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Si permanece estable durante 18-24 meses se aconseja continuar el cribado habitual. En el caso de que aumente de tamaño y supere 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se procede de acuerdo con ello. En nódulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se realiza una TC multidetector o RM dinámica. Si presenta hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase venosa o retardada es un CHC. Si no presenta estas características se realiza una biopsia o bien una TC o RM, dependiendo lo que se había realizado previamente. 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La característica propia de la imagen molecular con tomografía por emisión de positrones (PET) es la visualización <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de procesos metabólicos que permiten el diagnóstico, comprensión, monitorización y evaluación de la respuesta terapéutica de muchas enfermedades. La imagen de fusión PET con la tomografía computarizada (PET/TC) está bien asentada en oncología, tanto con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa (FDG), el radiotrazador más empleado, como con otros trazadores más específicos como <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-colina, <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorcolina, <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-metionina o <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-<span class="elsevierStyleItalic">prostatic specific membrane antigen</span> (PSMA, «antígeno prostático específico de membrana»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Incluso la técnica plantea expectativas prometedoras para el diagnóstico (<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-péptidos) y teragnóstico (<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu/<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y-péptidos) de los tumores neuroendocrinos. Hoy las neoplasias linfoproliferativas o el cáncer de pulmón incluyen la FDG PET/TC en sus algoritmos de diagnóstico y manejo clínico de modo habitual. Además, la mayoría de las neoplasias más prevalentes contemplan indicaciones para ella en sus guías clínicas (sospecha de recurrencia, monitorización terapéutica, etc.) y progresivamente aparecen nuevos datos que revalorizan su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Podemos considerar que la PET/TC es suficientemente reconocida por su valor en pacientes oncológicos, pero de menor renombre en contextos no oncológicos, que agrupan enfermedades muy prevalentes, y donde obtiene también resultados muy significativos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la explicación de este fenómeno incluye la dedicación de un recurso escaso a las enfermedades más graves, y como resultado, ha sido en Oncología donde se ha acumulado una mayor experiencia y confianza en esta prueba diagnóstica. Sin embargo, por su propio fundamento metabólico, la imagen molecular FDG PET/TC, y el desarrollo tecnológico que supone la implementación de la imagen de fusión PET con la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, tiene un enorme potencial que está emergiendo en los entornos no oncológicos, como el área de deterioro cognitivo/enfermedad de Alzheimer, las enfermedades con sustrato infeccioso/inflamatorio o la valoración pronóstica de la mineralización de la placa de ateroma, como marcador de vulnerabilidad de la misma.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día no se entiende el abordaje de las enfermedades neurodegenerativas del sistema nervioso central sin la visualización <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> cuando es posible del sustrato neurobiológico. La FDG PET/TC cerebral refleja patrones metabólicos que orientan con elevada fiabilidad hacia el origen del cuadro como degenerativo, vascular o de otra naturaleza. Así, el diagnóstico diferencial entre demencia frontotemporal o por enfermedad de Alzheimer constituye un buen ejemplo, siendo considerada un biomarcador importante de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Específicamente, ha demostrado su valor en detección de las placas de amiloide cerebral. De hecho, la propia enfermedad de Alzheimer ha sido redefinida como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> desde una etapa preclínica a la fase de demencia final. Las oportunidades terapéuticas que puedan surgir serán aplicables a estos pacientes en la medida en que estén caracterizados y bien adscritos a la fase temporal de la enfermedad, y también correctamente diferenciados de otras enfermedades similares e identificadas sus comorbilidades. La PET/TC con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-complejo B de Pittsburgh abrió un camino, que continúa siendo referencia y punta de lanza en investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Asimismo se han incorporado a la asistencia clínica radiotrazadores fluorados de la placa de amiloide (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-flutemetamol,<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-florbetapir y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-florbetabén) con excelentes resultados, de forma que en nuestro sistema sanitario hoy es un recurso ampliamente disponible y no exclusivo de contextos privilegiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por último, la imagen molecular PET <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-Tau, marcando los ovillos neurofibrilares característicos de esta enfermedad, puede aportar en un futuro próximo la ventana de aplicación de los nuevos tratamientos que esperamos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro capítulo importante es la valoración y manejo de pacientes con sospecha de enfermedades caracterizadas por la inflamación o la infección. Las células implicadas en la reacción inflamatoria presentan una mayor expresión y afinidad de los transportadores GLUT que las células normales, potenciando la introducción de la glucosa y sus análogos en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En parte es debido a la liberación de citocinas, lo que también sucede en las enfermedades infecciosas. Esta característica ha hecho de la FDG PET/TC una herramienta muy valiosa en el estudio de la fiebre de origen desconocido, que puede ser causada por numerosas enfermedades que presentan síntomas vagos o inespecíficos, requiriendo multitud de procedimientos diagnósticos, muchas veces inútiles. Infecciones, tumores e inflamaciones no infecciosas se caracterizan por cierto grado de hipermetabolismo. Así, la FDG PET/TC proporciona un medio de explorar el cuerpo completo, detectando lesiones metabólicamente activas con una sensibilidad superior a cualquier otro método diagnóstico, con frecuencia multidisciplinar. Lo mismo se ha demostrado en pacientes críticos con sepsis o bacteriemias de origen desconocido, donde el empleo de la FDG PET/TC parece tener consecuencias terapéuticas hasta en un tercio de los pacientes explorados con ella para ese fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo en este campo ha sido muy rápido, especialmente desde la implementación de los equipos multimodalidad PET/TC, con un número creciente de aplicaciones clínicas que han sido recogidas recientemente en una guía de recomendaciones conjuntas de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Nuclear Medicine</span> (EANM, «Asociación Europea de Medicina Nuclear») y de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging</span> (SNMMI, «Sociedad Americana de Medicina Nuclear e Imagen Molecular»). En ella se ha valorado la evidencia disponible sobre su utilidad en infección e inflamación, clasificando las aplicaciones actuales de la FDG PET/TC en 3 categorías, según el nivel de evidencia: indicaciones mayores, aplicaciones con interés clínico sin suficiente evidencia en la literatura y aplicaciones con utilidad poco clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las indicaciones mayores está la valoración de la sarcoidosis, el diagnóstico de osteomielitis en huesos periféricos, la espondilodiscitis de origen no-posquirúrgico, la investigación de la fiebre de origen desconocido, de la fiebre postoperatoria, de la sepsis recurrente y de los embolismos sépticos. En este campo están sustituyendo con ventaja a las exploraciones de la medicina nuclear convencional que con otros radiotrazadores aportaban esta información, como el citrato de <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga o los leucocitos autógenos radiomarcados, aunque estos mantengan su alto estándar diagnóstico en contextos específicos. Trabajos recientes han ilustrado que aunque la transición desde la inflamación aguda a la inflamación crónica incluye el paso de la presencia de leucocitos polimorfonucleares a un infiltrado de macrófagos y monocitos, la tendencia hacia la glucólisis celular incrementada existe también en la inflamación crónica, con una correlación significativa entre el metabolismo de la glucosa y la densidad celular. En esa correlación entre la FDG y la infiltración celular crónica parece radicar la superior precisión diagnóstica de la FDG PET/TC sobre las técnicas convencionales con otros radiotrazadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sarcoidosis, la FDG PET/TC obtiene ventajas frente a otras exploraciones en la valoración de la enfermedad pulmonar, en la detección de enfermedad extrapulmonar o clínicamente oculta y en la respuesta terapéutica. En el diagnóstico de espondilodiscitis, la FDG PET/TC muestra una alta precisión diagnóstica, similar a la de la resonancia magnética, incluso en la discriminación entre cambios degenerativos e infección del espacio discal. En otro contexto, también ha mostrado utilidad en pacientes inmunodeprimidos con VIH identificando el origen de una infección oportunista y contribuyendo a realizar un diagnóstico diferencial entre enfermedades comunes o frecuentes en estos pacientes, como linfoma o toxoplasmosis.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un campo en el que se viene aplicando con resultados diversos es el de la endocarditis infecciosa. Parece claro que su fortaleza no está en el diagnóstico sobre válvula nativa sino sobre válvula protésica. Las dificultades nacen del particular metabolismo del tejido miocárdico, que tanto puede activar o combinar la vía de los ácidos grasos como equilibrar la vía glucídica según el estado general metabólico. Se están ensayando preparaciones de los pacientes para estas exploraciones con dietas específicas con ayunas prolongadas, ricas en ácidos grasos y pobres en hidratos de carbono, que permitan identificar o destacar focos de infección sobre el fondo fisiológico. Además, se han incorporado protocolos de anticoagulación para eliminar otra fuente de potenciales falsos positivos. En todo caso, la FDG PET/TC puede desempeñar un papel complementario a la ecocardiografía en casos equívocos, y aunque a día de hoy no hay suficientes datos para hacer una recomendación de uso generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, tiene un valor indiscutido para la detección de focos de embolismo infeccioso secundarios a una endocarditis infecciosa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como última indicación mayor con alto interés clínico destacan las vasculitis. Son enfermedades inflamatorias de los vasos sanguíneos caracterizadas por infiltración leucocitaria y deterioro de la pared vascular, que se clasifican habitualmente de acuerdo con el calibre y tipo del vaso afectado. La vasculitis de grandes vasos principalmente afecta a la aorta y sus ramas y sus presentaciones clínicas más frecuentes son la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayasu. La FDG PET/TC tiene el potencial de realizar un diagnóstico precoz de la inflamación de los vasos de mediano y gran calibre, incluso antes de que se desarrollen cambios en la estructura del vaso. Además permite establecer la extensión extracraneal de la vasculitis en pacientes con arteritis de células gigantes y, mediante la instauración de un tratamiento temprano, prevenir complicaciones graves como aneurismas, estenosis y disección aórtica. En el seguimiento de estos pacientes, la técnica estaría indicada en aquellos con escasa respuesta clínica al tratamiento y ante la sospecha de recidiva tras la retirada o reducción del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha profundizado en el cuadro de polimialgia reumática, identificando satisfactoriamente a aquellos pacientes con riesgo o presencia de aortitis y permitiendo aplicar un tratamiento intensivo con un soporte diagnóstico. La FDG PET/TC permite detectar la sinovitis articular y periarticular en hombros, caderas y región esternoclavicular, así como la afectación extraarticular (bursitis) de las tuberosidades isquiáticas, procesos interespinosos vertebrales y huesos púbicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En su conjunto, la FDG PET/TC proporciona una modalidad de imagen para detectar variantes de la polimialgia reumática, para establecer la extensión y la gravedad, para excluir una neoplasia oculta y para realizar un seguimiento postratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Es un avance significativo para el clínico y el paciente, tanto en la precocidad como en la seguridad del diagnóstico, así como una ayuda para la ponderación de riesgos y beneficios en la instauración de tratamientos que pueden comportar importantes efectos secundarios. La utilidad de la técnica en la monitorización del tratamiento y el control evolutivo de las mismas está siendo evaluada en este momento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, un escenario nuevo para la PET/TC es la valoración de la mineralización de la placa de ateroma, donde un radiotrazador ya empleado en la patología ósea, el fluoruro de sodio (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FNa) parece aportar datos que pueden resultar importantes a la hora de diagnosticar una placa como vulnerable. La observación incidental del depósito de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FNa en las paredes arteriales de pacientes oncológicos en los que exploraciones radiológicas posteriores evidenciaron el desarrollo de placas calcificadas de ateroma llevó a Derlin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> a postular la aplicabilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FNa PET/TC al estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de la placa de ateroma. Estudios prospectivos posteriores han revelado que este radiotrazador posibilita la identificación de las placas de ateroma en riesgo de rotura, debido a que la captación de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FNa permite identificar las áreas de microcalcificación en el ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Todos estos estudios han venido a corroborar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> la hipótesis del nuevo paradigma de desarrollo de la placa de ateroma en el que su calcificación no es el estadio final evolutivo de la misma, sino que va asociado al proceso de inflamación estando ambos procesos presentes retroalimentándose desde las primeras fases de desarrollo del ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Con la demostración de la importancia que el proceso de calcificación tiene dentro de la evolución de las placas de ateroma, no solo se ha avanzado en la identificación de pacientes con placas en riesgo, sino que además se han abierto potenciales vías de abordaje terapéutico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo lo anterior se deduce que la imagen molecular PET puede desempeñar un papel de pivote o distribuidor en el proceso diagnóstico de pacientes con una clínica difícil, abigarrada o donde no está claro el origen de la misma, más allá de confirmar o descartar una neoplasia oculta. Las aplicaciones no oncológicas de las exploraciones PET están permitiendo establecer un nexo entre la investigación básica y la práctica clínica, y corroborar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> las hipótesis fisiopatológicas experimentales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PET/CT in Oncology: Current status and perspectives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Czernin" 1 => "M. Allen-Auerbach" 2 => "D. Nathanson" 3 => "K. Herrmann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s40134-013-0016-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Radiol Rep." 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