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Algunas fuentes de información son de carácter general y rutinario, otras son específicas del plan de salud y el resto son estadísticas propias de los programas que se desarrollan en el Departament de Sanitat i Seguretat Social (DSSS) de la Generalitat de Cataluña. En concreto, entre las fuentes de información utilizadas para la evaluación de los objetivos de salud y disminución de riesgo planteados para el año 2000<span class="elsevierStyleSup">2</span> destacan, por su especial relevancia, el Registro de la Mortalidad de Cataluña (RMC), el Registro de Morbilidad Asistencial (CMBD), la Encuesta de Salud (ESCA) y el examen de salud (ExESCA). Otras fuentes de información utilizadas para la evaluación de los objetivos de salud han sido el Registro de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), el sistema de información sobre drogodependencias, el Sistema Integral de Vigilancia Epidemiológica del VIH/sida (SIVES) o estudios específicos de las actividades preventivas llevadas a cabo en el ámbito de la atención primaria, entre otras muchas (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad de este artículo es describir los aspectos metodológicos empleados en relación con algunas de las fuentes de información utilizadas para la evaluación de los objetivos de salud y la disminución de riesgo para el año 2000 de los planes de salud de Cataluña. Otras fuentes de información mencionadas serán descritas y referenciadas específicamente a lo largo de los artículos de esta publicación.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Población y método</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde hace ya dos décadas, y gracias a un acuerdo de colaboración entre el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Institut d'Estadística de Catalunya (IDESCAT), las estadísticas de mortalidad elaboradas por el DSSS se han consolidado como una de las fuentes de información más ampliamente utilizadas en todos los ámbitos de la investigación y planificación sanitaria, no sólo para conocer el estado de salud de la población, sino también por su utilidad en la formulación de las políticas de salud y definición de estrategias de intervención. Las estadísticas de mortalidad y los indicadores sanitarios que de ellas se desprenden constituyen la base para conocer la situación sanitaria de un país.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos primarios se obtienen a partir de los boletines estadísticos de defunción correspondientes a todas las defunciones de residentes en Cataluña de más de 24 h de edad, así como de los boletines estadísticos de partos, nacimientos y abortos para los nacidos vivos, de los nacidos vivos que mueren antes de las primeras 24 h y para las muertes fetales tardías.</p><p class="elsevierStylePara">A fin de evaluar específicamente los objetivos formulados para el año 2000 en relación con la mortalidad, se ha analizado la evolución de las tendencias de mortalidad en Cataluña entre 1990 y 2000 por causas a partir de los datos elaborados por el RMC del DSSS, si bien es necesario comentar que se han incorporado cambios significativos en el registro de mortalidad que afectan tanto a la gestión, codificación, análisis e interpretación de los datos como a la interpretación de los indicadores sanitarios y demográficos relacionados con ellos<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1999, y siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la codificación de las causas de defunción, el INE incorporó la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> en las estadísticas de mortalidad para toda España. Así pues, durante los años 1999 y 2000 el RMC ha utilizado la CIE-10 en lugar de la novena revisión empleada hasta entonces. La consecuencia de este cambio ha sido una nueva agrupación de las causas de defunción para la tabulación de los resultados. Los 17 grandes grupos de causas y los 65 grupos de causas D han pasado, respectivamente, a 20 grandes grupos y a una relación propia de 73 causas D<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, el método de codificación de las causas de mortalidad ha variado en estos últimos años. Durante los años 1990-1995 el método de codificación fue el manual, mientras que en el período posterior, comprendido entre los años 1996 y 1998, se empleó una codificación automática utilizando la novena revisión de la CIE en los dos casos. A partir de 1999 y durante el 2000, las causas de mortalidad han vuelto a ser codificadas manualmente utilizando esta vez la CIE-10.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con las poblaciones utilizadas como denominador en los indicadores de mortalidad, se emplearon estimaciones intercensales realizadas por el RMC como denominador<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Durante los años 1999 y 2000 las estimaciones, calculadas esta vez por el IDESCAT, incorporaron, además de los nacimientos y las defunciones, las migraciones.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, respecto a la estandarización cabe reseñar que se ha utilizado la población de Cataluña correspondiente al censo de población de 1991<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para un análisis exhaustivo de los métodos de cálculo de los indicadores de mortalidad usados (tasas brutas y específicas de mortalidad, tasa de mortalidad estandarizada por el método directo e indirecto, mortalidad proporcional y estandarizada, mortalidad infantil, cálculo de los años potenciales de vida perdidos y tablas de vida), se puede consultar la serie de publicaciones anuales sobre análisis de la mortalidad en Cataluña publicada por el DSSS<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara">El conjunto mínimo básico de datos (CMBD), registro sistemático de la morbilidad y actividad asistencial, permite conocer las enfermedades asistidas, su evolución en el tiempo y las características de la atención prestada, y es útil para la planificación sanitaria, la evaluación de los recursos y la compra de servicios<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Su actividad se inicia en Cataluña en el año 1990, cuando se establece, para todos los hospitales públicos y privados, obligatoriedad<span class="elsevierStyleSup">12,13</span> de elaborar un CMBD del alta hospitalaria (CMBDAH) con la información de la actividad de hospitalización de agudos.</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces los crecientes requerimientos de información sobre procesos asistenciales atendidos ambulatoriamente hicieron que, a partir del año 1996, la cirugía mayor ambulatoria y el hospital de día se incorporasen al registro.</p><p class="elsevierStylePara">Además de la información de los hospitales de agudos, desde el año 1998 el Registro de Centros de Salud Mental (CMBDSM) recoge sistemáticamente la información de la actividad ambulatoria de los centros de salud mental, y respecto a los recursos sociosanitarios, se dispone de infor mación desde el año 1999, fecha en la que el Registro de Datos Sociosanitarios (CMBDSS) empezó a recoger sistemáticamente su actividad<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fundamental del registro del CMBD es disponer de bases de datos exhaustivas y válidas sobre la morbilidad y actividad de la red asistencial de Cataluña tanto de internamiento como ambulatoria. El registro recoge información con base poblacional de la actividad asistencial en hospitales de agudos y monográficos psiquiátricos (registro del CMBDAH), centros sociosanitarios (registro del CMBDSS) y centros de atención de psiquiatría ambulatoria (registro del CMBDCSM).</p><p class="elsevierStylePara">Los registros recogen los datos codificados según criterios preestablecidos para ser compatibles y comparables con otros sistemas de información. Las variables comunes a todos los registros son las de identificación del alta, sociodemográficas y administrativas, así como la información clínica relevante. Para la codificación del diagnóstico principal se ha utilizado la CIE-9-MC.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el año 2000, el registro del CMBDAH recibió información de 83 hospitales de agudos y 11 hospitales monográficos psiquiátricos. De los hospitales de agudos, 62 pertenecían a la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP). La información que consta en el registro supone el 100% de las altas de la XHUP y la mitad de la actividad de los hospitales que no pertenecen a ella. En cuanto a la actividad de los hospitales psiquiátricos, el CMBDAH recoge el 95% de dicha actividad<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El registro del CMBDSS recoge datos de actividad asistencial de los recursos sociosanitarios tanto de hospitalización (unidades de larga estancia, convalecencia, cuidados paliativos o unidades funcionales [UFISS]) como de atención domiciliaria (programas de atención domiciliaria [PADES]) o de atención ambulatoria (hospitales de día, unidades de diagnóstico y seguimiento) contratados por el Servei Català de la Salut (SCS).</p><p class="elsevierStylePara">En 2000, el registro del CMBDSS recibió información de 291 unidades o equipos (95,7% del total) pertenecientes a 116 centros (93,6% del total) que presentaban actividad sociosanitaria contratada por el SCS, dado que cada uno de estos 116 centros puede disponer de más de una unidad o equipo con actividad sociosanitaria<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tercer registro del CMBD es el CMBDCSM, que recoge información de actividad asistencial de centros ambulatorios de salud mental de Cataluña. A diferencia del CMBDAH, en el que la unidad de análisis es el alta hospitalaria o cada uno de los contactos del enfermo en el hospital de día, el registro del CMBDCSM almacena información agregada durante un trimestre, y por tanto la unidad de medida es el paciente-tiempo. De los 97 centros de la red de salud mental con actividad contratada por el SCS, 83 enviaron datos al registro durante el año 2000, lo que supone el 86% de los centros<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Encuesta de Salud de Cataluña</span></p><p class="elsevierStylePara">Pese a no ser un registro sistemático, las encuestas de salud se consideran fundamentales para la evaluación de los objetivos de política sanitaria. Se trata de una fuente de información habitual en países desarrollados<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> que aporta información de carácter general obtenida directamente de los ciudadanos y complementaria a otras fuentes de información sistemáticas existentes.</p><p class="elsevierStylePara">La Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) responde a un objetivo operacional que proponía el primer Plan de Salud de Cataluña 1993-1995<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Concretamente, este plan incluyó en sus objetivos operacionales la realización de una encuesta de salud poblacional en Cataluña con el fin de obtener información complementaria para la planificación y evaluación de los objetivos de la política sanitaria. Este compromiso se plasmó en la primera ESCA, que se desarrolló durante el año 1994 (ESCA-94)<span class="elsevierStyleSup">18</span>. La segunda edición<span class="elsevierStyleSup">19</span> da continuidad a la que se realizó en 1994, la cual ya fue utilizada en la elaboración de los planes de salud de Cataluña en los períodos 1996-1998<span class="elsevierStyleSup">20</span> y 1999-2001<span class="elsevierStyleSup">21</span>; esta información es especialmente relevante para completar los análisis de situación, la identificación de nuevos problemas de salud y la contribución a la formulación de intervenciones.</p><p class="elsevierStylePara">El DSSS, en colaboración con el IDESCAT y el SCS<span class="elsevierStyleItalic">,</span> realizó en el 2002 una nueva edición de la ESCA<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la ESCA 2002 se entrevistó a una muestra de personas representativas del conjunto de la población catalana, con el propósito de obtener información sobre el estado de salud y la utilización de los servicios sanitarios.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo general fue reunir información útil para mejorar la formulación periódica de los objetivos de política sanitaria del Plan de Salud de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">En particular, los objetivos se concretaron en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> cuantificar la percepción del estado de salud y los problemas de salud de la población de Cataluña; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> conocer la distribución de frecuencias de exposición a los factores de riesgo para algunos problemas de salud considerados prioritarios; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> establecer indicadores periódicos para analizar la evolución de la efectividad de las intervenciones, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> identificar y estimar la satisfacción respecto a los servicios sanitarios así como el grado y los determinantes de su utilización.</p><p class="elsevierStylePara">La ESCA tuvo como objeto de estudio la población no institucionalizada residente en Cataluña durante el año 2001, para lo cual se elaboró un diseño muestral en etapas múltiples que se adaptó a las características territoriales de cada región sanitaria.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del plan de muestreo fue obtener estimadores fiables de los parámetros poblacionales de interés en cada una de las 8 regiones sanitarias del SCS que garantizaran, a su vez, resultados globales para la totalidad de la población de Cataluña. De acuerdo con el diseño muestral elaborado, las unidades de primera etapa estuvieron constituidas por los municipios (n = 944), excepto para el Consorci Sanitari de Catalunya (CSC; región sanitaria que corresponde a la ciudad), donde se utilizaron los 10 distritos municipales. Las entrevistas se realizaron entre los meses de octubre de 2001 y abril de 2002 en 122 municipios escogidos aleatoriamente de forma estratificada (8 estratos) según el número de habitantes, reflejando así la influencia de la dimensión del municipio en las variables de estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidos la población total y el número de habitantes de cada estrato, y con la finalidad de garantizar el equilibrio entre el número de municipios y el coste del trabajo de campo, se estableció un mínimo de entrevistas en cada municipio. Cuando el número de municipios del estrato era demasiado grande, se realizaba un muestreo aleatorio por conglomerados. Así pues, se consideraron todos los municipios del estrato como conglomerados y las entrevistas realizadas en el municipio seleccionado fueron representativas de todo el estrato al cual pertenecían. El número de municipios que debían ser seleccionados se definió en cada caso según el número mínimo de entrevistas a realizar en cada municipio de forma proporcional al peso que éste tenía en la región que se estaba mues treando.</p><p class="elsevierStylePara">La selección dentro del municipio se efectuó de forma que todos los individuos tuvieran la misma probabilidad de formar parte de la muestra, segunda fase del proceso. En Barcelona ciudad (CSB) se estratificó directamente según los 10 distritos de la ciudad y la muestra se repartió proporcionalmente al peso demográfico de cada distrito.</p><p class="elsevierStylePara">La unidad de segunda etapa, en nuestro caso la unidad muestral, fue el individuo seleccionado aleatoriamente para formar parte de la muestra. La selección se llevó a cabo mediante un proceso de extracción aleatoria estratificado según la pirámide de población de cada municipio seleccionado, de tal manera que se garantizase el ajuste entre la distribución muestral y la realidad poblacional de cada región (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dado el carácter oficial de la encuesta, el marco muestral se obtuvo a partir del Registro de Población de Cataluña de IDESCAT a fecha 1 de enero de 2001 para todos los municipios integrantes de la muestra. Para la extracción, se utilizó un método de selección aleatoria sin reemplazamiento <span class="elsevierStyleItalic">(random sort method)</span>, el cual permitió seleccionar muestras de tamaño fijo y sin riesgo de sesgo en las probabilidades de selección. La extracción se realizó mediante un paquete estadístico comercial y se efectuaron tantas extracciones como municipios había en la muestra. Para cada municipio se siguió el método de extracción siguiente: se creó una variable aleatoria según un algoritmo integrado en el paquete estadístico. Se ordenaron los registros según esta variable aleatoria, el grupo de edad y el sexo. Se tomaron los <span class="elsevierStyleItalic">n</span> primeros registros del fichero para cada estrato de sexo y edad siguiendo los criterios del diseño muestral, donde <span class="elsevierStyleItalic">n1</span> eran los registros titulares; <span class="elsevierStyleItalic">n2,</span> los suplentes, y <span class="elsevierStyleItalic">n1 + n2 = n</span>. Finalmente, se separaron automáticamente los registros titulares (n = 8.400) y suplentes (n = 67.200).</p><p class="elsevierStylePara">El tamaño muestral para cada región sanitaria se estableció finalmente para conseguir un grado de precisión mínimo determinado para cada región sanitaria a partir de los resultados de la primera edición de la ESCA 1994<span class="elsevierStyleSup">18</span> (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La complejidad del diseño muestral, motivada por la disminución de costes en la extracción de la muestra y por los criterios de precisión, tuvo dos características que no pueden olvidarse a la hora de obtener los resultados y de valorar la fiabilidad de las estimaciones obtenidas. De un lado, se utilizaron ponderaciones diferentes para cada una de las regiones sanitarias a fin de obtener resultados globales y tener muestra suficiente en cada región. De otro, el procedimiento de muestreo utilizó etapas múltiples que seleccionaban primero los municipios y, en cada uno de ellos, las personas a ser entrevistadas. El diseño muestral de la ESCA se caracterizó, por tanto, por: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> etapas de muestreo (muestreo polietápico); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> unidades muestrales primarias y secundarias (municipios e individuos); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> estratificación y uso de conglomerados de municipios, y <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> ponderaciones para corregir la representatividad de la región, estrato y municipio. Atendiendo a estas peculiaridades del diseño, si no se tienen en cuenta las ponderaciones, los individuos no quedarán correctamente representados<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El factor de elevación se utiliza para conocer el número de individuos de la población que representa cada caso encuestado. Por tanto, todos los resultados deberán considerar los factores de elevación para garantizar la distribución poblacional por grupo de edad (0 a 14, 15 a 44, 45 a 64 y 65 años o más) y sexo. Este procedimiento garantiza una fiel reproducción de las frecuencias de los 8 grupos poblacionales en cuanto a los estratos y, en el caso del estrato único, con un único municipio, también en cuanto al municipio. El cálculo del factor de elevación consiste en calcular siguiendo las etapas del muestreo, el inverso de la fracción de muestreo resultante del producto de cocientes calculados para cada una de las etapas del muestreo (cociente entre el número de entrevistas del grupo dentro del municipio, entre el total de individuos de aquel mismo grupo en el municipio seleccionado; seguidamente, se establece el cociente entre el número de individuos del grupo de los municipios seleccionados dentro de su estrato y región, y el número total de individuos del grupo en todos los municipios del estrato y región)<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para la entrevista, realizada en el domicilio particular de las personas entrevistadas, se emplearon dos tipos de cuestionarios diferentes diseñados específicamente para este proyecto: un cuestionario general que contiene la totalidad de las preguntas de la encuesta (165) y que se pasa a toda la población mayor de 14 años que no tenga impedimentos para responder la encuesta; un segundo cuestionario, llamado de informador indirecto, se utiliza en los casos en que la unidad muestral sea menor de 15 años o cuando el entrevistado tenga dificultades para responder directamente a causa de una discapacidad o enfermedad de larga duración. En cualquiera de los dos casos, el cuestionario de informador indirecto ha sido diseñado para ser contestado por una persona diferente de la seleccionada a pesar de que las preguntas contenidas en él se refieran a ésta, por lo cual se han eliminado las preguntas de opinión y las que por su naturaleza no pueden ser delegadas a otra persona.</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario se diseñó de tal manera que se mantuviera la comparabilidad entre las dos ediciones teniendo en cuenta el ya existente, que fue utilizado en la anterior edición de la ESCA durante el año 1994<span class="elsevierStyleSup">18</span>. A pesar de ello, se han introducido nuevos ámbitos, como características de la vivienda, anticoncepción o seguridad vial, y modificaciones en los ámbitos ya existentes, como en las prácticas preventivas y la vacunación antigripal, por poner dos ejemplos.</p><p class="elsevierStylePara">Los ámbitos principales de estudio incluyen los hábitos y comportamientos relacionados con la salud, la percepción que la población tiene de su propia salud, la calidad de vida percibida, las discapacidades, el consumo de medicamentos y el grado de satisfacción con los servicios utilizados, entre otros aspectos que se detallan en la tabla 4.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con la finalidad de reforzar la colaboración de aquellos ciudadanos que fueran seleccionados, el DSSS se dirigió previamente y por carta a cada una de las personas seleccionadas (titulares) para pedirles su colaboración y que recibieran en su domicilio a un encuestador debidamente acreditado y dedicaran una parte de su tiempo (30 min de media) a responder a las preguntas que se le formulasen. Se puso también a disposición de los ciudadanos el teléfono de atención ciudadana 012 y el de Sanitat Respon (902 111 444) para aclarar cualquier duda que pudiera surgir entre los meses de octubre de 2001 y abril de 2002, período durante el cual se realizó el trabajo de campo.</p><p class="elsevierStylePara">La ESCA es una actividad estadística de carácter oficial prevista en el Programa Anual de Actuación Estadística 2001, en el marco del Plan Estadístico de Cataluña vigente (Ley 9/1996, de 15 de julio), de manera que le son de aplicación todos los requisitos de las estadísticas oficiales, lo que comporta una garantía de confidencialidad de los datos, que están amparados por el secreto estadístico. Los criterios que constituyen el desarrollo de la encuesta son la pertinencia y relevancia de la información aportada, la validez, fiabilidad y representatividad de los resultados, la comparabilidad temporal y territorial con otras encuestas poblacionales, la fiabilidad de los instrumentos y procedimientos utilizados, y la eficiente adecuación de los costes.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de campo de la encuesta de salud se encargó a una empresa externa. A través del manual del entrevistador, y mediante varias sesiones de formación para todo el personal implicado en el trabajo de campo (codificadores, supervisores, encuestadores, etc.), una empresa especializada e independiente de la empresa de campo se encargó del control y seguimiento del estudio, y el proceso fue supervisado directamente por el equipo técnico perteneciente al DSSS.</p><p class="elsevierStylePara">Al margen del control y la depuración de los cuestionarios, se estableció un sistema de seguimiento del trabajo de campo consistente en la supervisión del sistema de selección de las unidades muestrales (asegurando la representatividad de la muestra mediante controles periódicos para intentar prever posibles desviaciones) y el control de la muestra, la supervisión y el control de la recogida de información (control de calidad sobre la recogida de información minimizando los errores o pérdidas de información), para lo cual se procedía a la lectura completa del 31,9% de los cuestionarios seleccionados aleatoriamente. Si se detectaban problemas, errores sistemáticos o indicios de que no se habían cumplido las condiciones técnicas de la entrevista en alguno de los cuestionarios verificados, se procedía a anular la entrevista o, según los casos, a anular la totalidad de las entrevistas que había realizado el encuestador. De esta forma, a lo largo del trabajo de supervisión, se detectaron un 85,4% de incidencias leves y un 14,6% de incidencias graves que motivaron su repetición (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Esquema del circuito de la Encuesta de Salud de Cataluña 2002.</span></p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente a esta supervisión, se realizaron reentrevistas (mediante visitas o llamadas telefónicas) al 13,3% de los entrevistados a lo largo de los 4 meses de trabajo de campo. La tasa de sustituciones final fue del 38,3%; el 12,7% por negativas a responder. El resto lo fue por causas diversas como ilocalizable, cambio de domicilio, error censal, entre otros (tabla 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Examen de salud</span></p><p class="elsevierStylePara">El examen de salud consistió en ofrecer a una submuestra de personas, previamente sometidas al cuestionario de la ESCA 2002, participar en un reconocimiento físico para complementar la información general obtenida mediante la encuesta.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos específicos se centraron en tres aspectos principales en función del método de obtención de la información: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> mediante un cuestionario complementario al de la ESCA, se pretendió estudiar el nivel de actividad física durante el tiempo libre, la dependencia nicotínica; la autopercepción del propio peso y talla, y su relación con la medición de dichos indicadores; el tratamiento médico de la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus; trastornos de la conducta alimentaria y los factores de riesgo de enfermedades transmisibles; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> mediante exploración física, las medidas antropométricas de la población, su distribución y tendencia, y la distribución poblacional de la presión arterial y su grado de control, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> mediante las determinaciones analíticas, el perfil lipídico y parámetros bioquímicos de riesgo cardiovascular, las concentraciones de anticuerpos de las enfermedades vacunables y parámetros nutricionales<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El examen de salud tuvo como objeto de estudio la población no institucionalizada con edades comprendidas entre los 18 y 74 años, residente en Cataluña en enero de 2001.</p><p class="elsevierStylePara">El marco de la muestra se obtuvo a partir de los individuos que ya habían participado en la ESCA 2002, de manera que el examen constituyó una aportación de información complementaria. La selección de candidatos al examen de salud se realizó previo consentimiento explícito de los individuos encuestados. Las personas que aceptaron ser recontactadas fueron citadas a acudir en ayunas a un ambulatorio o centro de asistencia próximo a su domicilio, donde se les realizarían la entrevista, el reconocimiento físico y la extracción de muestras de sangre y orina. La fecha y hora se acordaron previamente por teléfono y se confirmaron por carta personalizada.</p><p class="elsevierStylePara">El examen físico consistió básicamente en la obtención de datos antropométricos, dos medidas de la presión arterial y frecuencia cardíaca, muestras de sangre capilar, sangre venosa y orina. También se sometió a los individuos a un pequeño cuestionario complementario al de la ESCA.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del diseño muestral fue el mismo que el de la ESCA, igual que la selección de los municipios (unidades de primera etapa de muestreo) y de los individuos (unidades de segunda etapa), si bien se redujo el número de individuos seleccionados. En cualquier caso, todos los participantes fueron personas entrevistadas previamente en la ESCA, que aceptasen ser sometidas al examen de salud.</p><p class="elsevierStylePara">Una de las preocupaciones del examen de salud fue conseguir un grado de fiabilidad de las estimaciones poblacionales aceptable y, sobre todo, garantizar una representación de la estructura de edad de la población de cada región (tabla 6).</p><p class="elsevierStylePara">El tamaño de la muestra para cada región sanitaria se estableció de tal forma que se alcanzase un grado de precisión mínimo preestablecido. Aplicando los supuestos de muestra aleatoria simple se obtuvieron las estimaciones de error recogidas en la tabla 7.</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en el caso de la ESCA, la complejidad del diseño muestral motivada por criterios de eficiencia y de precisión obliga a tener presente, en el momento de extraer resultados, el uso de ponderaciones diferentes en cada región sanitaria y el procedimiento de muestreo en etapas múltiples utilizado. Por tanto, todos los resultados, al igual que en la ESCA, han de tener presente los factores de elevación, ya que así se asegura que los totales reflejan el tamaño de la población, tanto por sexo como por grupo de edad y región. La postestratificación de la ESCA y el examen de salud son diferentes dado que tienen también objetivos distintos. Los grupos de edad utilizados en la postestratificación del examen de salud son de 18 a 29, de 30 a 44, de 45 a 59 y de 60 a 75 años. Este procedimiento garantiza una fiel reproducción de las frecuencias de los 8 grupos poblacionales (4 grupos de edad y dos sexos) en cada región y en toda Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">El examen de salud consistió en un cuestionario de salud específico y complementario al de la ESCA con 53 preguntas referentes a: datos sociodemográficos, datos antropométricos (peso, talla, perímetro de cintura y cadera), dos medidas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca al inicio y al final del examen, hábitos de salud (consumo de tabaco y actividad física), factores de riesgo y calendario vacunal para la hepatitis y otras enfermedades transmisibles, y consumo de medicamentos (para el colesterol, la diabetes y la hipertensión arterial).</p><p class="elsevierStylePara">Mediante punción capilar, que fue procesada de inmediato, se obtuvieron los resultados de glucemia y colesterol mediante fotometría de reflexión (Accutred sensor, Roche).</p><p class="elsevierStylePara">Las muestras de sangre venosa se recogieron mediante la técnica de extracción al vacío entre las 9 y las 11 de la mañana estando el paciente en ayunas un mínimo de 12 h previas a la extracción. Los tubos con la muestra extraída se etiquetaron con el número del encuestado al que pertenecía la muestra y que coincidía con el cuestionario de la ESCA. Las muestras se mantuvieron en una nevera portátil y fueron transportadas al laboratorio del mismo centro, donde fueron centrifugadas, separadas las alícuotas, etiquetadas y, finalmente, congeladas durante la misma mañana de la extracción.</p><p class="elsevierStylePara">Todas las alícuotas, debidamente etiquetadas, eran conservadas congeladas a ­20 ºC hasta la recogida conjunta de muestras y luego transportadas al laboratorio central para su análisis. Para la determinación del colesterol total, se utilizó el método enzimático Chad-Pap, y para el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de baja densidad (LDL), el método enzimático. Para el ácido úrico se empleó la técnica enzimática y colorimétrica, y para los triglicéridos el método enzimático CIN-UV.</p><p class="elsevierStylePara">El examen de salud fue coordinado desde la Direcció General de Salut Pública (DGSP) del DSSS en colaboración con las regiones sanitarias del SCS.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez iniciado el trabajo de campo de la ESCA y de manera simultánea, en todas las regiones sanitarias, a cada equipo regional (personal administrativo y un diplomado en enfermería) se le encargaba un número determinado de personas (entre 200 y 350) a las que debía hacer el examen de salud. Para ello se le facilitaba un listado con nombres y teléfonos de las personas, clasificadas por grupos de edad y sexo, de entre aquellas que habían aceptado ser recontactadas (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Esquema del circuito del examen de salud.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se establecía contacto telefónico con las personas participantes para concretar el día, la hora y el lugar adonde se deberían dirigir. Posteriormente, recibían en su domicilio una carta recordatoria donde se especificaban los detalles del examen de salud. Excepcionalmente, para aquellas personas que lo solicitaban, se les ofrecía la posibilidad de realizar el examen de salud en sus domicilios. Éste fue ejecutado por diplomados en enfermería, específicamente formados y acreditados para este estudio, con el propósito de homogeneizar al máximo los aspectos técnicos del examen realizado en centros de salud y ayuntamientos que previamente habían aceptado participar en el proyecto. Cada diplomado en enfermería disponía de una credencial acreditativa.</p><p class="elsevierStylePara">El examen de salud no estaba incluido en el anterior plan estadístico de Cataluña; por consiguiente, los datos obtenidos en esta actividad son de carácter personal y están regulados según la normativa relativa a la protección de datos personales.</p><p class="elsevierStylePara">La participación del ciudadano en el examen de salud era voluntaria y, por tanto, se requería su consentimiento expreso. Previamente, se le informaba ampliamente de la naturaleza de las pruebas médicas propuestas, de sus implicaciones y consecuencias, de los posibles riesgos, de la futura utilización de la información obtenida sobre su salud, así como de sus derechos en esta materia y de la posibilidad de revocar su consentimiento en cualquier momento. Esta información se dio tanto para obtener el consentimiento inicialmente como en el contacto telefónico posterior. Antes de proceder al examen, se informaba de nuevo al participante y se obtenía de cada uno de ellos el consentimiento informado escrito.</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, y de acuerdo con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el DSSS ha legalizado en la Agencia de Protección de Datos los ficheros que contienen los datos personales de los ciudadanos que contesten la ESCA y acepten la futura participación en el examen de salud.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividades preventivas en atención primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes planes de salud de Cataluña<span class="elsevierStyleSup">17,20,21</span> han recalcado la incorporación de actividades preventivas para el abordaje de los problemas de salud prioritarios y formulado objetivos operacionales al respecto. Con la finalidad de valorar la incorporación en la práctica clínica de la detección de las actividades preventivas y el logro de los objetivos fijados, en los centros de la red reformada de atención primaria se realizaron, utilizando la misma metodología, dos evaluaciones externas en los años 1995 y 2000, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ambos estudios se centraron en el conocimiento del grado de detección, tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo), así como del consumo excesivo de alcohol. También se obtuvo información en relación con la vacunación antitetánica y antigripal en la población atendida.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos específicos se concretaron en conocer el grado de registro en la historia clínica de los valores de presión arterial, cifras de colesterolemia y glucemia, peso, talla, hábito tabáquico, consumo de alcohol y vacunación contra el tétanos y la gripe, así como identificar la presencia de la anotación en la historia clínica del diagnóstico de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo consumo excesivo de alcohol, y la proporción de pacientes controlados en relación con los diagnosticados. También se exploró la adecuación de la práctica de la detección de factores de riesgo en la población diana con las recomendaciones establecidas<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los respectivos estudios llevados a cabo se obtuvo una muestra aleatoria de las historias clínicas de la población adulta atendida en las áreas básicas de salud (ABS) mediante un proceso muestral bietápico. En la primera etapa, se definió una muestra representativa de las ABS con más de tres años de antigüedad.</p><p class="elsevierStylePara">La muestra se estratificó según dos variables. Por un lado, las 8 regiones sanitarias del SCS y, por otro, la clasificación definida por éste para la tipificación de ABS, que se basa en los siguientes criterios:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Envejecimiento de la población, estableciéndose dos categorías según la proporción de población de 65 años y más de la ABS: no envejecida (inferior o igual al 13%) y envejecida (superior al 13%).</p><p class="elsevierStylePara">­ Dispersión de la población en el territorio, estableciendo dos categorías: ABS urbanas y rurales. Contempla la distancia entre núcleos, la densidad y el grado de aislamiento de la población, el número de profesionales del equipo de atención primaria y el número de consultorios locales de la ABS.</p><p class="elsevierStylePara">­ Características socioeconómicas de la población que considera el grado de concentración de la población, la tasa de paro y la renta <span class="elsevierStyleItalic">per cápita.</span> Se establecieron dos catego rías: población en situación económica favorable y desfavorable.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de las variables de ámbito territorial (región sanitaria) y tipología de ABS, se obtuvo una matriz de 8 por 8 donde se situaron las ABS. La selección de las unidades muestrales se realizó según un muestreo aleatorio simple (se seleccionaron 30 y 59 ABS en el estudio de los años 1995 y 2000, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara">La unidad muestral de la segunda etapa fue la historia clínica. La muestra se obtuvo de acuerdo con un muestreo aleatorio sistemático de las historias clínicas de la población de 15 años y más, atendida en el ABS el año anterior a la evaluación. En el estudio de 1995 se seleccionaron 3.000 historias clínicas y 5.875 en el del año 2000 (100 historias clínicas en cada una de las ABS estudiadas).</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos, debidamente ponderados, son representativos del conjunto de las historias clínicas de la red reformada de atención primaria de Cataluña, para los períodos estudiados, con un nivel de significación de 0,05 y un error máximo del 1,8 y el 1,3% para los años 1995 y 2000, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis se ha basado en las anotaciones presentes en la historia clínica como el registro central de la actividad asistencial que contiene los resultados de las pruebas de detección, diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Se consideró que la actividad no anotada no había sido llevada a cabo.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de referencia para la valoración de los resultados fueron los objetivos operacionales fijados en el Plan de Salud de Cataluña y la adecuación de la práctica de las actividades preventivas en la población diana recomendada en los criterios comunes mínimos<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables consideradas fueron la edad, el sexo y, en el caso de la población diabética, la existencia de factores de riesgo cardiovascular ya diagnosticados (tablas 8-10).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v121nSupl.1-13064386tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones finales</p><p class="elsevierStylePara">Es todavía evidente la necesidad de información relevante, válida y comparable tanto para identificar problemas de salud como para monitorizar tendencias o evaluar intervenciones u objetivos de salud. La información existente actualmente en nuestro entorno adolece de problemas derivados de una insuficiente cobertura de algunos de los más importantes aspectos de salud, dificultades para comparar la información recogida entre organizaciones y expertos o escasa diseminación que dificulta la accesibilidad de dicha información por parte de investigadores y planificadores. Es necesario movilizar recursos para mejorar la calidad de la información y la accesibilidad por parte de todos los implicados en la mejora de la salud de la población.</p><p class="elsevierStylePara">Se deberán considerar aspectos relacionados con la estandarización internacional de indicadores sanitarios, consensos de criterios clínicos de codificación, transmisión, protección y seguridad de datos sensibles, entre otros muchos aspectos relevantes. En ese sentido se ha acordado recientemente un nuevo programa de salud pública por parte del Consejo y el Parlamento europeos que sustituirá al existente para los próximo 6 años, entre enero de 2003 y finales de 2008, uno de cuyos principales objetivos será mejorar la información sanitaria destinada a los ciudadanos, profesionales y responsables políticos en toda Europa<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema sanitario ha de ser capaz de generar la información necesaria y aprovechar la disponible poniendo ambas eficientemente al alcance tanto de profesionales sanitarios como de la población general y organizaciones no necesariamente sanitarias, para una participación útil y documentada de todos en las decisiones sanitarias cada vez más multidisciplinarias y globalizadas. En el futuro, será necesario desarrollar sistemas de información que integren la información procedente de los diferentes servicios sanitarios y otros sectores complementarios al sanitario, para poder así responder a las necesidades de planificación y evaluación en los próximos años, así como continuar mejorando el trabajo de obtención, tratamiento y análisis de datos de las fuentes de información sistemáticas disponibles, desarrollar otras fuentes nuevas o actualizar la información que se obtiene a partir de estudios <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> e introducir metodologías nuevas<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En este sentido, la segunda edición de la ESCA de Cataluña, recientemente finalizada, que incorpora un examen de salud<span class="elsevierStyleSup">31</span> y se complementa con la segunda encuesta nutricional de Cataluña, la cual combina datos cuantitativos y cualitativos, constituye ya una fuente de información fundamental para conocer el comportamiento y los determinantes de la salud de la población catalana.</p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A N. Alexandre, M.C. Arasa, C. Arraya, J.M. Argimón, J. Ballester, L. Baranda, P. Bernaus, F. Benavent, A. Blasco, C. Borrell, C. Castellanos, E. Chacón, A. Delgado, C. López Escorihuela, J. Espunyes, M.L. de la Puente, N. de Lara, M.T. Faixedas, T. Feliu, M. Falguera, M.L. Ganoso, R. Gispert, P. Godoy, J. Jiménez, J. Magre, P. Magrinyà, V. Martínez, R. Martínez, C. Medina, T. Mitjans, M. Murillo, C.P. Moreno, C. Nebot, M.A. de Pedro, M. Peris, A. Plasència, E. Ripoll, E. Roure, E. Rovira, I. Ruano, L. Santacatalina, M.R. Sala, E. Saltó, E. Sánchez, N. Sardà, J. Serra, J.M. Suelves, M.J. Torrelles, P. Tutusaus, J. Urrutia, D. Martínez, J.L. Taberner y R.M. Vancell.</p><p class="elsevierStylePara">A los Laboratorios Dr. Esteve S.A., que con su aportación económica han hecho posible la realización del trabajo de campo del examen de salud; a Peróxidos Farmacéuticos, S.A. y Roche Diagnostics S.L. por la cesión de los esfigmomanómetros y reflectómetros, respectivamente, y a Borges y Kobega S.A. por su colaboración.</p><p class="elsevierStylePara">A los laboratorios de la Regiones Sanitarias, sean de las Delegaciones Territoriales o de los correspondientes hospitales, por el almacenamiento de las muestras congeladas.</p><p class="elsevierStylePara">A los profesionales médicos, de enfermería y a los administrativos de los centros de atención primaria donde se han llevado a cabo los exámenes de salud, y a sus responsables médicos y de enfermería. También a los ayuntamientos que han facilitado espacios para la realización del examen.</p><p class="elsevierStylePara">Han coordinado y realizado el trabajo de campo del examen de salud de Cataluña, por Región Sanitaria: P. Godoy, M.J. Torrelles, C. Castellanos (Lleida); E. Rovira, J. Magre, M.L. Gayoso (Tarragona); N. Sardà, L. Santacatalina, C. López Escorihuela, M.C. Arasa (Tortosa); M. Faixedes, N. Alexandre, C. Nebot, M. Murillo (Girona); J.M. Argimón, C. Arraya, P. Moreno (Costa de Ponent); I. Ruano, F. Borreguero, P. Bernaus (Barcelonès Nord-Maresme); M.L. de la Puente, R. Martínez, R.M. Vancell (Centre); E. Chacón, T. Mitjans (Barcelona).</p>" "pdfFichero" => "2v121nSupl.1a13064386pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223799" "palabras" => array:3 [ 0 => "Evaluación" 1 => "Metodología" 2 => "Indicadores de salud" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223800" "palabras" => array:3 [ 0 => "Evaluation" 1 => "Methodology" 2 => "Health indicators" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Entre las fuentes de información utilizadas para la evaluación de los objetivos de salud y disminución de riesgo planteados para el año 2000 en Cataluña, destacan por su especial relevancia el registro de la mortalidad de Cataluña, el registro de morbilidad asistencial y la Encuesta de Salud de Cataluña. El objetivo de este estudio es describir aquellos aspectos metodológicos relevantes que afectan tanto a la gestión, codificación, análisis e interpretación de los datos como a la interpretación de los indicadores sanitarios y demográficos que de ellos se desprenden. Población y método: Para evaluar específicamente los objetivos formulados en relación con la mortalidad se ha analizado la evolución de las tendencias de mortalidad entre 1990 y 2000 por causas a partir de los datos elaborados por el registro de la mortalidad. El registro de morbilidad (CMBD) ha proporcionado información con base poblacional de la actividad asistencial en hospitales de agudos (100% de las altas de la red hospitalaria pública y la mitad de la actividad de los hospitales que no pertenecen a esta red), el 95% de la actividad de los hospitales psiquiátricos, el 93,6% de la actividad sociosanitaria y el 86% de los centros de la red de atención psiquiátrica ambulatoria, ambos con actividad contratada por el Servei Català de la Salut. Resultados: La Encuesta de Salud de Cataluña 2002, que por primera vez incluye un examen de salud, da continuidad a la que se realizó en 1994 que ya fue utilizada en la elaboración de los planes de salud de Cataluña en los períodos 1996-1998 y 1999-2001. La encuesta, realizada mediante entrevista personal a una muestra de 8.400 individuos representativa de la población catalana, ha aportado información de carácter general obtenida directamente de los ciudadanos y que complementa a otras fuentes de información sistemáticas existentes. Conclusiones: Mediante las fuentes de información habitualmente disponibles se ha podido evaluar la inmensa mayoría de los objetivos de salud y de disminución de riesgo planteados para el año 2000 en Cataluña, que se engloban dentro de los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para Europa, marco de referencia de los mismos. 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Results: We have also used the Health Survey of Catalonia 2002 which includes, for the first time, a health exam and represents a certain continuity of previous health surveys. This opinion poll, which was carried out by means of personally interviewing 8,400 subjects from a Catalonian population representative sample, has provided valuable general information obtained straightly from citizens. Conclusions: We could evaluate the majority of health and risk-reduction objectives of Catalonian Health Plan 2000 using common information sources. 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Journal Information
Aspectos metodológicos de la evaluación de los objetivos de salud y disminución de riesgo del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000
Methodological aspects in the evaluation of health and risk-reduction objectives of Health Plan for Catalonia for the year 2000