Los inmunomoduladores tiopurínicos son medicamentos de amplio uso en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Entre sus efectos adversos, la toxicidad hepática aparece en aproximadamente el 3% de los pacientes y puede originar la retirada del tratamiento. La sustitución de azatioprina (AZA) por mercaptopurina (MP) en caso de toxicidad hepática ha sido sugerida por algunos autores, aunque sólo disponemos de datos sobre casos anecdóticos. La reacción no enzimática que convierte AZA en MP produce derivados imidazólicos que podrían ser parcialmente responsables de la hepatotoxicidad por AZA. Por ello, nuestro objetivo fue conocer la tolerancia a la administración de MP en pacientes que han precisado suspender el tratamiento con AZA por aparición de hepatotoxicidad.
MétodosEstudio retrospectivo en 30 pacientes con EII (14 con enfermedad de Crohn, 16 con colitis ulcerosa) en los que por aparición de hepatotoxicidad fue preciso suspender la administración de AZA y tras la normalización de los parámetros hepáticos se administró MP a dosis de 1–1,5mg/kg. Se descartaron otras causas de toxicidad hepática mediante estudio serológico.
ResultadosLa edad media fue 50±15 años; 63% varones; 20% fumadores. La indicación para la administración de tiopurínicos fue: 63,3% corticodependencia, 16,7% corticorrefractariedad tras ciclosporina/infliximab, 13,3% enfermedad fistulosa y 6,7% profilaxis postcirugía. La dosis media de AZA fue de 2,2±0,4mg/kg/día. El tiempo medio que llevaban los pacientes con AZA cuando apareció la toxicidad fue de 3 meses (rango 0,5–11 meses). Con respecto al tipo de toxicidad secundario a AZA, el 33% presentó citolisis predominante, el 40% colestasis y un 27% hepatotoxicidad mixta. El valor medio de GPT en los pacientes con citolisis predominante fue de 175U/ml (normal<40); los valores medios de GGT y fosfatasa alcalina en pacientes con colestasis predominante fueron de 194U/l para fosfatasa alcalina (normal<135) y 301U/l para GGT (normal<85). Con el fin de intentar normalizar las pruebas hepáticas en el 40% de los pacientes se había reducido la dosis de AZA y en el 50% se había administrado N-acetilcisteina. El tiempo entre la aparición de la hepatotoxicidad y el cambio de AZA a MP fue de 2,5 meses (rango 0–11 meses). La dosis media de MP fue de 1,3±0,3mg/kg/día. El 86,7% (IC95%: 69–96%) de los pacientes toleró la administración de mercaptopurina sin reaparición de toxicidad hepática: 76,7% (IC95%: 57–90%) toleró dosis completas de MP y 10% (IC95%: 2–26%) toleró dosis inferiores. En el 13,3% (IC95%: 3–30%) restante se produjo nuevamente hepatotoxicidad (colestasis en 2 casos, mixta en 1) que apareció entre 1 y 3 meses tras el inicio del tratamiento con MP.
ConclusionesLa administración de MP es una excelente alternativa terapéutica en los pacientes con EII que presentan toxicidad hepática por AZA, antes de descartar definitivamente el uso de inmunomoduladores tiopurínicos.
