Comparar las características clínicas, los tratamientos y la evolución de los pacientes críticos con neumonía por COVID-19 atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI) tras un año de pandemia.
MetodologíaEstudio multicéntrico, prospectivo, en el que se incluyó pacientes críticos COVID-19 en 9 UCI del noroeste de España. Se compararon las características clínicas, los tratamientos y la evolución de pacientes ingresados en UCI durante los meses de marzo-abril de 2020 (periodo1) con pacientes ingresados en enero-febrero de 2021 (periodo2).
ResultadosSe incluyeron 337 pacientes (98 en el periodo1 y 239 en el periodo2). En el periodo2 menos pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) (65% vs 84%, p<0,001), utilizándose con mayor frecuencia cánulas nasales de alto flujo (CNAF) (70% vs 7%, p<0,001), ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (40% vs 14%, p<0,001), corticoides (100% vs 96%, p=0,007) y posición de decúbito prono tanto en pacientes despiertos (42% vs 28%, p=0,012) como en pacientes intubados (67% vs 54%, p=0,034). Los días de VMI, de estancia en UCI y hospitalaria fueron inferiores en el periodo2. La mortalidad fue similar en los dos periodos estudiados (16% vs 17%).
ConclusionesTras un año de pandemia, observamos que en los pacientes ingresados en UCI se ha utilizado con mayor frecuencia CNAF, VMNI, uso del decúbito prono y corticoides, disminuyendo los pacientes en VMI, así como los tiempos de estancia en UCI y de estancia hospitalaria. La mortalidad ha sido similar en los dos periodos a estudio.
To compare the clinical characteristics, treatments, and evolution of critical patients with COVID-19 pneumonia treated in intensive care units (ICU) after one year of pandemic.
MethodologyMulticenter, prospective study, which included critical COVID-19 patients in 9 ICUs in northwestern Spain. The clinical characteristics, treatments, and evolution of patients admitted to the ICU during the months of March-April 2020 (period1) were compared with patients admitted in January-February 2021 (period2).
Results337 patients were included (98 in period1 and 239 in period2). In period2, fewer patients required invasive mechanical ventilation (IMV) (65% vs. 84%, P<.001), using high-flow nasal cannulas (CNAF) more frequently (70% vs. 7%, P<.001), ventilation non-invasive mechanical (NIMV) (40% vs. 14%, P<.001), corticosteroids (100% vs. 96%, P=.007) and prone position in both awake (42% vs. 28%, P=.012), and intubated patients (67% vs. 54%, P=.034). The days of IMV, ICU stay and hospital stay were lower in period2. Mortality was similar in the two periods studied (16% vs. 17%).
ConclusionsAfter one year of pandemic, we observed that in patients admitted to the ICU, CNAF, NIMV, use of the prone position, and corticosteroids have been used more frequently, reducing the number of patients in IMV, and the length of stay in the ICU and hospital stay. Mortality was similar in the two study periods.
Desde la aparición de la infección por el coronavirus SARS-CoV-2 en Wuhan, China, en diciembre de 2019, esta se ha extendido rápidamente a nivel mundial1-2. El 31 de enero de 2020 España confirmó su primer paciente con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y Galicia, región ubicada al noroeste del país, un mes después. Desde entonces se han documentado tres olas. La primera entre los meses de febrero a mayo de 2020, la segunda entre septiembre y noviembre de 2020, y la tercera entre enero y marzo de 2021.
En los últimos meses se han publicado diversos artículos relacionados con las características clínicas de los pacientes críticos COVID-19, los tratamientos utilizados, las complicaciones asociadas a la enfermedad, la evolución de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y sus factores pronósticos3-8. La mayoría de estas publicaciones hacen referencia al primer semestre de la pandemia, en la que apenas se contaba con evidencia científica por lo novedoso de la infección. Un año después del primer caso documentado en España, diferentes ensayos clínicos y estudios observacionales han modificado los tratamientos que se emplean en estos pacientes, sobre todo en lo referente al uso de corticoides9,10, antivirales11,12, anticoagulantes13, antibióticos14 o inmunomoduladores15, así como los cuidados respiratorios: cánulas nasales de alto flujo (CNAF), ventilación mecánica no invasiva (VMNI), o la utilización de posición de decúbito prono, tanto en pacientes en ventilación espontánea como en ventilación mecánica invasiva (VMI)16-19.
Existen en la actualidad pocos estudios donde se comparen las características clínicas, las diferencias en los tratamientos utilizados y en los resultados obtenidos (complicaciones, mortalidad) en pacientes críticos COVID-19 a lo largo del año de pandemia20-21.
Por tanto, realizamos un estudio observacional, prospectivo, que incluyó a pacientes con infección COVID-19, que presentaban insuficiencia respiratoria grave, y que requirieron ingreso en UCI. Nuestro objetivo fue comparar las características clínicas, los tratamientos utilizados, las complicaciones y la evolución de los pacientes atendidos en UCI del noroeste de España en dos periodos: un primer periodo durante los meses de marzo y abril de 2020, coincidiendo con la primera ola de la pandemia, y un segundo periodo durante los meses de enero y febrero de 2021, coincidiendo con la tercera ola.
MétodosEn los meses de marzo y abril de 2020, y en enero y febrero de 2021, evaluamos prospectivamente los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19, confirmada por un resultado positivo en una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR), ingresados en UCI de nueve hospitales localizados en el noroeste de España (Galicia): Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS), de A Coruña (CHUAC), de Pontevedra (CHUP), de Ferrol (CHUF), de Ourense (CHUO), de Vigo (CHUVI), Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo (HULA), Hospital POVISA de Vigo y Hospital da Mariña en Lugo. Los pacientes admitidos en la UCI durante los meses de marzo-abril de 2020 se consideraron del periodo inicial de la pandemia (periodo1), y los pacientes admitidos durante los meses de enero-febrero de 2021, del periodo final (periodo2). El comité de ética de Galicia (código 2020-188) aprobó este estudio y, debido a sus características y al momento de pandemia, se eliminó la necesidad de consentimiento informado a los pacientes.
Se recogieron los siguientes datos de todos los pacientes al ingreso en UCI: edad, sexo, peso, altura, enfermedades concomitantes y tratamientos domiciliarios; además de la puntuación de la escala de evaluación de la fisiología aguda y salud crónicaII (APACHE-II), la presión arterial parcial de oxígeno (PaO2), la fracción de oxígeno inspirado (FiO2), la relación PaO2/FiO2 y pruebas de laboratorio iniciales (hemograma, bioquímica sérica, ferritina sérica, procalcitonina, lactato deshidrogenasa, dímeroD y proteína C reactiva). La evaluación adicional consistió en la presencia de infecciones coexistentes y el tiempo desde la aparición de los síntomas iniciales hasta el ingreso en el hospital y en la UCI.
Durante la estancia en UCI evaluamos las medicaciones utilizadas (vasopresores, antibióticos, antivirales, corticoides, anticoagulantes, bloqueantes neuromusculares, inmunosupresores, antiagregantes), el modo de apoyo respiratorio (VMI, VMNI, CNAF), el uso de terapia de reemplazo renal, el uso de decúbito prono en pacientes despiertos o intubados, la necesidad de traqueostomía para ventilación mecánica prolongada, las complicaciones (infección adquirida en UCI, complicaciones tromboembólicas, necesidad de reintubación, neumotórax, reingreso en UCI) y el resultado en UCI, que incluyó el número de pacientes que fallecieron, los que fueron dados de alta y los que aún permanecían en la UCI al finalizar el seguimiento el 21 de marzo de 2021.
Los autores diseñaron el ensayo, recopilaron los datos y realizaron el análisis. Todos los autores revisaron el manuscrito, dan fe de su exactitud y la integridad de los datos, y aprobaron la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de los pacientes tratados en los dos periodos a estudio. Las medidas descriptivas para las variables categóricas incluyeron valores absolutos y porcentajes; las variables cuantitativas se describen como medidas de tendencia central (media o mediana) y medidas de dispersión (desviación típica o amplitud intercuartílica).
Para comparar las distribuciones de frecuencia entre los dos periodos se utilizó el estadístico chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney, según procediera, para comparar las variables continuas. Todos los test se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron significativos valores de p<0,05.
Para explorar factores de riesgo asociados a mortalidad en los pacientes ingresados durante los dos periodos a estudio en la UCI se realizó un análisis de regresión logística univariable y multivariable, considerando variables asociadas a mortalidad descritas en previos estudios: edad, escala APACHE-II de gravedad, obesidad, PaO2/FiO2 al ingreso en UCI y necesidad de ventilación mecánica.
ResultadosUn total de 337 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 fueron ingresados en las UCI de nueve hospitales del noroeste de España durante los dos periodos de estudio (fig. 1): 98 pacientes durante el periodo1 (marzo-abril de 2020) y 239 pacientes durante el periodo2 (enero-febrero de 2021). El porcentaje de pacientes hospitalizados que requirieron ingreso en una unidad de cuidados críticos varió entre el 10 y el 15% en los centros incluidos en el estudio. La tabla 1 muestra las características demográficas, las enfermedades coexistentes, los tratamientos médicos crónicos y los datos de laboratorio al ingreso en UCI de los pacientes ingresados en los dos periodos. La edad de los pacientes ingresados en el periodo2 fue menor que la de los del periodo1 (63,88 [11,53] vs 66,94 [9,78] años, p=0,037). La hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad fueron las enfermedades coexistentes más frecuentes durante los dos periodos. En el periodo2 la obesidad (IMC>30) fue más frecuente que en el periodo1 (52% vs 40%, p=0,022).
Datos demográficos, antecedentes personales y datos analíticos al ingreso en la UCI de los pacientes en los dos periodos a estudio
| Periodo 1Marzo-abril 2020n=98 | Periodo 2Enero-febrero 2021n=239 | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 66,94 (9,78) | 63,88 (11,53) | 0,037 |
| Sexo masculino, n (%) | 62 (63,3) | 161 (67,4) | 0,470 |
| Peso, kg | 83,50 (15,53) | 86,45 (19,73) | 0,337 |
| Altura, cm | 166,14 (7,88) | 166,84 (8,64) | 0,393 |
| IMC, kg/m2 | 30,34 (5,04) | 30,97 (6,09) | 0,583 |
| Comorbilidades, n (%) | |||
| Hipertensión | 56 (57,1) | 124 (51,9) | 0,379 |
| Hiperlipidemia | 45 (45,9) | 122 (51,0) | 0,393 |
| Diabetes | 22 (22,4) | 57 (23,8) | 0,783 |
| Asma | 7 (7,1) | 21 (8,8) | 0,620 |
| EPOC | 11 (11,2) | 17 (7,1) | 0,214 |
| Enfermedad cardiaca | 28 (28,6) | 35 (14,6) | 0,003 |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg m−2) | 39 (39,8) | 128 (53,6) | 0,022 |
| Cáncer | 7 (7,1) | 32 (13,4) | 0,104 |
| Tratamientos domiciliarios, n (%) | |||
| IECA | 29 (29,9) | 57 (23,9) | 0,258 |
| Anticoagulantes | 5 (5,2) | 18 (7,5) | 0,434 |
| Antiagregantes plaquetarios | 23 (23,7) | 39 (16,3) | 0,113 |
| Estatinas | 38 (38,8) | 108 (45,2) | 0,281 |
| Corticoides | 6 (6,1) | 27 (11,3) | 0,147 |
| Inmunosupresores | 5 (5,2) | 13 (5,5) | 0,910 |
| Broncodilatadores | 9 (9,2) | 28 (11,7) | 0,500 |
| Datos de laboratorio al ingreso, mediana (RI) | |||
| Leucocitos | 7.465 (5.577-11.602) | 8.170 (6.200-10.300) | 0,369 |
| Linfocitos | 600 (400-930) | 570 (400-800) | 0,305 |
| Lactato deshidrogenasa, U/l | 456 (363-633) | 454 (354-638) | 0,902 |
| Dímero D, ng/ml | 1.103 (737-2.121) | 889 (562-1.569) | 0,013 |
| Proteína C reactiva, mg/dl | 14,95 (10,28-34,75) | 10,00 (4,3-15,54) | <0,001 |
| Procalcitonina, ng/ml | 0,14 (0,09-0,37) | 0,13 (0,07-0,30) | 0,093 |
| Ferritina sérica, μg/l | 927 (598-1.513) | 1.018 (533-1.665) | 0,958 |
| Creatinina, mg/dl | 0,86 (0,71-1,12) | 0,82 (0,66-1,05) | 0,265 |
| Urea, mg/dl | 43 (34-66) | 47 (38-65) | 0,165 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Los valores se muestran como número (porcentaje) o mediana (amplitud intercuartílica).
La evolución clínica de los pacientes, los tratamientos y el manejo ventilatorio durante la estancia en UCI se resumen en la tabla 2 y las figuras 2 y 3. Los pacientes ingresados en el periodo2, a pesar de tener un menor APACHE-II (12 [12-20] vs 15 [12-20], p<0,001), presentaban en el momento de ingreso en la UCI relaciones PaO2/FiO2 menores (105 [83-132] vs 128 [100-170], p<0,001). El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue similar durante los dos periodos; sin embargo, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en UCI fue menor en el periodo2 (9 [7-11] vs 10 [7-12] días, p=0,047).
Características clínicas y tratamientos administrados a los pacientes ingresados en la UCI durante los dos periodos a estudio
| Periodo 1Marzo-abril 2020n=98 | Periodo 2Enero-febrero 2021n=239 | p | |
|---|---|---|---|
| APACHE-II | 15,00 (12,00-20,0) | 12,00 (10,00-16,00) | <0,001 |
| Tiempo desde inicio síntomas a ingreso hospitalario, días | 7,00 (5,00-10,00) | 7,00 (5,00-9,00) | 0,282 |
| Tiempo desde inicio síntomas a ingreso en UCI, días | 10,00 (7,00-12,00) | 9,00 (7,00-11,00) | 0,047 |
| PaO2/FiO2al ingreso en UCI, mg | 128,00 (99,75-170,00) | 105,00 (83,00-132,00) | <0,001 |
| PaO2al ingreso en UCI, mg | 80,50 (66,50-97,00) | 72,00 (64,00-100,00) | 0,005 |
| FiO2al ingreso en UCI, % | 60,00 (50,00-100,00) | 70,00 (60,00-100,00) | 0,007 |
| Ingreso hospitalario y en UCI el mismo día | 25 (25,5) | 62 (25,9) | 0,935 |
| Estancia en UCI, días | 15,00 (10,00-24,00) | 12,00 (7,00-20,00) | 0,018 |
| Estancia en hospital, días | 29,00 (19,00-43,00) | 23,00 (15,00-36,00) | 0,001 |
| Coinfección al ingreso en UCI | 18 (18,4) | 26 (10,9) | 0,064 |
| Oxigenoterapia | |||
| Gafas nasales de alto flujo | 7 (7,1) | 166 (69,5) | <0,001 |
| Ventilación mecánica no invasiva | 14 (14,3) | 81 (33,9) | <0,001 |
| Ventilación mecánica invasiva (VMI) | 82 (83,7) | 155 (64,9) | <0,001 |
| Tiempo desde ingreso en UCI hasta intubación orotraqueal, días | <0,001 | ||
| <24 h | 74 (90,2) | 96 (61,9) | |
| 24-48 h | 4 (4,9) | 26 (16,8) | |
| >48 h | 4 (4,9) | 33 (21,3) | |
| Días de ventilación mecánica en el total de pacientes ingresados | 12,00 (6,00-18,00) | 7,00 (0,00-15,00) | <0,001 |
| Días de ventilación mecánica en los pacientes intubados | 13,00 (9,00-19,25) | 11,00 (8,00-20,00) | 0,318 |
| Pacientes que necesitaron traqueostomía | 23 (23,5) | 43 (18,0) | 0,250 |
| Tiempo desde la VMI a la traqueotomía, días | 16,00 (11,75-18,00) | 15,00 (10,75-19,00) | 0,611 |
| Uso de decúbito prono en pacientes despiertos | 27 (27,6) | 101 (42,3) | 0,012 |
| Uso de decúbito prono en pacientes ventilados | 53 (54,1) | 107 (67,3) | 0,034 |
| Técnica de reemplazo renal | 6 (6,1) | 13 (5,5) | 0,812 |
| ICU Medical treatments, n (%) | |||
| Lopinavir-ritonavir | 92 (93,9) | 0 (0,0) | <0,001 |
| Hidroxicloroquina | 97 (99,0) | 0 (0,0) | <0,001 |
| Remdesivir | 1 (1,0) | 18 (7,5) | 0,019 |
| Interferón | 41 (41,8) | 0(0,0) | <0,001 |
| Tocilizumab | 57 (58,2) | 68 (28,5) | <0,001 |
| Corticosteroides | 94 (95,9) | 239 (100,0) | 0,007 |
| Antibióticos | 88 (89,9) | 218 (91,2) | 0,683 |
| Anticoagulantes dosis profilácticas | 16 (16,3) | 61 (25,5) | 0,068 |
| Anticoagulantes dosis intermedias (24h) | 41 (41,8) | 104 (43,5) | 0,778 |
| Anticoagulantes dosis altas | 41 (41,8) | 74 (31,0) | 0,056 |
| Vasopresores | 64 (65,3) | 96 (40,2) | <0,001 |
| Relajantes musculares (en pacientes con VMI) | 57 (69,5) | 137 (88,4) | <0,001 |
APACHE-II: escala de evaluación de fisiología aguda y salud crónicaII; FiO2: fracción de oxígeno inspirado; PaO2: presión arterial parcial de oxígeno; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Los datos se expresan como número (porcentaje), mediana (amplitud intercuartílica).
En comparación con el periodo1, en el periodo2 un menor número de pacientes requirieron VMI (65% vs 84%, p<0,001) (tabla 2). El 90% de los pacientes que requirieron VMI en el periodo1 fueron intubados en las primeras 24h tras su ingreso en la UCI, en comparación con el 63% en el periodo2 (p<0,001). El inicio de la VMI tras su ingreso en la UCI se realizó de una forma más tardía en el periodo2 (tabla 2, p<0,001). En relación a los días de VMI en los pacientes intubados, no se han observado diferencias entre los dos periodos (13 [9-19] días vs 11 [8-20] días, p=0,318); sin embargo, los días de VMI en el total de pacientes ingresados en UCI ha sido considerablemente menor en el periodo2 (7 [0-15] días vs 12 [6-18] días, p<0,001).
En el periodo2 un mayor número de casos fueron manejados con CNAF (70% vs 7%, p<0,001), VMNI (40% vs 14%, p<0,001) y posición decúbito prono, tanto en pacientes despiertos (42% vs 28%, p=0,012) como en pacientes intubados (67% vs 54%, p=0,034) (tabla 2). El manejo ventilatorio de los pacientes al ingreso en la UCI y su evolución se describen en las figuras 2, 3 y 4.
En la tabla 2 se muestran los fármacos utilizados. Algunos, como lopinavir-ritonavir, hidroxicloroquina o interferón, han dejado de emplearse en el período2. Los corticoides han sido utilizados en el 100% de los pacientes en este segundo período.
En relación con la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI, no hemos encontrado diferencias entre los dos periodos a estudio (17% vs 16%, p=0,756). Sin embargo, el tiempo de estancia en UCI (15 [10-24] vs 12 [7-20] días, p=0,018) y el tiempo de estancia hospitalaria (23 [15-36] vs 29 [19-43] días, p=0,001) ha sido menor en el periodo2 (tabla 2).
Aunque hemos observado una tendencia a una menor frecuencia de complicaciones en los pacientes con neumonía por COVID ingresados en la UCI en el periodo2, no hemos encontrado diferencias significativas en ninguna de las complicaciones estudiadas (neumotórax, reintubaciones, insuficiencia renal aguda con necesitad de terapia de reemplazo renal, tromboembolismo pulmonar u otros eventos trombóticos, infecciones nosocomiales, reingresos en UCI, necesidad de aminas o muerte) (tablas 2 y 3).
Complicaciones y resultado de los pacientes Covid-19 atendidos en las UCI de anestesia durante los dos periodos a estudio
| Periodo 1Marzo-abril 2020n=98 | Periodo 2Enero-febrero 2021n=239 | p | |
|---|---|---|---|
| Neumotórax | 8 (8,2) | 11 (4,6) | 0,198 |
| Reintubación | 12 (12,2) | 17 (7,1) | 0,127 |
| Lesión renal aguda con necesidad de TRR | 6 (6,1) | 13 (5,5) | 0,812 |
| Tromboembolismo pulmonar | 7 (7,1) | 13 (5,4) | 0,548 |
| Otros eventos trombóticos | 5 (5,1) | 4 (1,7) | 0,128 |
| Infección nosocomial en pacientes en ventilación mecánica | 51 (62,2) | 102 (65,8) | 0,580 |
| Infección nosocomial en el total de pacientes ingresados | 52 (53,1) | 113 (47,3) | 0,335 |
| Reingreso en UCI | 4 (4,1) | 7 (3,0) | 0,598 |
| Fallecimiento entre los pacientes que requirieron VM | 16 (19,5) | 38 (24,7) | 0,369 |
| Fallecimiento UCI | 17 (17,3) | 38 (16,0) | 0,756 |
| Fallecimiento intrahospital | 20 (20,4) | 40 (16,8) | 0,433 |
TRR: terapia de reemplazo renal; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
En el análisis de regresión logística multivariable, en el primer periodo a estudio la edad y el cociente PaO2/FiO2 se asociaron de forma significativa con la mortalidad intrahospitalaria. En el segundo periodo a estudio, una mayor edad de los pacientes y una mayor puntuación en la escala APACHE-II se relacionaron con un incremento de la mortalidad intrahospitalaria (Tabla S1, suplemento).
DiscusiónEn el presente estudio hemos investigado cómo han variado las características clínicas, los tratamientos recibidos y los resultados de los pacientes ingresados por distrés respiratorio por COVID-19 en nueve UCI del noroeste de España tras un año desde el inicio de la pandemia. Comparando un primer periodo de ingresos durante los meses de marzo y abril de 2020 con el último periodo durante los meses de enero y febrero de 2021, hemos observado en este segundo período un aumento del empleo de soporte ventilatorio no invasivo, una menor duración de la VMI de los pacientes que ingresan en UCI y una menor duración de la estancia de los pacientes, tanto en las unidades de críticos como en el hospital. Sin embargo, no encontramos diferencias en cuanto a la mortalidad.
En un estudio similar que comparaba los resultados de un menor número de pacientes críticos COVID-19 tratados en una UCI francesa en la primera y segunda ola de la pandemia no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad y tiempo de estancia en UCI20, aunque llama la atención que presentaban una tasa de mortalidad cercana al 50%, muy superior a la de nuestra población.
Durante la primera ola de la pandemia, coincidiendo con el primer periodo del presente estudio, los profesionales nos enfrentamos a una enfermedad de nueva aparición que provocó un número elevado de cuadros graves en un breve período de tiempo y que llevó a muchas UCI a la saturación. Además, existían dudas en cuanto a las formas de transmisión de la enfermedad, lo que condicionó el soporte respiratorio de los pacientes en favor de la VMI. La ausencia de tratamientos específicos llevó a que se empleasen o evitasen fármacos en base al conocimiento adquirido en epidemias de neumonías víricas graves precedentes22,23. Todos estos factores condicionaron una elevada mortalidad y un elevado número de complicaciones en los pacientes atendidos en ese período inicial. El mayor conocimiento de la fisiopatología y la transmisión de la enfermedad, el desarrollo de ensayos clínicos que probaron el beneficio o la ausencia del mismo de algunas terapias24 y la experiencia ganada en el manejo de los pacientes podrían hacer pensar que la mortalidad de los pacientes ingresados en las UCI casi un año después podría ser menor. Sin embargo, en el presente estudio no encontramos diferencias en mortalidad en el segundo periodo en comparación con el primero de la pandemia. Varios factores podrían explicar estos resultados.
En primer lugar, en el noroeste de España, a diferencia de otras regiones, hubo una mayor sobrecarga asistencial durante el segundo periodo (tercera ola pandémica) en comparación con el primer periodo (primera ola) (fig. 1). Esta mayor incidencia de casos podría deberse al aumento de la variante británica del virus, que fue mayoritaria durante la tercera ola de la pandemia en nuestra región. La sobrecarga del sistema ha sido una de las claves en la mortalidad asociada al COVID-19. De hecho, la mortalidad de la primera ola de nuestras UCI de anestesia fue menor que la reportada en estudios publicados en esa misma época en otras áreas de nuestro país que sufrieron una mayor carga asistencial4,8,25.
En segundo lugar, los corticoides, que se han mostrado como efectivos en la reducción de la mortalidad de los pacientes graves con COVID-199,26, ya se emplearon de forma mayoritaria en nuestra área durante el primer periodo de estudio, lo que pudo contribuir a una reducción de la mortalidad comparada con otras zonas durante esa etapa, y a un menor impacto positivo del tratamiento en nuestros pacientes al comparar los dos períodos estudiados.
En cuanto a las características clínicas de los pacientes ingresados, observamos, de igual forma que otros estudios, una edad menor en los pacientes del segundo período27, así como una menor comorbilidad cardiaca. Ambos factores, y un ingreso en UCI más precoz, pueden haber contribuido a la observación de una menor puntuación de la escala de gravedad APACHE-II, así como de algunos marcadores de gravedad de la infección (PCR y dímerosD), y a una menor necesidad de vasopresores, comparado con los pacientes ingresados hace un año. Sin embargo, la patología pulmonar, reflejada por el intercambio gaseoso al ingreso, fue más grave en los pacientes del segundo período.
Una de las mayores diferencias en el manejo de los pacientes ha sido en el empleo de terapias ventilatorias no invasivas, restringidas a pocos casos al inicio de la pandemia y mayoritario en el segundo período, aspecto que también se observa en otras series20,27. La intubación precoz o no de estos pacientes sigue siendo una fuente de debate28-29. El soporte no invasivo pretende reducir la necesidad de ventilación invasiva y sus complicaciones asociadas. En el primer periodo, la mayoría de los pacientes se manejaron con VMI precoz debido a la estructura de UCI abiertas y al riesgo de transmisión entre pacientes y a los profesionales. En el segundo periodo estudiado, con mayor evidencia de que las terapias no invasivas eran seguras, su empleo ha aumentado. No ha sido probada la reducción de la mortalidad con el empleo de estas terapias frente a la VMI precoz, pero sí parecen reducir la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI30, lo que puede ser un elemento a tener muy en cuenta en situaciones de sobrecarga por una ola pandémica. De hecho, en nuestra serie, la duración de la VMI, la duración del ingreso en UCI y en el hospital han sido dos, tres y seis días menor, respectivamente, en el segundo período estudiado que en el primero.
Por contra, un hipotético retraso en la intubación puede asociarse a un peor pronóstico posterior, circunstancia que se ha observado en otros cuadros de insuficiencia respiratoria31. Sin embargo, esta asociación no se ha probado en pacientes con COVID-1932. En nuestra serie, la mayor demora entre el ingreso y la intubación no condicionó una duración mayor de la VMI en los pacientes que finalmente se intubaron, ni una mortalidad superior en ese subgrupo de pacientes frente a los que ya se intubaron al ingreso.
La colocación del paciente en decúbito prono para la ventilación reduce la mortalidad en el distrés grave33. Esta técnica ha sido usada de forma muy extensa desde el inicio de la pandemia, incluso en pacientes en ventilación espontánea16,17. A pesar de que su efectividad es fuente de debate en pacientes no intubados34, ha sido más empleada en el segundo período, en un intento de reducir las necesidades de intubación.
Aparte de los corticoides, ningún otro fármaco ha demostrado un efecto de reducción de la mortalidad en los pacientes con COVID 19 graves. Muchos de los empleados de forma mayoritaria al inicio de la pandemia (hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir, interferón) se han dejado de emplear un año después, debido a la falta de evidencia para su empleo14,15. Únicamente el remdesivir, antiviral que ha mostrado cierta efectividad en la mejora de escalas clínicas de los pacientes infectados11,12, y el inmunomodulador tocilizumab, cuya efectividad está todavía en discusión35-37, se han empleado en este segundo período.
En cuanto al uso de anticoagulantes, en la serie descrita se han administrado de forma mayoritaria dosis de profilaxis intermedias en ambas períodos, lo que probablemente se justifica por el elevado porcentaje de pacientes obesos. A pesar de la fisiopatología protrombótica de la COVID y de que algún estudio sugiere un mejor resultado en los pacientes en los que se emplean dosis altas de tromboprofilaxis38, un estudio aleatorizado no encontró diferencias entre las dosis bajas e intermedias de profilaxis antitrombótica en un resultado compuesto de eventos trombóticos arteriales o venosos, necesidad de ECMO o muerte, en pacientes ingresados en UCI13, pero sí un aumento en la incidencia de trombocitopenia en el grupo tratado con dosis intermedias. En la actualidad no se recomienda la utilización de profilaxis a dosis elevadas39, salvo en poblaciones concretas, como pueden ser los obesos.
Observamos una tendencia no significativa a la reducción de complicaciones de los pacientes en el segundo período analizado, reintubaciones y reingresos desde planta; sin embargo, de forma análoga a otros estudios40, sigue destacando el elevado porcentaje de casos que presentan infección nosocomial, especialmente neumonía asociada a la ventilación mecánica en los pacientes con distrés grave por COVID 19.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. Esta investigación solo incluyó a pacientes con distrés respiratorio por COVID-19 ingresados en 9 UCI ubicadas en el noroeste de España, por lo que los resultados podrían no reflejar la experiencia de otras UCI ubicadas en otras regiones de España u otros países. Otra limitación es que el diseño fue observacional, pero la intención del estudio fue analizar el cambio de actitud terapéutica y los resultados conforme ha aumentado el conocimiento de la COVID-19 tras un año de pandemia.
En conclusión, los pacientes ingresados por distrés respiratorio por COVID-19 en UCI del noroeste de España, tras un año desde el inicio de la pandemia, fueron más jóvenes, con un peor intercambio gaseoso y con menos patología extrapulmonar en comparación con los pacientes ingresados en la primera ola. Más pacientes recibieron soporte ventilatorio no invasivo y fueron colocados en posición de decúbito prono, tanto durante la VMI como durante la ventilación espontánea. Observamos una reducción en la duración de la VMI, en el tiempo de estancia en UCI y en el tiempo de estancia hospitalaria. Se ha generalizado el uso de corticoides y se han dejado de emplear tratamientos ensayados en las fases iniciales de la enfermedad y que posteriormente se probó que no eran efectivos. La mortalidad en el ingreso en las UCI no presentó una reducción significativa.
FinanciaciónNo se recibió financiación para la realización de este estudio. Se brindó apoyo únicamente de fuentes institucionales y departamentales.
AutoríaConcepción del estudio: Pablo Rama, Yolanda Sanduende, Manuel Taboada.
Diseño del estudio: Pablo Rama, Yolanda Sanduende, Manuel Taboada.
Recopilación de datos: todos los autores.
Análisis de datos: Teresa Seoane-Pillado.
Redacción del manuscrito: todos los autores ayudaron a revisar el borrador del manuscrito.
Edición y aprobación del manuscrito: todos los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
Los autores agradecen a los médicos, enfermeras, auxiliares, celadores y personal implicado en el tratamiento de los pacientes COVID-19 durante este año tan duro de pandemia.
