Indicaciones y evaluación del riesgo de las exploraciones endoscópicas en personas de edad avanzada o frágiles. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia y la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària

Riba Porquet, Francesc; Guarner-Argente, Carles; Solanes Cabus, Mònica; Francia Santamaria, Esther; Garcia-Iglesias, Pilar; Machlab Machlab, Salvador; Mascort Roca, Juanjo; Mendive Arbeola, Juan Manuel; Ortiz Seuma, Jordi; Calvet Calvo, Xavier
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En el a&#241;o 2020&#44; el porcentaje de personas de m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; en el conjunto de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a&#44; aument&#243; hasta el 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La prevalencia poblacional de fragilidad en personas de m&#225;s de 65 a&#241;os se aproxima al 10&#37;&#44; aunque no hay unanimidad en los datos respecto de las tasas de prevalencia de fragilidad en la poblaci&#243;n&#44; probablemente&#44; a causa de diferencias en la conceptualizaci&#243;n y la medida de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la patolog&#237;a -y&#44; por lo tanto&#44; el rendimiento de las pruebas diagn&#243;sticas- suele ser mayor en PEA&#47;F&#46; Muchas veces&#44; sin embargo&#44; la relevancia de detectar una determinada patolog&#237;a es muy baja&#44; ya que el paciente obtendr&#225; poco o ning&#250;n beneficio&#44; sea porque no existen opciones terap&#233;uticas&#44; o porque no se espera que el tratamiento mejore la calidad de vida o la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un ejemplo podr&#237;an ser los p&#243;lipos colorrectales&#46; La esperanza de vida de un PEA&#47;F es a menudo mucho m&#225;s baja que el tiempo que el p&#243;lipo necesita para evolucionar a c&#225;ncer sintom&#225;tico&#46; No obstante&#44; una perforaci&#243;n o hemorragia despu&#233;s de una polipectom&#237;a en una PEA&#47;F puede ser extremadamente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el riesgo-beneficio de los tratamientos endosc&#243;picos puede llegar a ser claramente negativo en personas de edad avanzada o fr&#225;giles&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad en s&#237; no implica ninguna contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de ning&#250;n procedimiento endosc&#243;pico&#46; Por el contrario&#44; la fragilidad extrema contraindicar&#237;a todos los procedimientos endosc&#243;picos&#44; al igual que cualquier otro procedimiento agresivo&#46; Los grados moderados de fragilidad&#44; empero&#44; no representan una contraindicaci&#243;n absoluta en pacientes sintom&#225;ticos&#44; en los que la ED puede conducir a una mejor calidad de vida&#46; En estas situaciones tendremos que evaluar individualmente el riesgo-beneficio de la prueba&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; hay que recordar que siempre&#44; ante un procedimiento invasivo como una ED&#44; la indicaci&#243;n debe basarse en la toma de decisiones compartida&#46; Las personas tienen experiencias&#44; creencias y prioridades que los profesionales de la salud no conocen y que pueden influir en sus decisiones&#46; La toma de decisiones compartidas permite a los profesionales sanitarios tenerlas en cuenta y adaptar las opciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas a cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las PEA&#47;F representan una poblaci&#243;n heterog&#233;nea que requiere una evaluaci&#243;n precisa e individualizada de la indicaci&#243;n de una ED&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento de posicionamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana de Digestologia</span> &#40;SCD&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia</span> &#40;SCGiG&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunit&#224;ria</span> &#40;CAMFiC&#41; fue realizar recomendaciones de consenso&#44; basadas siempre que fue posible en la evidencia&#44; sobre la evaluaci&#243;n del riesgo y las indicaciones para la ED en las PEA&#47;F &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso fue realizado por un grupo de expertos designados por la SCD&#44; la SCGiG y la CAMFiC en 2020 y 2021 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redacci&#243;n de cada secci&#243;n fue encargada a un equipo multidisciplinar que incluy&#243; un geriatra&#44; un m&#233;dico de familia y un digest&#243;logo&#46; Los expertos realizaron una revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la evidencia y utilizaron la bibliograf&#237;a recuperada y sus bases bibliogr&#225;ficas para escribir cada secci&#243;n&#46; Finalmente&#44; las secciones se reunieron en un documento que fue revisado individualmente por cada uno de los expertos&#46; Los aspectos controvertidos se discutieron en varias teleconferencias a lo largo de 2021&#46; Con los resultados de las discusiones&#44; se redact&#243; el documento final&#44; que fue revisado nuevamente por cada uno de los expertos y por las juntas directivas de las respectivas sociedades&#46; La versi&#243;n definitiva del documento fue aprobada en una &#250;ltima reuni&#243;n de consenso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se estructuraron en cuatro apartados&#58; a&#41; evaluaci&#243;n de riesgo-beneficio e indicaci&#243;n de la ED en las PEA&#47;F&#44; b&#41; a qui&#233;n se debe realizar el diagn&#243;stico situacional antes de un ED&#44; c&#41; qui&#233;n debe realizar el diagn&#243;stico situacional y d&#41; c&#243;mo se articula la relaci&#243;n entre AP&#44; geriatr&#237;a y aparato digestivo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones generales del grupo de consenso se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Evaluaci&#243;n de la indicaci&#243;n y riesgo-beneficio de la ED en PEA&#47;F</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n individualizada de la intensidad del tratamiento o de las pruebas diagn&#243;sticas debe realizarse siempre de acuerdo con el balance beneficio-riesgo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de edad avanzada&#44; la toma de decisiones puede facilitarse estableciendo un diagn&#243;stico situacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de diagn&#243;stico situacional se refiere al resultado del proceso de evaluaci&#243;n multidimensional y de las necesidades del paciente que permite a los profesionales determinar el grado de reserva o fragilidad de la persona atendida &#40;&#191;qu&#233; tan vulnerable es&#63;&#44; &#191;d&#243;nde est&#225;&#44; dentro de su trayectoria vital&#63;&#41; as&#237; como cu&#225;les son las p&#233;rdidas o dimensiones afectadas y las necesidades a las que es necesario responder<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico situacional&#44; idealmente&#44; se realiza con una Valoraci&#243;n Geri&#225;trica Integral &#40;VGI&#41;&#46; Esto requiere tiempo y un equipo interdisciplinar&#44; por lo que se propone&#44; como alternativa&#44; considerar herramientas r&#225;pidas de evaluaci&#243;n multidimensional&#47;geri&#225;trica&#46; A continuaci&#243;n se describen las dos que se recomiendan en este documento&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Escala de fragilidad cl&#237;nica &#40;Anexo 1&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Escala de Fragilidad Cl&#237;nica &#40;CFS&#41; es una forma muy f&#225;cil de determinar el grado de fragilidad&#59; va del 1 al 9&#44; y se basa principalmente en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El CFS ha sido validado como predictor de efectos adversos en personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Esta evaluaci&#243;n cualitativa de la fragilidad puede ayudarnos a tomar decisiones sobre los objetivos sanitarios&#46; Por ejemplo&#44; los pacientes con niveles de fragilidad 7-8-9 &#40;fragilidad grave&#44; condici&#243;n muy grave y&#47;o terminal&#41; son solo candidatos a enfoques no invasivos y no ser&#237;an&#44; por tanto&#44; candidatos a la ED&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CFS tambi&#233;n est&#225; disponible en forma de APP&#44; que puede descargarse en https&#58;&#47;&#47;www&#46;acutefrailtynetwork&#46;org&#46;uk&#47;Clinical-Frailty-Scale&#47;Clinical-Frailty-Scale-App<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demencia no limita el uso de la escala&#46; Las personas que sufren de demencia siguen un patr&#243;n similar al CFS&#58; la demencia leve&#44; moderada y grave se corresponder&#237;an con los niveles de SFC 5&#44; 6 y 7&#44; respectivamente&#46; Si no se conoce el grado de demencia&#44; es necesario seguir la clasificaci&#243;n est&#225;ndar del CFS&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Anexo 1</a> se detallan las recomendaciones para el uso adecuado del CFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El &#237;ndice FRAGIL-VIG &#40;Anexo 2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Anexo 2</a>&#41; El &#205;ndice Fr&#225;gil-VIG &#40;valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#41; es un &#237;ndice de fragilidad basado en la Evaluaci&#243;n Geri&#225;trica Integral&#46; Ha demostrado ser un instrumento sencillo &#40;con respecto al contenido&#41;&#44; r&#225;pido &#40;con un tiempo de administraci&#243;n de 5-10 minutos&#41;&#44; preciso &#40;facilita el diagn&#243;stico situacional a trav&#233;s de una variable continua&#41; y altamente predictivo &#40;con una alta correlaci&#243;n con la mortalidad&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#205;ndice Fr&#225;gil-VIG facilita la adecuaci&#243;n de la intensidad terap&#233;utica &#40;proporcionando acciones acordes con la situaci&#243;n cl&#237;nica y la voluntad de los pacientes&#41;&#44; la planificaci&#243;n avanzada y la optimizaci&#243;n del uso de los recursos en base a objetivos asistenciales acordados entre pacientes&#44; familiares y profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice Fr&#225;gil-VIG puede determinarse con la ayuda de una calculadora <span class="elsevierStyleItalic">en l&#237;nea&#46;</span> La calculadora de &#237;ndice Fr&#225;gil-VIG&#44; as&#237; como un breve manual de instrucciones puede descargarse en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;c3rg&#46;com&#47;index-fragil-vig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;A qui&#233;n se le debe realizar el diagn&#243;stico situacional antes de una endoscopia digestiva&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PEA&#47;F se benefician de un enfoque individualizado y centrado en la persona&#46; Este abordaje resulta &#250;til tanto en las personas con necesidades complejas de atenci&#243;n o cronicidad compleja &#40;PCC&#41; como aquellas con necesidades paliativas o cronicidad avanzada &#40;MACA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Anexo 3 y 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n geri&#225;trica integral deber&#237;a realizarse a todas las personas mayores de 80 a&#241;os y a todos los pacientes con pluripatolog&#237;a&#44; en este caso independientemente de la edad&#46; Si no existe una evaluaci&#243;n geri&#225;trica previa&#44; &#233;sta deber&#237;a realizarse antes de cualquier intervenci&#243;n invasiva como&#44; por ejemplo&#44; los procedimientos endosc&#243;picos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Qui&#233;n debe hacer el diagn&#243;stico situacional&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de complejidad cl&#237;nica&#44; la toma de decisiones es un proceso colaborativo interdisciplinario que a veces requiere colaboraci&#243;n entre diferentes niveles de atenci&#243;n&#46; Dicho esto&#44; normalmente la valoraci&#243;n del grado de fragilidad y diagn&#243;stico situacional la realizar&#225;n los equipos de referencia habituales del paciente como los profesionales de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; que&#44; por su proximidad y continuidad asistencial&#44; conocen la situaci&#243;n global del paciente y pueden determinar m&#225;s f&#225;cilmente el grado de fragilidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evaluaci&#243;n previa a la ED debe registrarse en la historia cl&#237;nica&#46; Si no lo est&#225;&#44; se recomienda que&#44; antes de solicitar la ED&#44; los equipos de AP realicen una valoraci&#243;n geri&#225;trica del paciente&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n inicial desde AP utilizando el CFS como cribado y el &#205;ndice Fr&#225;gil-VIG en caso de duda&#46; Se aconseja tambi&#233;n solicitar una valoraci&#243;n geri&#225;trica especializada en los casos m&#225;s complejos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos geri&#225;tricos est&#225;n especializados en evaluaciones de m&#225;xima complejidad cl&#237;nica y deben actuar si es necesario&#46; Otros equipos hospitalarios&#44; sin embargo&#44; pueden hacer un diagn&#243;stico situacional de calidad&#46; El objetivo final ser&#225; que todos los equipos que normalmente atienden al paciente lo consideren siempre desde su globalidad&#44; no enfocado exclusivamente a una enfermedad concreta&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El digest&#243;logo que eval&#250;a la solicitud de la ED puede realizar&#44; si la evaluaci&#243;n geri&#225;trica no est&#225; disponible en la historia cl&#237;nica compartida &#40;HCC&#41;&#44; una evaluaci&#243;n provisional basada en los datos de la HCC&#46; Dado que la evaluaci&#243;n del digest&#243;logo se realizar&#225; en base a datos indirectos y sin conocer personalmente al paciente&#44; se considera que ser&#225; menos precisa&#46; Por lo tanto&#44; se propone solamente si no se dispone de una evaluaci&#243;n reciente por AP o Geriatr&#237;a o si existe una discrepancia muy obvia entre la evaluaci&#243;n geri&#225;trica disponible y los datos de la HCC&#46; En caso de duda&#44; la evaluaci&#243;n realizada por el digest&#243;logo&#44; deber&#225; ser confirmada o validada junto con los equipos de AP o Geri&#225;tricos correspondientes antes de tomar una decisi&#243;n final&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Indicaciones de ED seg&#250;n grado de fragilidad</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Indicaciones en fragilidad avanzada &#40;IF Fr&#225;gil-VIG &#62; 0&#44;5 o CFS &#8805; 7&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; anteriormente&#44; los pacientes con fragilidad avanzada generalmente los objetivos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos se basan en garantizar el bienestar y el control sintom&#225;tico&#46; En general&#44; no son tributarios de medidas invasivas&#44; incluidas las exploraciones endosc&#243;picas&#44; debido a su esperanza de vida m&#225;s corta y el alto riesgo de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Indicaciones en fragilidad moderada leve &#40;IF Fr&#225;gil-VIG 0&#44;2-0&#44;5 o CFS 5-6&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fragilidad leve o moderada los objetivos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos est&#233;n destinados a obtener un beneficio cl&#237;nico con el fin de promover y mantener la autonom&#237;a y la calidad de vida&#44; pero no la supervivencia&#46; Por lo tanto&#44; es necesario evaluar la indicaci&#243;n de la prueba y valorar si el resultado puede conducir a medidas que mejoren el estado funcional o la calidad de vida del paciente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ausencia de fragilidad o prefragilidad &#40;IF Fr&#225;gil-VIG<span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span>0&#44;2 o CFS 1-4&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ausencia de fragilidad o prefragilidad IF Fr&#225;gil -VIG &#60; 0&#44;2 o CFS 1-4 los objetivos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos son similares a los de la poblaci&#243;n general&#44; y tambi&#233;n se deben tambi&#233;n considerar adecuadas las medidas preventivas para mejorar la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;C&#243;mo se articula la relaci&#243;n entre AP&#44; Geriatr&#237;a y Digestivo&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes sistemas de relaci&#243;n entre m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;&#44; digest&#243;logos y geriatras&#46; La idiosincrasia de las organizaciones y los medios disponibles definen los sistemas establecidos en cada caso&#46; La telemedicina es cada vez m&#225;s relevante y facilitadora&#44; lo que deber&#237;a tener un impacto en una mejora en la atenci&#243;n al usuario&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta gu&#237;a no pretendemos&#44; por tanto&#44; hacer recomendaciones concretas sabiendo que quedar&#225;n obsoletas y que est&#225;n sujetas a las especificidades de cada territorio&#46; Queremos enfatizar la importancia de establecer y fortalecer sistemas de conexi&#243;n que faciliten la interrelaci&#243;n de manera &#225;gil y bidireccional&#46; &#218;nicamente se sugieren algunas herramientas que pueden ser &#250;tiles&#46; As&#237;&#44; ciertas experiencias de comunicaci&#243;n actuales que han demostrado ser &#250;tiles son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de protocolos compartidos con equipos multidisciplinares de un territorio determinado&#46; La elaboraci&#243;n se puede hacer a nivel nacional o a trav&#233;s de protocolos locales&#44; que tambi&#233;n pueden aplicar localmente las recomendaciones generales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interconsultas virtuales desde AP hasta el servicio de Digestivo o Geriatr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de grupos espec&#237;ficos de redes sociales o mensajer&#237;a instant&#225;nea &#40;XatSalut&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> preservando la confidencialidad del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuniones peri&#243;dicas virtuales o presenciales entre los equipos m&#233;dicos de AP&#44; Digestivo y Geriatr&#237;a y reuniones para revisar casos cl&#237;nicos complejos&#46; Esto permite acordar la gesti&#243;n de casos cl&#237;nicos en conjunto&#46; En casos especialmente complejos que lo requieran&#44; se pueden hacer reuniones de m&#225;s de una especialidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n de la figura del referente de atenci&#243;n primaria&#46; Un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria con un inter&#233;s especial en una patolog&#237;a espec&#237;fica&#44; en este caso digestiva y geri&#225;trica&#46; Este referente se encargar&#237;a de la comunicaci&#243;n con los especialistas del hospital y de las actividades formativas&#46; Adem&#225;s&#44; los equipos de enfermer&#237;a de AP&#44; del servicio de Digestivo o de Geriatr&#237;a tendr&#237;an desempe&#241;ar un papel muy importante en la evaluaci&#243;n geri&#225;trica integral y el uso de IF-VIG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n del especialista referente para atenci&#243;n primaria&#58; Especialista hospitalario que da soporte a uno o m&#225;s centros de atenci&#243;n primaria&#46; Coordinar&#237;a su actividad con los equipos de AP de su &#225;rea de referencia para consultas sin pacientes&#44; reuniones para comentar casos y actividades docentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes geri&#225;tricos&#44; los servicios de geriatr&#237;a pueden apoyar tanto mediante la resoluci&#243;n de interconsultas espec&#237;ficas como a trav&#233;s del manejo directo de pacientes complejos y&#47;o con discapacidades avanzadas&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Antes de cualquier intervenci&#243;n invasiva -y concretamente una ED- en pacientes de edad avanzada y&#47;o fragilidad y&#47;o pluripatolog&#237;a&#44; se aconseja realizar previamente una evaluaci&#243;n geri&#225;trica integral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda utilizar el &#237;ndice CFS como herramienta de detecci&#243;n r&#225;pida&#46; Una puntuaci&#243;n de 1-4 no limita las exploraciones&#46; Con puntuaciones de 7 a 9 se propone evitar cualquier intervenci&#243;n invasiva&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En PEA&#47;F con CFS 5-6 se advierte una evaluaci&#243;n geri&#225;trica integral&#46; Si esto no es posible&#44; puede hacer una valoraci&#243;n con el &#237;ndice Fr&#225;gil-VIG&#44; para decidir la idoneidad de la ED&#44; informar al paciente y&#47;o familiares del pron&#243;stico y establecer un plan de atenci&#243;n consensuado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La evaluaci&#243;n de la fragilidad corresponde&#44; en primera instancia&#44; a los equipos de AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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