición de nuevos nódulos13,15. En el estudio de Fiore et al.18 sobre 848 pacientes con nódulos cuya citología fue sugestiva o indicativa de carcinoma papilar y 12.890 pacientes con nódulos con citología benigna, encontraron que el nivel sérico de tirotropina fue el principal factor asociado a la presencia de carcinoma papilar; asimismo el grupo de pacientes con TC nodular tratados con levotiroxina redujo el nivel de tirotropina y también la incidencia de carcinoma papilar. En consecuencia, el estudio ecográfico en los pacientes con hipotiroidismo puede poner de manifiesto la posible coexistencia de bocio nodular que aunque fuese clínicamente silente podría constituir una indicación para iniciar el tratamiento hormonal con levotiroxina a pesar de que el nivel de tirotropina no fuese superior a 10 mU/l. Hasta nuestro conocimiento, esta serie es la primera en documentar que un 42% de los pacientes que consultaron por hipotiroidismo primario sin sospecha clínica de bocio nodular eran portadores asintomáticos de nódulos, y de ellos el 81% tenían valores de tirotropina inferiores a 10 mU/l, con lo cual podrían beneficiarse del tratamiento sustitutivo con levotiroxina.
Visto el rendimiento de la ecografía tiroidea para el diagnóstico de la TC así como para la detección y caracterización del bocio nodular, en la actualidad no suele indicar esta exploración a los pacientes con hipotiroidismo primario excepto si clínicamente se les aprecia una anormalidad glandular (sin especificar si de tipo difuso o nodular) o una masa tiroidea palpables5,19. Sin embargo, la ecografía detecta nódulos hasta en el 50% de los pacientes con una exploración clínica cervical normal, un tercio de los cuales son mayores de 20mm, y se considera que un tamaño de los nódulos igual o superior a 10mm es relevante29. En nuestra serie, los pacientes no tenían sospecha clínica de bocio nodular pero en el 42% se apreciaron nódulos ecográficos y casi el 46% de ellos tuvieron nódulos de 10 o más mm de tamaño. A pesar de que no hallamos una relación estadísticamente significativa entre el índice de masa corporal de los pacientes y el tamaño de los nódulos tiroideos, los casos con nódulos tenían un índice de masa corporal en rango de sobrepeso u obesidad que fue superior en aquellos con nódulos de mayor tamaño, lo cual, al margen de una posible relación etiopatogénica, podría explicar que los nódulos de relativo gran tamaño no hubiesen sido percibidos clínicamente. En algunas guías sobre hipotiroidismo como en la de la American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association7 ni siquiera se trata la cuestión de cuándo realizar la exploración ecográfica tiroidea a los pacientes con hipotiroidismo. En el «Documento de consenso sobre la utilización y requerimientos técnicos de la ecografía tiroidea en los servicios de endocrinología y nutrición» publicado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición30 se consideran indicaciones de la ecografía tiroidea la evaluación de anomalías funcionales tiroideas (hipo- e hipertiroidismo) y la tiroiditis. Sin embargo, en el Manual de Endocrinología y Nutrición de la misma Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, en su capítulo 28 «Hipotiroidismo»31, no se considera el estudio ecográfico en los pacientes con hipotiroidismo. En el capítulo 33 de este mismo manual titulado «Diagnóstico por imagen en la patología tiroidea», se dice que la ecografía no está indicada en la evaluación de la sospecha de disfunción tiroidea ni en el estudio de la tiroiditis de Hashimoto32. En el mismo manual, capítulo 56 «Ecografía cervical en patología tiroidea y paratiroidea» se argumenta que la ecografía puede ser de utilidad en la enfermedad tiroidea difusa y en concreto, en la tiroiditis crónica autoinmune, para establecer el diagnóstico de TC cuando el estudio serológico es negativo y para descartar la presencia de lesiones focales tanto independientes de una eventual tiroiditis como ligada a esta33. Esta falta de acuerdo probablemente viene determinada, además de por criterios economicistas donde los haya, porque la ecografía suele usarse para evaluar alteraciones estructurales de la glándula mientras que el hipotiroidismo es un trastorno funcional y no se tiene en cuenta la intersección entre ambas patologías a pesar de que a menudo se reconoce.
El estudio tiene algunas limitaciones. Al tratarse de un operador único en la interpretación de la ecografía puede haber un sesgo en este sentido. La mayor amplificación de la imagen ecográfica seleccionada en algunos pacientes pudo haber enmascarado el patrón heterogéneo hipoecoico de la TC, mientras que una menor amplificación pudo conducir a un falso diagnóstico de TC4.
En conclusión, la ecografía tiroidea en los pacientes con hipotiroidismo primario resulta útil para realizar el diagnóstico etiológico, especialmente cuando el estudio serológico es negativo, puede poner de manifiesto la presencia de bocio nodular no percibido que indique un tratamiento sustitutivo precoz del hipotiroidismo, y puede detectar la malignidad asociada. Por todo ello la ecografía tiroidea debería indicarse en el estudio inicial de los pacientes con hipotiroidismo primario. Estos hallazgos deberían confirmarse en futuros estudios, y en caso afirmativo, también sería útil definir la periodicidad del control ecográfico en los pacientes con TC con y sin bocio nodular, así como evaluar la relación coste-beneficio de dichos procederes.
Autoría/colaboradoresCada autor ha contribuido materialmente en la investigación y preparación del artículo. Lluís García González: concepción y diseño del estudio, interpretación de resultados, escritura del borrador y aprobación de la versión final.
Luis García Pascual: concepción y diseño del estudio, adquisición y análisis de datos, interpretación de resultados, revisión crítica del borrador y aprobación de la versión final.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.