La infección del tracto urinario (ITU) constituye la tercera causa de infección nosocomial en pediatría1. Aunque la mayoría de infecciones son de origen bacteriano está aumentando la etiología fúngica por especies Candida con menor sensibilidad a azoles2. El tratamiento de estas infecciones resulta complejo por la escasez de opciones terapéuticas.
Presentamos el caso de un paciente de 16 años con un osteosarcoma metastásico pélvico izquierdo en tratamiento quimioterápico que precisaba sondaje vesical permanente por compresión tumoral. Tenía antecedente de infecciones urinarias en los 2 meses previos por Candida parapsilosis y Meyerozyma guilliermondii (Candida guilliermondii) que se habían resuelto con recambio de sonda urinaria y tratamiento con fluconazol. Tras recibir un ciclo de quimioterapia y estando en situación de neutropenia, desarrolló un cuadro de sepsis de origen abdominal, que precisó antibioterapia de amplio espectro con meropenem, amikacina y vancomicina. En este contexto se aisló en orina M. guilliermondii, que persistió en sucesivos urocultivos pese a nuevo recambio de sonda urinaria y tratamiento con fluconazol intravenoso durante 2 semanas. Los hemocultivos fueron negativos y la ecografía renal no mostró hallazgos significativos salvo dilatación pielocalicial bilateral secundaria a la obstrucción provocada por la masa tumoral. El antifungigrama mostró resistencia a fluconazol (CMI 16μg/ml), con sensibilidad al resto de los antifúngicos testados. Ante estos hallazgos se decidió iniciar tratamiento combinado con micafungina intravenosa que se mantuvo durante 14 días, asociada a lavados vesicales con anfotericina B liposomal (30mg/100ml). Diariamente se introducían a través del catéter urinario 100ml de esta solución, dejando pinzada la sonda únicamente durante 10 minutos. El tratamiento fue bien tolerado, no se objetivaron efectos adversos y se mantuvo durante 5 días, consiguiéndose la erradicación microbiológica.
El tratamiento de la candiduria asintomática en pediatría no está indicado salvo que el paciente presente síntomas o pertenezca a un grupo de riesgo de diseminación (neutropenia, necesidad de manipulación urológica, neonato o trasplante renal). El tratamiento de elección es fluconazol oral3,4, recomendándose tratamiento con anfotericina B desoxicolato, flucitosina o lavados vesicales con anfotericina B desoxicolato para especies resistentes3. En nuestro caso, anfotericina B desoxicolato no está disponible para su uso en España, y flucitosina se descartó porque asocia mielotoxicidad hasta en un 22% de pacientes5. Anfotericina B liposomal, los derivados triazólicos y las equinocandinas presentan una escasa excreción urinaria. Nosotros optamos por el uso de instilaciones vesicales intermitentes de anfotericina B liposomal, asociando micafungina como tratamiento sistémico dada la neutropenia. La concentración de las equinocandinas en orina es muy baja (0,7% de la concentración plasmática en el caso de la mucafungina), pero se han comunicado casos en los que se han empleado con éxito en el tratamiento de la candiduria por especies de Candida resistentes a fluconazol6,7, aunque también fracasos terapéuticos8. Por tanto, no podemos descartar que micafungina pueda haber contribuido a la curación de nuestro paciente.
Con respecto a los lavados vesicales con anfotericina B, la mayor parte de la literatura consultada hace referencia al uso de la forma desoxicolato, y únicamente hemos encontrado un caso de administración intravesical de la forma liposomal. Se trata de una paciente de 65 años que desarrolló un shock séptico de origen abdominal con aislamiento de C. parapsilosis en hemocultivo, urocultivo y herida quirúrgica. Como parte del tratamiento de la candiduria se emplearon lavados intravesicales con anfotericina B liposomal de forma continua durante 3 días a una concentración de 50mg/l con buena evolución9. Nuestro caso sería el primero descrito en un paciente pediátrico.
La administración intravesical de anfotericina B desoxicolato es más eficaz con el empleo de lavados continuos que intermitentes. La concentración más usada es de 50mg/l, aunque en las administraciones intermitentes se utiliza una mayor concentración10. En nuestro caso se decidió la administración de instilaciones intermitentes de anfotericina B liposomal al disponer el catéter urinario de una sola luz y ser complicado el recambio de sonda. La concentración utilizada se había mostrado eficaz en lavados intermitentes con anfotericina B desoxicolato10 y se empleó durante 5 días consecutivos con buenos resultados.
Queremos concluir que la instilación intravesical de anfotericina B liposomal puede ser una alternativa segura en el tratamiento de la cistitis por especies de Candida resistentes a azoles, aunque se necesiten estudios más amplios que apoyen esta aseveración.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
