Espondilodiscitis por Streptococcus suis: 2 nuevos casos y revisión bibliográfica

Resumen

Introducción

La infección por Streptococcus suis (S. suis) es una zoonosis poco descrita en nuestro país, que se relaciona con la exposición al ganado porcino o su carne. La forma de presentación más frecuente es la meningitis, mientras que la afectación de la columna vertebral es rara.

Métodos

Presentamos 2 casos de infección por S. suis y realizamos una revisión sistemática de los trabajos publicados sobre espondilodiscitis por S. suis entre enero de 1994 y mayo de 2020 con el objetivo de definir las características clínicas, sus factores predisponentes y su evolución.

Resultados

Se describen 17 casos, el 76,5% varones con una edad media de 57,6 años, generalmente sin enfermedad de base asociada. El enolismo fue un factor presente en casi el 17,6% de los pacientes. Un 70,6% presentaron exposición a ganado porcino o su carne y un 20% heridas en manos. La duración media de los síntomas fue de 10,2 días y el segmento más afectado fue el lumbar. Un 70,6% cursó con meningitis. Todos se trataron con betalactámicos con una duración media de 53,2 días. Hubo una recidiva y ninguno falleció.

Conclusión

Existen pocos casos de espondilodiscitis por S. suis en la literatura. Cuando ocurre, se asocia a otro tipo de infección en la mayoría de los casos. Presentan buena respuesta al tratamiento médico y buen pronóstico.

Abstract

Introduction

Streptococcus suis (S. suis) infection is poorly described zoonosis in our country, which is related with exposure to pigs or their meat. The most common clinical presentation is meningitis, while spinés involvement is rare.

Methods

We report 2 cases of S. suis infection and perform a systematic review of the articles published on S. suis spondylodiscitis between January 1994 and May 2020 with the aim of defining the clinical characteristics, predisposing factors and evolution.

Results

17 cases are described, 76.5% males with a mean age of 57.6 years, generally without associated underlying disease. Enolism was a factor present in 17.6%. 70.6% had exposure to pigs or their meat and 20% hand injuries. The mean duration of symptoms was 10.2 days and the most affected segment was the lumbar level. 70.6% had meningitis. All were treated with beta-lactams with an average duration of 53.2 days. There was a recurrence and none died.

Conclusion

There are few cases of S. suis spondylodiscitis in the literature. When occurs, it is associated with another type of infection in most cases. They present a good response to medical treatment and a good prognosis.

Introducción

Streptococcus suis (S. suis) es un agente zoonótico, que se transmite al ser humano fundamentalmente a partir del cerdo o su carne¹. La mayor parte de los casos descritos en humanos proceden del este asiático, donde la cría de ganado porcino y el manufacturado de su carne es una de las bases de su economía, y por otra parte, no es infrecuente el consumo de carne cruda o poco hecha². En menor medida, proceden de países del norte de Europa, donde casi siempre supone una enfermedad profesional. En España, se publicó el primer caso en el año 1994³ y, desde entonces se han descrito tan solo 19 casos más⁴. De estos, 13 tenían exposición profesional.

Mientras que la meningitis es la forma de presentación más frecuentemente descrita (50-60%), seguida de la septicemia, la afectación osteoarticular y, más en concreto, la espondilitis es una manifestación inusual⁵. Nosotros describimos 2 casos y además realizamos una revisión de todos los casos de espondilitis por S. suis recogidos en la literatura.

Casos clínicos

Caso 1

Varón de 37 años, con antecedentes de enolismo, que 5 días antes del ingreso (enero/1999) realiza una matanza en domicilio y desarrolla dolor lumbar intenso, fiebre, hipoacusia bilateral y acúfenos. En la exploración física destacaba presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm y temperatura de 39,5 °C, rigidez nucal e hipoacusia así como dolor selectivo a nivel de apófisis espinosas lumbares. En el hemograma se objetivaron 6.300 leucocitos con 80% polimorfonucleares (PMN) y en bioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR) 219 leucocitos (90% PMN), hipoglucorraquia (glucosa 3 mg/dl) e hiperproteinorraquia (148 mg/dl). S. suis se aisló en hemocultivos y en cultivo de LCR (concentración mínima inhibitoria a penicilina 0,047 mcg/ml). Una gammagrafía ósea mostró una hipercaptación anómala a nivel de L5 sugestiva de espondilodiscitis y una audiometría confirmó la presencia de cofosis bilateral severa, que perduró en el tiempo. Recibió ceftriaxona 4 g/24 h durante 14 días, completando otros 14 días más con 1 g/24 h intramuscular.

Caso 2

Varón de 48 años, carnicero de profesión y con antecedentes de enolismo y psoriasis que 9 días antes del ingreso (agosto/2001) comienza con lumbalgia intensa y en los últimos 3 días presenta cefalea frontal, fotofobia, náuseas y fiebre. Previamente a la clínica, el paciente relataba una herida preolecraniana derecha tras realizar la matanza casera de un cerdo. La exploración física era la siguiente: presión arterial 140/80 mmHg, frecuencia cardíaca 62 lpm y temperatura de37 °C, bajo nivel de conciencia sin signos meníngeos y dolor a la palpación de apófisisis espinosas lumbares. Analíticamente destacaban 13.330 leucocitos con neutrofilia (PMN 83%) y en bioquímica de LCR 352 leucocitos (PMN 88%), glucosa 30 mg/dl y proteínas 318 mg/dl. En una resonancia magnética lumbar se observaron datos de espondilodiscitis a nivel L4-L5 con absceso epidural. Tanto en hemocultivos como en cultivo de LCR se aisló S. suis biotipo ii (concentración mínima inhibitoria a penicilina 0,064 mcg/ml y a ceftriaxona 0,19 mcg/ml). Ante estos hallazgos, se pautó ceftriaxona 4 g/24 h que se mantuvo durante 2 semanas, recibiendo una dosis de 2 g/24 h durante 14 días más. El paciente presentó rápida defervescencia y mejoría del nivel de conciencia, pero en días posteriores desarrolló hipoacusia y alteración de la marcha, demostrándose hipofunción cocleovestibular bilateral. Paulatinamente fue mejorando la inestabilidad de la marcha pero la pérdida de audición se mantuvo.

Métodos

Con el objetivo de identificar casos adicionales de espondilitis por S. suis realizamos una búsqueda en PUBMED de artículos publicados desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de mayo de 2020. Los términos de búsqueda empleados fueron «Streptococcus suis», «osteoarticular infection», «osteomyelitis» y «spondylitis». También se revisaron referencias secundarias en los artículos encontrados.

Resultados

Tras una revisión sistemática identificamos 15 casos de espondilitis por S. suis, además de nuestros 2 casos. Sus características sociodemográficas, los factores predisponentes y la clínica, así como los aspectos microbiológicos y el tratamiento aparecen reflejados en las tablas 1 y 2.

Tabla 1.

Características sociodemográficas, microbiológicas, evolutivas y tratamiento de espondilodiscitis por S. suis

	Año	Fuente	Origen	Edad	Sexo	Predisposición	Puerta entrada	Comorbilidad	Clínica asociada	Localización	HC/LCR	Tratamiento	Duración tratamiento	CMIPenicilina	Curación	Secuelas
1	2020	NS	España (Lugo)	37	H	CarniceroMatanza	No	Enolismo	Meningitis	L5	+/+	Ceftriaxona	28 días	0,047	Sí	Hipoacusia
2	2020	NS	España (Lugo)	48	H	Matanza	Heridas en brazo	Enolismo	Meningitis	L4-L5	+/+	Ceftriaxona	28 días	0,064	Sí	Hipoacusia
3	1994	Martínez- Avilés et al.^3	España (Madrid)	56	M	No	No	DM2	No	Sacro	+/NR	Ampicilina	14 días		Sí	No
4	1995	Arend et al.^25	Alemania	57	H	Carnicero	Eccema en manos	No	Meningitis	L1	+/+	Penicilina	84 días	0,064	Sí	No
5	1996	Caumont et al.^26	Francia	78	H	Charcutero	No	No	No	L3-L4	NR/NR^a	Ampicilina+Gentamicina	84 días15 días		Sí	No
6	2005	Mazokopakis et al.^27	Grecia	61	M	Manipulación de carne de cerdo sin procesar	No	HTA, DM2	Meningitis	L5	NR/+	Ceftriaxona	84 días		Sí	Hipoacusia
7	2005	Tsai^28	Taiwán	55	H	No	No	No	Meningitis	Lumbar	NE				Sí	Hipoacusia
8	2006	Alfonso-Socas^9	España (Tenerife)	60	H	CocineroManipulación de carne de cerdo	Heridas en manos	HTA, Ao bicúspide	Endocarditis	L1-L2	+/NR	Ampicilina+Gentamicina	56 días14 días	< 0,1	Sí	No
9	2006	Willenburg et al.^29	EE. UU.	59	H	Criador de cerdos	No	No	Meningitis	L3-L4	+/+	Ampicilina seguida deClindamicina	42 días42 días	«sensible»’	Sí	No
10	2006	Wangkaew et al.^18	Tailandia	44	H	No	No	No	No	L4-L5	NE			0,032	Sí	No
11	2007	Poggenbor et al.^13	Dinamarca	54	H	Criador de cerdos	No	No	Meningitis	D8-10, L1	+/+	Ceftriaxonaseguida de pivampicilina	28 días56 días	0,125	Sí	No
12	2008	Galbarro et al.^30	España (Huelva)	85	M	No	No	No	Meningitis Neumonía, GEA	C5-6, D12-L1	NR/+	Ceftriaxona seguida delevofloxacino	14 días28 días	0,047	Sí	Hipoacusia
13	2009	Ishigaki et al.^31	Japón	50	H	Ganadero (vacas)	Heridas en manos	No	Endocarditis	L5-S1	+/NR	Penicilina+gentamicinaseguida deAmoxicilina	28 días14 días14 días	0,06	Sí	No
14	2010	Tan et al.^32	Singapur	70	M	No	No	HTA, cardiopatía isquémica	Meningitis	L3-L4Absceso epidural	+/−	Ceftriaxona seguida dePenicilina	14 días42 días	0,064	Recidiva	Hipoacusia
15	2010	Choi et al.^33	Corea	57	H	Criador de cerdos	No	No	Meningitis	L4-L5	−/+	Cefotaxima seguida deAmpicilina	14 días14 días		Sí	Hipoacusia
16	2018	Kim et a.^34	Corea	60	H	Criador de cerdos	No	No	Meningitis	L1-L2. Abscesos en músculos iliaco derecho y psoas izquierdo	+/−	Ampicilina	42 días		Sí	Hipoacusia
17	2019	Rayanakorn et al.^35	Tailandia	48	H	Consumo de carne de cerdo cruda		Enolismo	Meningitis, endoftalmitis	C4-5, L5-S2	+/−^b	Ceftriaxona seguida deLevofloxacino	14 días56 días	0,094	Sí	Hipoacusia

CMI: concentración mínima inhibitoria; DM2: diabetes mellitus tipo 2; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; LCR: líquido cefalorraquídeo; M: mujer; NE: no especificado; NR: no realizado; NS: nuestra serie; HC: hemocultivos; GEA: gastroenteritis.

a

Cultivo de disco intervertebral.

b

Cultivo de humor vítreo.

Tabla 2.

Características clínicas de espondilodiscitis por S. suis

	n = 17
Edad media (rango)	57,6 (37-85)
Sexo masculino	13 (76,5%)
Exposición de riesgo	12 (70,6%)
Carnicero/Charcutero	3
Criador de cerdos	4
Matanza de cerdos	2
Manipulación de carne de cerdo cruda	2
Ingesta de carne de cerdo cruda	1
Ganadero (vacas)	1
No documentada	5
Comorbilidades
Enolismo	3 (17,6%)
Diabetes mellitus	2 (11,8%)
Heridas en manos	4 (20%)
Localización
Lumbar	12 (70,6%)
Lumbosacro	1 (5,9%)
Sacro	1 (5/9%)
Más de un segmento vertebral	3 (17,6%)
Duración de la clínica (Días, rango)	10,2 (2-56)
Tipo de infecciones
Discitis aislada	3 (17,6%)
Discitis + meningitis	10 (58,8%)
Discitis + endocarditis	2 (11,8%)
Discitis + meningitis + endoftalmitis	1 (5,9%)
Discitis + meningitis + neumonía	1 (5,9%)
Cultivos positivos
Hemocultivos	5
Líquido cefalorraquídeo	4
Hemocultivos + líquido cefalorraquídeo	5
Hemocultivos + humo vítreo	1
Disco vertebral	1
Curación	17 (100%)

De los 17 casos, 9 procedían de Europa (5 de ellos de España), uno de EE. UU. y el resto de Asia. El 76,5% fueron varones, con una edad media de 57,6 años. El factor predisponente más frecuente fue la exposición al ganado porcino o a sus productos cárnicos (70,6%) y en un 20% se identificaron heridas en manos.

La duración media de los síntomas fue de 10,2 días y el segmento vertebral más afectado fue el lumbar (70,6%), seguido de la afectación de más de un segmento vertebral (17,6%). Dos pacientes se complicaron con abscesos, uno del psoas y otro epidural. Un 70,6% de los pacientes presentaron de forma concomitante meningitis y un 11,8% endocarditis. Estos pacientes con endocarditis tuvieron una duración de la clínica claramente más prolongada que el resto (44 vs. 6,8 días, respectivamente).

El diagnóstico microbiológico se estableció en base a los hemocultivos y/o LCR en 15 casos (88,2%). Solo un paciente se diagnóstico por cultivo de la biopsia vertebral. En un caso no se especificó cómo se realizó el diagnóstico microbiológico.

En 15 pacientes donde se especificó el tratamiento empleado, se utilizaron betalactámicos y la ceftriaxona fue el más utilizado, con 8 casos. Se asoció gentamicina en 3; en 4 se realizó secuenciación a vía oral (2 a levofloxacino, uno a amoxicilina y uno a clindamicina). La duración media del tratamiento fue de 53,2 días (rango: 14 y 84 días). En 2 enfermos fue necesario realizar drenaje quirúrgico y, a pesar de ello, uno presentó una recidiva. Todos se curaron y 9 de los 12 pacientes que tuvieron meningitis presentaron hipoacusia como secuela.

Discusión

La infección por S. suis es una zoonosis emergente que generalmente origina infecciones esporádicas, aunque se han descrito brotes en las últimas décadas. Mientras que la mayoría de los casos proceden de Asia, Europa supone un 8,5% de la casuística reportada a nivel mundial, siendo los países con mayor incidencia Holanda, Reino Unido y Francia⁶. En nuestro medio es una enfermedad poco frecuente y que se relaciona mayoritariamente con la exposición al ganado porcino o el procesado de sus productos cárnicos⁷. En nuestro centro, se atendieron 4 casos de infección por S. suis en las últimas décadas; 2 cursaron con espondilodiscitis, uno con meningitis y otro con bacteriemia. Con estos, el total de casos asciende a 24 en España. La distribución de los mismos no es uniforme en la geografía española, de tal forma que 7 (29%)^8–10 proceden de Galicia, una comunidad con 2,7 millones de habitantes, aunque debe ser tenido en cuenta que nuestros casos fueron recogidos durante un periodo de 22 años. Sorprendentemente, en Cataluña, con mayor población (7,2 millones/habitantes) y con una producción superior de carne de cerdo¹¹, tan solo se reporta un caso¹². Quizás la forma de procesar y consumir la carne pueda justificar esta variabilidad geográfica en la incidencia. Así, años atrás, en algunas zonas de nuestro país, Galicia entre ellas, se realizaban matanzas caseras de cerdos con relativa frecuencia. En esta práctica, los medios de protección e higiene no eran tan estrictos y existía un contacto más cercano con los animales. De los 20 pacientes recogidos en la literatura española, tan solo uno tenía cerdos para consumo propio y en ninguno se asoció a matanzas en domicilio. En contraste, 3 de los 4 casos valorados en nuestro centro se produjeron tras esta práctica.

Ocasionalmente, la infección por S. suis da lugar a manifestaciones osteoarticulares, siendo la más frecuente la artritis. Esta, generalmente afecta a grandes articulaciones y a veces de forma múltiple. La afectación a nivel del esqueleto axial es menos frecuente, con pocos casos comunicados en la literatura¹³. Así, en un metaanálisis publicado en 2014 se reportó una incidencia de espondilitis del 3,7%⁵. En un trabajo más reciente realizado en el norte de Tailandia¹⁴ este porcentaje fue mayor (9%). En una de las cohortes españolas con mayor casuística sobre infección osteoarticular, un 17% fueron causadas por estreptococos y no se registró ningún caso por S. suis¹⁵. Curiosamente, 5 de los 17 casos de espondilitis de la literatura mundial proceden de nuestro país.

La espondilitis, al igual que observamos en otras infecciones causadas por S. suis, ocurre mayormente en los varones de mediana edad. Esto puede explicarse porque este microorganismo está estrechamente relacionado con la exposición a ganado porcino, muy frecuente en profesiones en las que predominan varones. No obstante, la edad de presentación es ligeramente superior a la de otras manifestaciones como la meningitis¹⁶. Probablemente esto se justifique por la presencia de mayor patología ósea subyacente en relación con la edad, lo que conlleva un mayor riesgo de infección a ese nivel.

La mayoría de estos pacientes son sanos sin comorbilidades¹⁷. Dentro de estas, la descrita en más ocasiones es el enolismo crónico, cercana al 50% en algunos trabajos¹⁴ y presente en 3 de los casos analizados. La segunda patología asociada en frecuencia es la diabetes, presente entre el 8 y 19,5% en las distintas series^5,14 y en un 11% en la nuestra.

Atendiendo a la vía de adquisición, la puerta de entrada del patógeno puede ser cutánea, de tal forma que alrededor de un 20% presentan heridas en el momento del ingreso, lo que es similar a lo descrito para todas las infecciones causadas por S. suis¹⁶.

Los signos y los síntomas de la discitis por S. suis no parecen diferentes a los descritos por otros microorganismos. No obstante, destaca su frecuente asociación con la meningitis (12 de los 17 casos), a diferencia de lo que ocurre en las discitis por otros estreptococos. Solo 3 de las 17 espondilitis revisadas no se asociaron a otro tipo de infección.

Aunque en algunos países como Tailandia¹⁸S. suis supone una de las primeras causas de endocarditis estreptocócica, de forma global, es una manifestación poco frecuente¹⁷. En nuestra serie solo hubo 2 casos que se asociaron a endocarditis, lo que supone un 11,8%. Esto contrasta con lo descrito para otros estreptococos como el S. bovis o S. viridans^19,20, donde dicha asociación puede llegar al 50%.

S. suis se aísla fácilmente en sangre o LCR, aunque con frecuencia se identifica incorrectamente como S. bovis, S. viridans o enterococo con los métodos comerciales habitualmente empleados. No obstante, la espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) ha aportado fiabilidad y rapidez al diagnóstico en los últimos años²¹. En general, S. suis es muy sensible a la penicilina, con muy escasas excepciones en las infecciones de humanos, aunque no en las porcinas.

En lo que respecta al tratamiento, todos recibieron betalactámicos, con una duración media de 2 meses. Nuestros 2 casos los recibieron 28 días, con buena evolución posterior. Actualmente estas pautas más cortas parecen ser tan eficaces como las más prolongadas en la mayoría de los casos de espondilitis²².

Ningún paciente desarrolló secuelas relevantes a nivel ostearticular, mientras que las secuelas auditivas secundarias a meningitis se objetivan frecuentemente, con una incidencia similar a lo descrito en la literatura (75%). Aunque existe controversia al respecto, parece que los esteroides podrían prevenir esta secuela¹⁶.

La mortalidad en las infecciones causadas por este microorganismo es generalmente baja (3-11%)²³, aun en aquellos casos asociados a meningitis. Solo en aquellos casos asociados a síndrome de shock tóxico estreptocócico, como los descritos en el brote que tuvo lugar en China²⁴, la mortalidad se eleva considerablemente.

En conclusión, la espondilitis por S. suis es poco frecuente y, cuando ocurre, se asocia a otro tipo de infección en la mayoría de los casos. De forma predominante presentan meningitis, seguida de lejos por la endocarditis. A pesar de ello, el pronóstico es bueno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.