Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica

Casado Cerrada, Jesús; Gómez del Olmo, Vicente; Manzano, Luis
doi:10.1016/j.medcli.2015.06.009
 array:24 [
  "pii" => "S0025775315003590"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.06.009"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-12-21"
  "aid" => "3351"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2015"
  "documento" => "simple-article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "crp"
  "cita" => "Med Clin. 2015;145:545-50"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 547
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 61
      "PDF" => 486
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2387020616300468"
      "issn" => "23870206"
      "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.04.024"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2015-12-21"
      "aid" => "3351"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
      "documento" => "simple-article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "crp"
      "cita" => "Med Clin. 2015;145:545-50"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnosis and treatment</span>"
        "titulo" => "Update of treatment in chronic heart failure"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "545"
            "paginaFinal" => "550"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Actualizaci&#243;n en las estrategias terap&#233;uticas de la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jes&#250;s Casado Cerrada, Vicente G&#243;mez del Olmo, Luis Manzano"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jes&#250;s"
                "apellidos" => "Casado Cerrada"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Vicente"
                "apellidos" => "G&#243;mez del Olmo"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Luis"
                "apellidos" => "Manzano"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0025775315003590"
          "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.06.009"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315003590?idApp=UINPBA00004N"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616300468?idApp=UINPBA00004N"
      "url" => "/23870206/0000014500000012/v1_201605120032/S2387020616300468/v1_201605120032/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0025775315001360"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2015.02.018"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-12-21"
    "aid" => "3265"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Med Clin. 2015;145:551-2"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 577
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 9
        "PDF" => 568
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>"
      "titulo" => "S&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "551"
          "paginaFinal" => "552"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Fatal outcome of immune reconstitution inflammatory s&#237;ndrome in a patient with AIDS-associated Kaposi sarcoma"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1023
              "Ancho" => 3167
              "Tamanyo" => 456612
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B&#46; Im&#225;genes del empeoramiento del sarcoma de Kaposi al mes de iniciar el tratamiento antirretroviral de gran actividad&#46; Aumento del n&#250;mero y tama&#241;o de las lesiones de sarcoma de Kaposi asociado a sida&#46; C&#46; Im&#225;genes durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos del continuo empeoramiento del sarcoma de Kaposi&#46; Aumento del volumen de las lesiones de sarcoma de Kaposi asociado a sida y aparici&#243;n de p&#250;rpura perilesional debido a la trombocitopenia&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Gemma Mel&#233;-Ninot, Joaquim Sola-Ortigosa, Maribel Iglesias-Sancho, Jordi Del&#225;s-Amat"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Gemma"
              "apellidos" => "Mel&#233;-Ninot"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Joaquim"
              "apellidos" => "Sola-Ortigosa"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Maribel"
              "apellidos" => "Iglesias-Sancho"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jordi"
              "apellidos" => "Del&#225;s-Amat"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S238702061630047X"
        "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.04.025"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S238702061630047X?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315001360?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000014500000012/v1_201512060029/S0025775315001360/v1_201512060029/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0025775315000378"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2014.12.017"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-12-21"
    "aid" => "3217"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Med Clin. 2015;145:539-44"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1431
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 56
        "PDF" => 1375
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Enfermedad relacionada con IgG4"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "539"
          "paginaFinal" => "544"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "IgG4-related disease"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Juan Gonz&#225;lez-Moreno, In&#233;s Losada L&#243;pez, Norberto Ortego Centeno"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Gonz&#225;lez-Moreno"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "In&#233;s"
              "apellidos" => "Losada L&#243;pez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Norberto"
              "apellidos" => "Ortego Centeno"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2387020616300456"
        "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.04.023"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616300456?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315000378?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000014500000012/v1_201512060029/S0025775315000378/v1_201512060029/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagn&#243;stico y tratamiento</span>"
    "titulo" => "Actualizaci&#243;n en las estrategias terap&#233;uticas de la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "545"
        "paginaFinal" => "550"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jes&#250;s Casado Cerrada, Vicente G&#243;mez del Olmo, Luis Manzano"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jes&#250;s"
            "apellidos" => "Casado Cerrada"
            "email" => array:1 [
              0 => "jmanuel&#46;casado&#64;salud&#46;madrid&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Vicente"
            "apellidos" => "G&#243;mez del Olmo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Manzano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario de Getafe&#44; Getafe&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular&#44; Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Universidad de Alcal&#225;&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Update of treatment in chronic heart failure"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; es considerada hoy en d&#237;a la gran epidemia dentro de las enfermedades cardiovasculares&#44; afectando a m&#225;s de 23 millones de personas en todo el mundo&#44; y con una previsi&#243;n de incremento de su prevalencia en torno al 25&#37; en el a&#241;o 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a m&#225;s del 80&#37; de los casos diagnosticados acontecen en pacientes con edad superior a los 65 a&#241;os&#44; y su prevalencia alcanza el 10&#37; en la poblaci&#243;n mayor de 70&#44; representando la primera causa de hospitalizaci&#243;n en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el tratamiento&#44; la morbimortalidad sigue siendo excesivamente elevada&#44; con una mediana de supervivencia de 5 a&#241;os tras el inicio de los primeros s&#237;ntomas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El hecho de que no se haya reducido en la magnitud que se esperaba se debe a varias causas&#46; En primer lugar&#44; tenemos evidencia de que la implementaci&#243;n de las medidas farmacol&#243;gicas es a&#250;n insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La causa de esta infrautilizaci&#243;n reside principalmente en la complejidad del tratamiento&#44; que exige la combinaci&#243;n de diferentes f&#225;rmacos de forma progresivamente escalonada&#44; cuyos efectos secundarios obligan a una estrecha monitorizaci&#243;n de los mismos&#44; sobre todo durante el per&#237;odo de escalonamiento de las dosis&#46; Otra raz&#243;n&#44; no menos importante&#44; es la limitada representatividad de los pacientes evaluados en los ensayos cl&#237;nicos con respecto a los que se atienden en la &#171;vida real&#187;&#46; En este sentido&#44; debe destacarse que la mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos excluyen a enfermos de edad avanzada&#44; que representan en la pr&#225;ctica diaria la poblaci&#243;n m&#225;s numerosa de pacientes con IC&#44; al igual que sucede con los pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada &#40;IC-FEP&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de la IC son aliviar los s&#237;ntomas&#44; evitar el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia&#46; El procedimiento incluye una serie de recomendaciones generales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; tratamiento farmacol&#243;gico y tratamiento no farmacol&#243;gico &#40;quir&#250;rgico y dispositivos de asistencia ventricular&#41;&#46; El presente art&#237;culo pretende ser una puesta al d&#237;a de las estrategias terap&#233;uticas farmacol&#243;gicas actuales de la IC cr&#243;nica&#44; centrando su atenci&#243;n en las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas por las sociedades europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como en nuevas evidencias y dianas terap&#233;uticas que pueden ser de utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento farmacol&#243;gico de la insuficiencia cardiaca sist&#243;lica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Indicaciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41; han sido el pilar del tratamiento de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;IC-FED&#41; durante cerca de 25 a&#241;os&#44; con una reducci&#243;n de la mortalidad en el primer a&#241;o de aproximadamente el 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Est&#225;n indicados en todos los pacientes con IC-FED&#44; en cualquier clase funcional&#44; incluida la disfunci&#243;n ventricular asintom&#225;tica&#44; salvo intolerancia o contraindicaci&#243;n&#46; Hasta hace poco se consideraba que deb&#237;an ser el primer grupo farmacol&#243;gico a utilizar&#44; asoci&#225;ndose posteriormente los betabloqueantes &#40;BB&#41;&#44; una vez conseguida la pauta m&#225;xima o tolerada&#46; Sin embargo&#44; el estudio CIBIS III ha demostrado que el beneficio es similar si la secuencia terap&#233;utica se inicia con BB&#44; asoci&#225;ndose posteriormente IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Probablemente sea m&#225;s beneficiosa la administraci&#243;n conjunta de IECA y BB a dosis moderadas que la de uno solo de estos f&#225;rmacos a dosis &#243;ptimas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los f&#225;rmacos m&#225;s empleados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Recomendaciones pr&#225;cticas de uso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento con un IECA se debe revisar la funci&#243;n renal y los iones en sangre&#44; as&#237; como utilizar la menor dosis de diur&#233;tico&#44; o incluso plantear temporalmente su retirada durante 24 o 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con el fin de minimizar el deterioro de la funci&#243;n renal que el IECA puede provocar&#46; En cualquier caso&#44; existe evidencia de que cierto deterioro de la funci&#243;n renal al inicio del tratamiento con un IECA no implica empeoramiento en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Inicialmente&#44; y sobre todo en pacientes con presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica reducida&#44; el tratamiento se administrar&#225; en posici&#243;n de dec&#250;bito supino por la noche&#46; Se debe evitar suprimir la dosis de IECA simplemente por el hecho de desarrollar una PA sist&#243;lica baja que apenas origina s&#237;ntomas ni produce un deterioro importante de la funci&#243;n renal&#46; Con frecuencia&#44; una vez se ha conseguido incrementar paulatinamente la dosis de IECA&#44; se observa un aumento de la PA como consecuencia de la mejora en el gasto cardiaco&#46; La pauta de escalonamiento se realizar&#225; comenzando por la dosis inicial recomendada&#44; que se duplicar&#225; cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o&#44; en su defecto&#44; la dosis m&#225;xima tolerada&#46; La monitorizaci&#243;n de los sucesos adversos se efectuar&#225; despu&#233;s de 7-14 d&#237;as de cada incremento de dosis&#44; mediante el control de la PA y la determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal y los iones&#46; Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento los controles se practicar&#225;n trimestralmente&#46; Las contraindicaciones y los criterios para la reducci&#243;n o supresi&#243;n del f&#225;rmaco son recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Bloqueadores &#946;</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BB&#44; al igual que los IECA&#44; aportan un beneficio s&#243;lidamente constatado en la IC-FED&#44; y se recomienda su empleo en todas las clases funcionales&#44; incluyendo la disfunci&#243;n ventricular asintom&#225;tica&#44; mientras no exista contraindicaci&#243;n o intolerancia&#46; Se estima que su administraci&#243;n&#44; en pacientes que previamente estaban tomando IECA&#44; reduce la mortalidad en el primer a&#241;o en alrededor del 30&#37;&#46; Como se coment&#243; anteriormente&#44; la pauta terap&#233;utica secuencial en la IC-FED puede empezar con el empleo de BB&#44; en lugar de IECA como tradicionalmente se aconsejaba&#46; El BB tendr&#225; prioridad cuando concurran otras circunstancias que aconsejen su empleo&#44; como la existencia de angina&#44; o frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; elevada&#44; sobre todo en caso de fibrilaci&#243;n auricular&#46; Sin embargo&#44; a este respecto&#44; merece la pena resaltar la publicaci&#243;n reciente de un metaan&#225;lisis en el que se cuestiona la eficacia de los BB en los pacientes con IC y fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen los f&#225;rmacos BB utilizados en la IC-FED&#46; Conviene rese&#241;ar que otros BB no han demostrado utilidad terap&#233;utica y pueden empeorar la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Por tanto&#44; el beneficio de los BB&#44; al rev&#233;s de lo que sucede con los IECA&#44; no obedece a un efecto de clase&#44; y solo se deben utilizar los recomendados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones pr&#225;cticas de uso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento se debe comprobar que el paciente est&#225; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable y que los s&#237;ntomas congestivos han sido controlados&#46; En los pacientes con tendencia a hipotensi&#243;n arterial &#40;PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; es aconsejable administrar el BB y el IECA en momentos diferentes del d&#237;a&#44; as&#237; como ajustar la dosis de los diur&#233;ticos y otros hipotensores&#46; Se iniciar&#225; el tratamiento a las dosis m&#225;s bajas posibles y se doblar&#225; cada 2 semanas&#44; hasta alcanzar la dosis &#243;ptima o tolerada&#46; Despu&#233;s de 7 a 14 d&#237;as de cada cambio de dosis se evaluar&#225;n los efectos adversos&#44; monitorizando la presencia de s&#237;ntomas congestivos&#44; FC y PA&#46; En general&#44; existe una aprensi&#243;n excesiva e injustificada a los efectos adversos de los BB&#44; que es el principal motivo de su infrautilizaci&#243;n&#46; La tolerancia de los BB&#44; incluso en pacientes ancianos&#44; siguiendo las recomendaciones de uso&#44; es habitualmente excelente&#46; En algunos casos puede existir un leve empeoramiento sintom&#225;tico en las primeras 4 a 10 semanas que&#44; en general&#44; no es motivo suficiente para la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; y que se puede controlar ajustando la dosis de los otros f&#225;rmacos hipotensores&#46; Un aspecto muy importante que habitualmente es causa de infrautilizaci&#243;n de BB es la presencia de una FC baja como consecuencia del empleo previo de digoxina&#44; sobre todo en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#46; Teniendo en cuenta que la digoxina no ha demostrado aumentar la supervivencia&#44; su uso nunca ser&#225; un obst&#225;culo para la administraci&#243;n de BB&#46; En consecuencia&#44; en caso de FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm en pacientes en tratamiento con digoxina&#44; se reducir&#225; progresivamente o suspender&#225; la dosis de esta al iniciar la administraci&#243;n del BB&#46; Otra recomendaci&#243;n muy importante es que ante un episodio de reagudizaci&#243;n de la IC&#44; con evidentes s&#237;ntomas congestivos&#44; en un paciente en tratamiento previo con BB&#44; no se debe reducir&#44; y mucho menos suprimir&#44; la dosis de BB&#44; sino intensificar la pauta de diur&#233;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Antagonistas de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Indicaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las indicaciones de los antagonistas de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;ARA II&#41; son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a los IECA en pacientes intolerantes a los mismos&#44; habitualmente por tos o&#44; menos frecuentemente&#44; angioedema&#46; En estos casos su beneficio se estima de una magnitud similar al de los IECA y&#44; en consecuencia&#44; estar&#237;an indicados en todas las clases funcionales&#44; incluyendo pacientes asintom&#225;ticos&#46; Este beneficio es sustentado fundamentalmente por 2 estudios&#44; uno realizado con valsart&#225;n &#40;Val-Heft&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y otro con candesart&#225;n &#40;CHARM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que permanezcan sintom&#225;ticos &#40;clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; a pesar de estar recibiendo tratamiento con IECA y BB&#44; y que no tengan indicaci&#243;n o est&#233; contraindicado el uso de f&#225;rmacos antagonistas de la aldosterona &#40;AA&#41;&#46; Esta indicaci&#243;n incrementa el riesgo de aparici&#243;n de efectos adversos graves como insuficiencia renal&#44; hiperpotasemia o hipotensi&#243;n grave&#44; por lo que queda restringida a los pacientes sintom&#225;ticos a pesar de tratamiento adecuado tal y como se ha descrito y las gu&#237;as le otorgan una indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#46; Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; posiblemente la manera m&#225;s eficaz de bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; sea mediante la asociaci&#243;n de IECA&#44; ARA II y AA&#46; Sin embargo&#44; por el riesgo todav&#237;a mayor de los efectos secundarios mencionados este triple tratamiento se considera por el momento contraindicada hasta que no haya evidencias suficientes que justifiquen su uso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones pr&#225;cticas de uso</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; sus efectos secundarios son similares a los de los IECA&#44; a excepci&#243;n de la tos y el angioedema&#44; cuya incidencia es mucho menor&#44; y se seguir&#225;n las mismas recomendaciones en cuanto a pauta de dosificaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n&#44; escalonamiento&#44; reducci&#243;n de dosis y contraindicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antagonistas de la aldosterona</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios RALES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; EPHESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y EMPHASIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han proporcionado la suficiente evidencia cient&#237;fica&#44; en lo que respecta a la reducci&#243;n de mortalidad&#44; como para que hoy en d&#237;a se otorgue a los AA el grado m&#225;ximo de recomendaci&#243;n en las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; A pesar de ello&#44; su implementaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es inferior a la de otros grupos farmacol&#243;gicos recomendados&#44; probablemente relacionado con el excesivo recelo al desarrollo de hiperpotasemia en pacientes de alto riesgo&#44; que est&#225;n recibiendo IECA&#47;ARA II o en aquellos con deterioro de la funci&#243;n renal&#46; En cualquier caso&#44; est&#225;n indicados en pacientes con disfunci&#243;n ventricular en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la NYHA o bien en pacientes con infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; reciente que son diab&#233;ticos o que tienen IC-FED&#44; independientemente de su grado funcional&#46; A la luz de los resultados publicados de un subestudio del EPHESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; en el que se demuestra una marcada reducci&#243;n de la mortalidad en el primer mes del tratamiento&#44; el AA debe iniciarse en el per&#237;odo inmediato al IAM&#44; antes del alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no existen estudios que nos permitan comparar&#44; en situaciones cl&#237;nicas similares&#44; la espironolactona respecto a la eplerenona&#46; En pacientes con intolerancia a la espironolactona&#44; por efectos secundarios relacionados con el bloqueo de receptores no mineralocorticoides &#40;fundamentalmente ginecomastia&#41;&#44; es razonable su sustituci&#243;n por eplerenona&#46; Algunos autores evidencian que la espironolactona&#44; a causa de su vida media m&#225;s larga&#44; induce con m&#225;s frecuencia hiperpotasemia que la eplerenona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; sin embargo&#44; a&#250;n no existen estudios convincentes que hayan confirmado esta sospecha&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones pr&#225;cticas de uso</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento con AA se debe evaluar la funci&#243;n renal y los iones&#44; debiendo presentar una creatinina s&#233;rica menor de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;o FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m&#41; y potasio s&#233;rico menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l para poder ser prescritos&#46; Hay que recordar que el beneficio de la espironolactona radica en su efecto favorable sobre el remodelado cardiaco y vascular&#44; y no en su efecto diur&#233;tico&#46; Por ello&#44; las dosis utilizadas deben ser &#171;no diur&#233;ticas&#187;&#44; es decir&#44; 12&#44;5-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; En la monitorizaci&#243;n del tratamiento es aconsejable medir la creatinina y el potasio s&#233;ricos en los primeros 5-7 d&#237;as de inicio del tratamiento&#44; especialmente en aquellos pacientes que tambi&#233;n est&#233;n recibiendo IECA o ARA II&#44; con un posterior control al mes&#44; y finalmente trimestrales&#44; de mantenimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diur&#233;ticos</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para el control de los s&#237;ntomas congestivos&#44; a pesar de la ausencia de evidencia cient&#237;fica que apoye su beneficio en la reducci&#243;n de la mortalidad&#46; Se debe ajustar la dosis m&#237;nima de diur&#233;tico que permita mantener un volumen extracelular normal&#44; ya que en caso de mal control de volumen&#44; bien por exceso&#44; bien por defecto del mismo&#44; se puede condicionar la prescripci&#243;n de otros f&#225;rmacos como IECA&#47;ARA II o BB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones pr&#225;cticas de uso</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su mayor eficacia utilizaremos los diur&#233;ticos de asa en las descompensaciones&#44; y una vez alcanzada la situaci&#243;n de euvolemia podemos utilizar los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos para mantenimiento&#46; En la fase de descompensaci&#243;n la dosis intravenosa diaria ideal que deber&#225; recibir el paciente ser&#225; 2&#44;5 veces la dosis oral que recib&#237;a antes de la descompensaci&#243;n&#44; y se ajustar&#225; en funci&#243;n de la respuesta diur&#233;tica y la repercusi&#243;n sobre la PA&#44; la funci&#243;n renal y las concentraciones s&#233;ricas de electr&#243;litos&#46; Se considera una adecuada respuesta diur&#233;tica cuando la disminuci&#243;n de peso es de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;d&#237;a o un balance negativo de l&#237;quidos de 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#46; En la fase de mantenimiento es muy &#250;til que el paciente se controle diariamente el peso y recomendarle que &#233;l mismo realice peque&#241;as modificaciones de la dosis del diur&#233;tico en funci&#243;n de los cambios de peso&#46; La monitorizaci&#243;n de la caliemia debe ser especialmente estrecha cuando se asocian diur&#233;ticos de asa con tiazidas &#40;hipopotasemia&#41; o ahorradores de potasio &#40;hiperpotasemia&#41;&#46; Tambi&#233;n es importante recordar que los diur&#233;ticos activan el SRAA&#44; por lo que en la medida de lo posible deben prescribirse en combinaci&#243;n con un IECA o ARA II&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; el paciente desarrolla resistencia al efecto de los diur&#233;ticos de asa &#40;entendida habitualmente como la existencia de congesti&#243;n a pesar de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida al d&#237;a&#41;&#44; siendo oportuno&#44; en estos casos&#44; utilizar diferentes estrategias para vencer este obst&#225;culo&#46; Una de estas estrategias es la asociaci&#243;n de diur&#233;ticos con diferente mecanismo de acci&#243;n&#44; como las tiazidas o los ahorradores de potasio&#46; Para decantarnos por uno u otro nos podemos ayudar de la eliminaci&#243;n de potasio en la orina&#44; de manera que cuando esta sea inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l se podr&#225; asociar una tiazida&#44; y cuando sea superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l un AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otra de las estrategias com&#250;nmente aceptadas es administrar la furosemida en perfusi&#243;n continua &#40;habitualmente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h tras un bolo inicial de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida y escalonando las dosis en funci&#243;n de la respuesta&#41;&#46; No obstante&#44; los resultados del estudio DOSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> pusieron de manifiesto que la perfusi&#243;n continua de furosemida no ofrec&#237;a ventajas sobre la administraci&#243;n en bolos en pacientes ingresados por descompensaci&#243;n de la IC&#46; Por ello&#44; nosotros recomendamos firmemente la primera de las estrategias en los pacientes con resistencia a los diur&#233;ticos de asa&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ivabradina</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del &#250;ltimo f&#225;rmaco que se ha unido al arsenal terap&#233;utico farmacol&#243;gico de los pacientes con IC y que es recomendado en las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Su efecto farmacol&#243;gico es la reducci&#243;n de la FC en pacientes en ritmo sinusal&#44; no estando indicado en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la indicaci&#243;n &#243;ptima ser&#237;a aquellos pacientes con IC y disfunci&#243;n sist&#243;lica que est&#225;n en ritmo sinusal con una FC mayor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm &#40;en Espa&#241;a su uso se ha autorizado para FC mayor de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41;&#44; y que permanecen con s&#237;ntomas a pesar de tratamiento con IECA&#47;ARA II&#44; BB y AA&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar como alternativa a los BB cuando estos no puedan utilizarse&#46; Se debe iniciar a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en ancianos&#41;&#44; pudiendo aumentar si es necesario a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al cabo de 2 semanas en caso de buena tolerancia&#46; Si aparece bradicardia ser&#225; necesario reducir de nuevo la dosis&#44; y si persiste esta deberemos suspender el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Digoxina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La digoxina mejora los s&#237;ntomas y disminuye las hospitalizaciones en pacientes con disfunci&#243;n ventricular y fibrilaci&#243;n auricular&#44; pero no aumenta la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Su efecto beneficioso radica en el control de la frecuencia ventricular&#44; aunque hay que recordar que solo es capaz de controlarla en reposo&#46; Tambi&#233;n merece la pena destacar los resultados de un reciente metaan&#225;lisis&#44; donde se pone de manifiesto que la prescripci&#243;n de digoxina no es inocua&#44; y puede asociarse con un incremento del riesgo de mortalidad&#44; principalmente en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular sin IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; en la actualidad se acepta su empleo en aquellos pacientes que&#44; independientemente de la existencia o no de fibrilaci&#243;n auricular&#44; est&#233;n sintom&#225;ticos a pesar de tomar IECA&#44; BB&#44; AA y diur&#233;ticos&#46; No est&#225; indicada en el manejo agudo del paciente con descompensaci&#243;n en ritmo sinusal&#44; ni en casos de estenosis mitral en ritmo sinusal&#46; La dosis &#243;ptima de digoxina es aquella necesaria para mantener los niveles s&#233;ricos entre 0&#44;5-0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; ya que concentraciones m&#225;s elevadas se asocian a una mayor toxicidad sin incremento del beneficio&#46; Se aconseja comenzar por dosis bajas &#40;0&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; ajustando la dosis seg&#250;n su concentraci&#243;n s&#233;rica&#46; En pacientes con insuficiencia renal la dosis de inicio ser&#225; inferior&#44; y siempre se tendr&#225;n en cuenta las posibles interacciones con otros f&#225;rmacos&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamientos farmacol&#243;gicos de la insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes con IC tienen la FE conservada&#46; La definici&#243;n de FE conservada difiere sensiblemente en los diferentes estudios que han abordado esta dolencia&#44; pero en t&#233;rminos generales se entiende por esta situaci&#243;n cuando la FE es superior al 40-50&#37;&#46; Lo que est&#225; fuera de toda duda es que su prevalencia se incrementa con la edad de los pacientes hasta convertirse en la forma predominante en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; Los pacientes con IC-FEP tienen una supervivencia similar a la de los pacientes con IC-FED&#44; estim&#225;ndose una mortalidad a los 5 a&#241;os del 50&#37; en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; hasta hace pocos a&#241;os apenas exist&#237;an estudios aleatorizados en los que se evaluara el tratamiento de esta modalidad de disfunci&#243;n ventricular&#46; Aunque es cierto que &#250;ltimamente han visto la luz diversos ensayos cl&#237;nicos sobre la utilidad de diferentes grupos farmacol&#243;gicos en los pacientes con IC-FEP&#44; sus resultados son poco alentadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y quedan todav&#237;a muchas lagunas de informaci&#243;n pendientes de completar&#46; En consecuencia&#44; las recomendaciones terap&#233;uticas son en gran medida especulativas y se basan principalmente en criterios fisiopatol&#243;gicos&#44; siendo los 2 pilares fundamentales el control de la FC y de la PA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la FC&#46;</span> Independientemente de que el paciente est&#233; en ritmo sinusal o fibrilaci&#243;n auricular&#44; un adecuado control de la FC tanto en reposo &#40;60-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; como durante esfuerzos leves-moderados &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; es un objetivo terap&#233;utico fundamental&#46; En este sentido&#44; la medicaci&#243;n de elecci&#243;n ser&#225;n los BB por su capacidad de controlar la FC tanto en reposo como en esfuerzo&#44; pudiendo utilizarse&#44; cuando los BB est&#233;n contraindicados o no sean tolerables&#44; los antagonistas del calcio &#40;verapamilo o diltiazem&#41;&#46; Cuando no se consiga el control con estos f&#225;rmacos&#44; y el paciente est&#233; en fibrilaci&#243;n auricular&#44; se asociar&#225; digital o amiodarona&#46; Aunque la ivabradina es un buen f&#225;rmaco para conseguir el objetivo de control de la FC&#44; hay que recordar que su uso se restringe a pacientes con disfunci&#243;n sist&#243;lica y ritmo sinusal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la PA&#46;</span> La PA &#243;ptima debe ser inferior o igual a 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Por el momento&#44; no existen evidencias consistentes que nos permitan decidir cu&#225;l es el antihipertensivo m&#225;s adecuado&#46; En general&#44; se utilizar&#225;n los f&#225;rmacos que han demostrado beneficio en la IC-FED &#40;IECA&#47;ARA II&#44; BB&#41;&#46; En el caso de que no se pueda conseguir el control de la PA con la medicaci&#243;n de base de la IC&#44; podr&#225; asociarse amlodipino y&#47;o doxazosina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas consideraciones b&#225;sicas en cuanto al control de la FC y de la PA&#44; deben tenerse en cuenta las siguientes medidas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se seguir&#225;n las mismas recomendaciones comentadas para la IC-FED respecto a los IECA&#47;ARA II&#44; BB&#44; AA y diur&#233;ticos&#46; Teniendo en cuenta que los pacientes con IC-FEP suelen ser hipertensos&#44; en general toleran mejor la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; por lo que el escalonamiento de la dosis podr&#237;a hacerse con mayor celeridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de diur&#233;tico ser&#225; la m&#237;nima necesaria para controlar los s&#237;ntomas congestivos&#46; Un exceso de diur&#233;ticos dificulta la implementaci&#243;n de otros f&#225;rmacos y puede alterar el llenado ventricular y el gasto cardiaco a consecuencia de una reducci&#243;n excesiva de la precarga&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la IC-FED&#44; no est&#225;n contraindicados el verapamilo ni el diltiazem&#46; A parte de estos f&#225;rmacos y los BB&#44; no se considera aconsejable otro antiarr&#237;tmico&#44; salvo la amiodarona&#46; No obstante&#44; es posible que otros antiarr&#237;tmicos contraindicados en la disfunci&#243;n sist&#243;lica por deprimir la contractilidad ventricular puedan administrarse en pacientes con IC-FEP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos con enfermedad coronaria sintom&#225;tica establecida se deben plantear procedimientos de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; No obstante&#44; en nuestra experiencia&#44; la inmensa mayor&#237;a de los casos de IC-FEP que acontecen en personas ancianas&#44; sobre todo mujeres&#44; no se acompa&#241;an de hallazgos convincentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Otros grupos farmacol&#243;gicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los f&#225;rmacos comentados&#44; que constituyen actualmente la base fundamental del tratamiento de la IC&#44; es conveniente tener presentes otros f&#225;rmacos de gran valor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antiagregaci&#243;n y anticoagulaci&#243;n&#46;</span> Inicialmente deber&#225;n antiagregarse todos los pacientes con diabetes mellitus o evidencia de lesi&#243;n arterioscler&#243;tica &#40;coronaria&#44; cerebral o perif&#233;rica&#41;&#46; En cuanto a la anticoagulaci&#243;n&#44; las indicaciones firmemente establecidas son&#58; fibrilaci&#243;n auricular&#44; episodio emb&#243;lico previo&#44; trombo intracavitario y pr&#243;tesis met&#225;lica&#46; En ausencia de estas condiciones existen dudas sobre el beneficio de la anticoagulaci&#243;n&#44; siendo muy controvertida la posici&#243;n de anticoagular pacientes en ritmo sinusal con disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular grave &#40;FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas&#46;</span> Indicadas en aquellos pacientes con IC cuya etiolog&#237;a sea la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; o bien de cualquier otra etiolog&#237;a siempre que se observe perfil lip&#237;dico susceptible de tratamiento hipolipidemiante&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inotr&#243;picos&#46;</span> En la actualidad existen varios f&#225;rmacos &#40;amrinona&#44; milrinona&#44; vesnarinona&#44; dobutamina&#41; que comparten la capacidad de aumentar la contractilidad mioc&#225;rdica&#44; sin embargo&#44; no hay evidencias de que los f&#225;rmacos de este tipo reduzcan la morbimortalidad&#44; y sus efectos adversos&#44; potencialmente graves&#44; obligan a restringir su uso a situaciones l&#237;mite&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hierro intravenoso&#46;</span> En pacientes con IC-FED la administraci&#243;n de hierro intravenoso ha demostrado mejorar el grado funcional y la capacidad al ejercicio cuando existe d&#233;ficit de hierro&#44; independientemente de la presencia o no de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estrategias futuras</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibici&#243;n de la neprilisina&#46;</span> La neprilisina es una endopeptidasa neutral que degrada diferentes p&#233;ptidos vasoactivos end&#243;genos&#44; incluyendo los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; por lo que su inhibici&#243;n incrementar&#225; la concentraci&#243;n de estos y otros p&#233;ptidos&#44; contrarrestando la activaci&#243;n neurohormonal existente en la IC y responsable de la vasoconstricci&#243;n&#44; la retenci&#243;n de sodio y el remodelado maladaptativo&#46; El reciente estudio PARADIGM-HF ha mostrado c&#243;mo la inhibici&#243;n combinada del SRAA y neprilisina con el f&#225;rmaco LCZ696 &#40;mol&#233;cula de acci&#243;n dual con efecto inhibidor de neprilisina -sacubitril- y ARA II -valsart&#225;n-&#41; en pacientes con IC sintom&#225;tica &#40;NYHA II-IV&#41; y FE reducida es superior a enalapril en la reducci&#243;n de la mortalidad &#40;20&#37; en mortalidad cardiovascular y 16&#37; en mortalidad global&#41; y hospitalizaciones por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La contundencia de los resultados de este trascendental estudio ha sentado las bases de un optimismo renovado en el &#225;mbito de la investigaci&#243;n de nuevas dianas terap&#233;uticas en la IC&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:7 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        1 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico de la insuficiencia cardiaca sist&#243;lica"
          "secciones" => array:7 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0020"
                  "titulo" => "Indicaciones"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0025"
                  "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas de uso"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Bloqueadores &#946;"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Indicaciones"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas de uso"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Antagonistas de los receptores de la angiotensina ii"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "Indicaciones"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas de uso"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Antagonistas de la aldosterona"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Indicaciones"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas de uso"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Diur&#233;ticos"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "Indicaciones"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0085"
                  "titulo" => "Recomendaciones pr&#225;cticas de uso"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Ivabradina"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Digoxina"
            ]
          ]
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Tratamientos farmacol&#243;gicos de la insuficiencia cardiaca con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "Otros grupos farmacol&#243;gicos"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0110"
          "titulo" => "Estrategias futuras"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0115"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        6 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2015-06-11"
    "fechaAceptado" => "2015-06-16"
    "multimedia" => array:5 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC&#58; insuficiencia cardiaca&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Educaci&#243;n y autocuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proporcionar informaci&#243;n clara&#44; pr&#225;ctica y sencilla al paciente y su familia sobre la ICEnse&#241;ar a prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los s&#237;ntomas y signos de descompensaci&#243;nInsistir en el cumplimiento terap&#233;uticoMediante medidas educativas estructuradas puede lograrse una reducci&#243;n de hasta un 30&#37; de los reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de peso&#44; ingesta&#44; diuresis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control diario del peso&#44; la ingesta y la diuresis en pacientes inestables y 2 veces por semana en establesIncremento superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 3 d&#237;as habitualmente se debe a retenci&#243;n hidrosalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pobre en sal y sin grasasDietas muy restrictivas de sodio &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2g&#47;d&#41; son mal toleradas y solo se recomiendan en descompensaci&#243;n o cuando se requieran dosis muy altas de diur&#233;ticos&#46; En pacientes estables se recomienda restricci&#243;n menor &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3g&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejercicio f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actividad f&#237;sica diaria&#44; regular y moderada en pacientes con IC estableEn episodios de descompensaci&#243;n se recomienda reposo durante los primeros d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tabaco y alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El alcohol puede tener un efecto inotr&#243;pico negativo y est&#225; asociado con un incremento de presi&#243;n arterial y riesgo de arritmiasSe recomienda aconsejar&#44; apoyar y motivar al paciente para que deje de fumar por ser un conocido factor de riesgo de enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab957392.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones terap&#233;uticas generales no farmacol&#243;gicas</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones absolutas&#58; creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mg&#47;dl &#40;creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en una sola determinaci&#243;n es una contraindicaci&#243;n relativa&#41;&#59; presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; caliemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46; Reducci&#243;n de dosis o supresi&#243;n del f&#225;rmaco&#58; incremento de la creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de la basal o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; caliemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46; No es motivo de reducci&#243;n de dosis la hipotensi&#243;n asintom&#225;tica en s&#237; misma&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#243;ptima de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Captopril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enalapril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perindopril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lisinopril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ramipril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quinapril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trandolapril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab957393.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones&#58; asma bronquial&#59; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica grave &#40;si es leve es una contraindicaci&#243;n relativa&#41;&#59; presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#59; bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado&#44; enfermedad del seno&#59; PR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Reducci&#243;n de dosis o supresi&#243;n del f&#225;rmaco&#58; bradicardia sintom&#225;tica&#59; hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#59; hipoperfusi&#243;n&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial &#40;oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#243;ptima de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carvedilol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bisoprolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metoprolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nevibolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab957396.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de bloqueadores &#946; en la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial &#40;oral&#41;&#44; mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis m&#225;xima&#44; mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Furosemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Torasemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clortalidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hidroclorotiacida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indapamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espironolactona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab957395.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Empleo de diur&#233;ticos en insuficiencia cardiaca cr&#243;nica</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FE&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#59; HR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#59; IC&#58; insuficiencia cardiaca&#59; IC 95&#37;&#58; intervalo de confianza al 95&#37;&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PEP-CHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 850 pacientes ambulatorios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; aleatorizados a recibir 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de perindopril frente a placebo con seguimiento de 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a el efecto de perindopril en la reducci&#243;n de mortalidad global y de ingresos por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se observ&#243; cierto beneficio de perindopril&#44; pero tanto la selecci&#243;n como el n&#250;mero de episodios fue menor al anticipado&#44; lo cual rest&#243; potencia al estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enalapril en IC-FEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 71 pacientes con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; aleatorizados a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de enalapril frente a placebo&#44; con seguimiento de 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluar el efecto de enalapril en la mejor&#237;a de la capacidad al ejercicio y la distensibilidad arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No beneficio de enalapril frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-PRESERVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 4&#46;128 pacientes aleatorizados a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de irbesart&#225;n frente a placebo en pacientes ingresados con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37;&#44; con seguimiento de 49&#44;5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a el efecto de irbesart&#225;n en el objetivo primario combinado de mortalidad global o ingreso de causa cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No beneficio de irbesart&#225;n frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CHARM-PRESERVED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 3&#46;023 pacientes con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; aleatorizados a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de candesart&#225;n frente a placebo&#44; con seguimiento de 36&#44;6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a el efecto de candesart&#225;n en el objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular o ingreso por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Candesart&#225;n no mostr&#243; reducci&#243;n del objetivo primario&#44; pero present&#243; un moderado impacto en la reducci&#243;n del objetivo secundario de ingresos por IC &#40;230 frente a 279&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#183;017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RELAX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 216 pacientes con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#44; aleatorizados a sildenafilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a frente a placebo durante 12 semanas&#44; seguido de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a durante otras 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Investiga el efecto de la inhibici&#243;n de la fosfodiesterasa-5 con sildenafilo en la mejor&#237;a funcional y capacidad al ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No beneficio de sildenafilo frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RAAM-PEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 44 pacientes estables con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; aleatorizados a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de eplerenona frente a placebo&#44; con seguimiento de 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eval&#250;a el efecto de eplerenona en la mejor&#237;a de la capacidad al ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eplerenona no mejor&#243; la capacidad al ejercicio&#44; aunque tuvo efectos beneficiosos sobre la funci&#243;n diast&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TOPCAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble ciego de 3&#46;445 pacientes sintom&#225;ticos con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37; aleatorizados a 15-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de espironolactona frente a placebo&#44; con seguimiento de 3&#44;3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Investiga el efecto de espironolactona en el objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular&#44; muerte s&#250;bita o ingresos por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espironolactona no mostr&#243; beneficio en el objetivo primario combinado&#44; pero s&#237; en el objetivo secundario de reducci&#243;n de ingresos por IC &#40;206 frente a 245&#59; HR 0&#44;83&#59; IC 95&#37; 0&#44;69-0&#44;99&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab957394.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F&#225;rmacos evaluados espec&#237;ficamente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:34 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Forecasting the impact of heart failure in the United States&#58; A policy statement from the American Heart Association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "American Heart Association Advocacy Coordinating Committee&#59; Council on Arteriosclerosis&#44; Thrombosis and Vascular Biology&#59; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention&#59; Council on Clinical Cardiology&#59; Council on Epidemiology and Prevention&#59; Stroke Council"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;A&#46; Heidenreich"
                            1 => "N&#46;M&#46; Albert"
                            2 => "L&#46;A&#46; Allen"
                            3 => "D&#46;A&#46; Bluemke"
                            4 => "J&#46; Butler"
                            5 => "G&#46;C&#46; Fonarow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/HHF.0b013e318291329a"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ Heart Fail"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "606"
                        "paginaFinal" => "619"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23616602"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a de la insuficiencia card&#237;aca"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "F&#46; Rodr&#237;guez-Artalejo"
                            1 => "J&#46;R&#46; Banegas"
                            2 => "P&#46; Guallar-Castill&#243;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14967113"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of heart failure and scope of the problem"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Liu"
                            1 => "H&#46;J&#46; Eisen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ccl.2013.09.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiol Clin"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24286574"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials&#58; A report from the Euro Heart Survey on Heart Failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;J&#46; Lenzen"
                            1 => "E&#46; Boersma"
                            2 => "O&#46;P&#46; Scholte"
                            3 => "W&#46;J&#46; Reimer"
                            4 => "A&#46;H&#46; Balk"
                            5 => "M&#46; Komajda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi499"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "2706"
                        "paginaFinal" => "2713"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16183692"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012&#58; The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology&#46; Developed in collabo ration with the Heart Failure Association &#40;HFA&#41; of the ESC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            1 => "S&#46; Adamopoulos"
                            2 => "S&#46;D&#46; Anker"
                            3 => "A&#46; Auricchio"
                            4 => "M&#46; Bohm"
                            5 => "K&#46; Dickstein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfs105"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "803"
                        "paginaFinal" => "869"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22828712"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ACCF&#47;AHA guideline for the management of heart failure&#58; A report of the American College of Cardiology Foundation&#47;American Heart Association task force on practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;W&#46; Yancy"
                            1 => "M&#46; Jessup"
                            2 => "B&#46; Bozkurt"
                            3 => "J&#46; Butler"
                            4 => "D&#46; Casey"
                            5 => "M&#46; Drazner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "239"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure&#58; Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study &#40;CONSENSUS&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46;K&#46; Swedberg"
                            1 => "J&#46;J&#46; Kjekshus"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "60A"
                        "paginaFinal" => "66A"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2839019"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "The SOLVD Investigators"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199108013250501"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "325"
                        "paginaInicial" => "293"
                        "paginaFinal" => "302"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2057034"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril&#44; as compared with the opposite sequence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Willenheimer"
                            1 => "D&#46; Veldhuisen"
                            2 => "B&#46; Silke"
                            3 => "E&#46; Erdmann"
                            4 => "F&#46; Follath"
                            5 => "H&#46; Krum"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "2426"
                        "paginaFinal" => "2435"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16143696"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic importance of early worsening renal function after initiation of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with cardiac dysfunction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Testani"
                            1 => "S&#46;E&#46; Kimmel"
                            2 => "D&#46;L&#46; Dries"
                            3 => "S&#46;G&#46; Coca"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cir Heart Fail"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "685"
                        "paginaFinal" => "691"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of &#946; blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation&#58; An individual-patient data meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Kotecha"
                            1 => "J&#46; Holmes"
                            2 => "H&#46; Krum"
                            3 => "D&#46;G&#46; Altman"
                            4 => "L&#46; Manzano"
                            5 => "J&#46;G&#46; Cleland"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(14)61373-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "384"
                        "paginaInicial" => "2235"
                        "paginaFinal" => "2243"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193873"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;N&#46; Cohn"
                            1 => "G&#46;G&#46; Tognoni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa010713"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1667"
                        "paginaFinal" => "1675"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11759645"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors&#58; The CHARM-Alternative trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "CHARM Investigators and Committees"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;B&#46; Granger"
                            1 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            2 => "S&#46; Yusuf"
                            3 => "P&#46; Held"
                            4 => "E&#46;L&#46; Michelson"
                            5 => "B&#46; Olofsson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)14284-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "362"
                        "paginaInicial" => "772"
                        "paginaFinal" => "776"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678870"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Pitt"
                            1 => "F&#46; Zannad"
                            2 => "W&#46;J&#46; Remme"
                            3 => "R&#46; Cody"
                            4 => "A&#46; Castaigne"
                            5 => "A&#46; Perez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199909023411001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "341"
                        "paginaInicial" => "709"
                        "paginaFinal" => "717"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10471456"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Eplerenone&#44; a selective aldosterone blocker&#44; in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Pitt"
                            1 => "W&#46; Remme"
                            2 => "F&#46; Zannad"
                            3 => "J&#46; Neaton"
                            4 => "F&#46; Martinez"
                            5 => "B&#46; Roniker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa030207"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "348"
                        "paginaInicial" => "1309"
                        "paginaFinal" => "1321"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12668699"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Zannad"
                            1 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            2 => "H&#46; Krum"
                            3 => "D&#46;J&#46; van Veldhuisen"
                            4 => "K&#46; Swedberg"
                            5 => "H&#46; Shi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1009492"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21073363"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Pitt"
                            1 => "H&#46; White"
                            2 => "J&#46; Nicolau"
                            3 => "F&#46; Mart&#237;nez"
                            4 => "M&#46; Gheorghiade"
                            5 => "M&#46; Aschermann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2005.04.038"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "431"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16053953"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmacokinetics and pharmacodynamics of mineralocortiticoid blocking agents and their effects on potassium homeostasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;A&#46; Sica"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10741-005-2345-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Fail Rev"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15947888"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diuretic therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46; Brater"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199808063390607"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "339"
                        "paginaInicial" => "387"
                        "paginaFinal" => "395"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9691107"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "NHLBI Heart Failure Clinical Research Network"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;M&#46; Felker"
                            1 => "K&#46;L&#46; Lee"
                            2 => "D&#46;A&#46; Bull"
                            3 => "M&#46;M&#46; Redfield"
                            4 => "L&#46;W&#46; Stevenson"
                            5 => "S&#46;R&#46; Goldsmith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1005419"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "797"
                        "paginaFinal" => "805"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21366472"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction &#40;BEAUTIFUL&#41;&#58; A randomised&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46; Fox"
                            1 => "I&#46; Ford"
                            2 => "P&#46;G&#46; Steg"
                            3 => "M&#46; Tendera"
                            4 => "R&#46; Ferrari"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(08)61170-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "372"
                        "paginaInicial" => "807"
                        "paginaFinal" => "816"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757088"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "The Digitalis Investigation Group&#46; The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure&#46; N Engl J Med&#46; 1997&#59;336&#58;525-33&#46;"
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Digoxin-associated mortality&#58; A systematic review and meta-analysis of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Vamos"
                            1 => "J&#46;W&#46; Erath"
                            2 => "S&#46;H&#46; Hohnloser"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehu152"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755006"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; McMurray"
                            1 => "M&#46;A&#46; Pfeffer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "877"
                        "paginaFinal" => "889"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systolic and diastolic heart failure in the community"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Bursi"
                            1 => "S&#46;A&#46; Weston"
                            2 => "M&#46;M&#46; Redfield"
                            3 => "S&#46;J&#46; Jacobsen"
                            4 => "S&#46; Pakhomov"
                            5 => "V&#46;T&#46; Nkomo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.296.18.2209"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "296"
                        "paginaInicial" => "2209"
                        "paginaFinal" => "2216"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17090767"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The perindopril in elderly people with chronic heart failure &#40;PEP-CHF&#41; study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;C&#46; Cleland"
                            1 => "M&#46; Tendera"
                            2 => "J&#46; Adamus"
                            3 => "N&#46; Freemantle"
                            4 => "L&#46; Polonski"
                            5 => "J&#46; Taylor"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehl250"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "2338"
                        "paginaFinal" => "2345"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16963472"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized double-blind trial of enalapril in older patients with heart failure and preserved ejection fraction&#58; Effects on exercise tolerance and arterial distensibility"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;W&#46; Kitzman"
                            1 => "W&#46;G&#46; Hundley"
                            2 => "P&#46;H&#46; Brubaker"
                            3 => "T&#46;M&#46; Morgan"
                            4 => "J&#46;B&#46; Moore"
                            5 => "K&#46;P&#46; Stewart"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.898916"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ Heart Fail"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "477"
                        "paginaFinal" => "485"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20516425"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "I-PRESERVE Investigators"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46;M&#46; Massie"
                            1 => "P&#46;E&#46; Carson"
                            2 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            3 => "M&#46; Komajda"
                            4 => "R&#46; McKelvie"
                            5 => "M&#46;R&#46; Zile"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0805450"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "359"
                        "paginaInicial" => "2456"
                        "paginaFinal" => "2467"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001508"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction&#58; The CHARM-Preserved Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "CHARM Investigators and Committees"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Yusuf"
                            1 => "M&#46;A&#46; Pfeffer"
                            2 => "K&#46; Swedberg"
                            3 => "C&#46;B&#46; Granger"
                            4 => "P&#46; Held"
                            5 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)14285-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "362"
                        "paginaInicial" => "777"
                        "paginaFinal" => "781"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678871"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction&#58; A randomized clinical trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "RELAX Trial"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Redfield"
                            1 => "H&#46;H&#46; Chen"
                            2 => "B&#46;A&#46; Borlaug"
                            3 => "M&#46;J&#46; Semigran"
                            4 => "K&#46;L&#46; Lee"
                            5 => "G&#46; Lewis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2013.2024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "309"
                        "paginaInicial" => "1268"
                        "paginaFinal" => "1277"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478662"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Results of the Randomized Aldosterone Antagonism in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction trial &#40;RAAM-PEF&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Deswal"
                            1 => "P&#46; Richardson"
                            2 => "B&#46; Bozkurt"
                            3 => "D&#46;L&#46; Mann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cardfail.2011.04.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Card Fail"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "634"
                        "paginaFinal" => "642"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21807324"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "TOPCAT Investigators"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Pitt"
                            1 => "M&#46;A&#46; Pfeffer"
                            2 => "S&#46;F&#46; Assmann"
                            3 => "R&#46; Boineau"
                            4 => "I&#46;S&#46; Anand"
                            5 => "B&#46; Claggett"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1313731"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "370"
                        "paginaInicial" => "1383"
                        "paginaFinal" => "1392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24716680"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "FAIR-HF Trial Investigators"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Anker"
                            1 => "J&#46; Comin Colet"
                            2 => "G&#46; Filippatos"
                            3 => "R&#46; Willenheimer"
                            4 => "K&#46; Dickstein"
                            5 => "H&#46; Drexler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0908355"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "361"
                        "paginaInicial" => "2436"
                        "paginaFinal" => "2448"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19920054"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            1 => "M&#46; Packer"
                            2 => "A&#46;S&#46; Desai"
                            3 => "J&#46; Gong"
                            4 => "M&#46;P&#46; Lefkowitz"
                            5 => "A&#46;R&#46; Rizhala"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1409077"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "371"
                        "paginaInicial" => "993"
                        "paginaFinal" => "1004"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25176015"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000014500000012/v1_201512060029/S0025775315003590/v1_201512060029/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "63460"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Diagn&#243;sticos y tratamiento"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000014500000012/v1_201512060029/S0025775315003590/v1_201512060029/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775315003590?idApp=UINPBA00004N"
]
Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter
